EVÈNEMENT INDÉSIRABLE : DU SIGNALEMENT À LA CULTURE QUALITÉ GESTION DES RISQUES S. Bonnotte Cadre santé GDR - IFSI- 24 fev.2016

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1 EVÈNEMENT INDÉSIRABLE : DU SIGNALEMENT À LA CULTURE QUALITÉ GESTION DES RISQUES S. Bonnotte Cadre santé GDR - IFSI- 24 fev.2016

2 TO ERR IS HUMAN USA Boeing 747 qui s écrase tous les 2 jours => Evènements indésirables 10% des évènements décès 8 ème Cause de mortalité

3 ENEIS 2004 ET 2009 FRANCE 1 1 EIG grave: décès, pronostic vital, perte permanente d une fonction 5 Tous les 5 jours 30 Dans un service de 30 lits

4 GESTION DES RISQUES 80% Errare humanum est perseverarediabolicumm ne pas analyser les incidents serait inacceptable 50% évitable

5 GESTION DES RISQUES

6 GESTION DES RISQUES IDENTIFICATION ANALYSE TRAITEMENT Décret n du 12 novembre 2010

7 GESTION DES RISQUES

8 RÉGLEMENTATION Loi 9 aout 2004 objectifs réduction des EIG Décret n du 12 novembre 2010 relatif àla lutte contre les événements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé «La gestion des risques associés aux soins vise à prévenir l'apparition d'événements indésirables associés aux soins et, en cas de survenance d'un tel événement, à l'identifier, à en analyser les causes, à en atténuer ou àen supprimer les effets dommageables pour le patient et àmettre en œuvre les mesures permettant d'éviter qu'il se reproduise» S. Bonnotte Cadre santé GDR - IFSI- 24 fev.2016

9 DÉFINITION HAS Un événement indésirable associé aux soins (EIAS)est un évènement inattendu qui perturbe ou retarde le processus de soin, ou impacte directement le patient dans sa santé. Cet évènement est consécutif aux actes de prévention, de diagnostic ou de traitement. Il s'écarte des résultats escomptés ou des attentes du soin et n'est pas lié à l'évolution naturelle de la maladie. Définition valable aussi bien en établissement de santé que hors établissement de santé.

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11 QUI EST-CE? Anglais, né le 1 er mai 1938 Expert en facteurs humains Professeur de psychologie de 1977 à 2001 Travaux sur la réduction des risques Human error (1990) «L erreur n est pas évitable mais elle est prévisible» James Reason

12 FROMAGE SUISSE Modele Reason : causes des accidents défaillances patentes ou actives (erreur active de l'acteur en 1 re ligne directement liée à l'accident) défaillances latentes (caractéristique du système qui a contribué à la survenue de l'accident)

13 LES PLAQUES DE REASON un modèle d organisation pour la lutte contre les défaillances dans lequel les défenses sont une série de plaques comportant chacune des faiblesses individuelles (des trous dans les plaques, inévitables puisque liées àl'erreur humaine). Le système, dans son ensemble, subit une défaillance lorsque tous les trous sont alignés, ouvrant ainsi «une opportunité de trajectoire» à l'accident. L'idée est donc d'agir sur les erreurs latentes du système par une surveillance proactive des plaques d organisation. L'approche de Reasontente de dépasser le cadre de l'erreur humaine et de traquer les défaillances de l organisation.

14 GESTION DES RISQUES 3 TYPES DE DÉFAILLANCES Années 1950 et 1970 les facteurs techniques Années 1970 et 1990 les facteurs humains (importance de l'erreur humaine dans les accidents) Année 1990 les facteurs de l organisation

15 LES PLAQUES DE REASON Un constat:impossibilitéde supprimer l'erreur du fonctionnement humain Une nécessité:intégrer au système des mécanismes de lutte contre l'erreur «l'erreur est inséparable de l'intelligence humaine». L'erreur humaine est impliquée dans une très grande majoritéd'accidents.un système sûr est un système qui se protège par une suite de défenses en profondeur contre le développement d'accidents. Aucune de ces défenses ne peut garantir la sécuritémais leur empilement finit par conférer au système une fiabilité acceptable.

16 GRILLE DE CRITICITÉ

17 SIGNALEMENT Code de la santé publique: tout professionnel ou établissement de santéayant constatéune infection nosocomiale ou tout autre évènement indésirable grave liéaux soins réalisés lors d investigations, de traitements ou d actions de prévention doit en faire la déclaration Article L

18 PYRAMIDE DE BIRD

19 AU CHU La direction, conjointement avec la CME, a nommé un coordonnateur des risques liés aux soins Installation d un relais opérationnel : le groupe SEQUR Organisation du signalement, de la collecte, de l analyse et du traitement des EI (hebdomadaire)

20 Au quotidien GRAVITE 1 GRAVITE 2 GRAVITE 3 Gène, stress Impact sur la sécurité ou les performances Atteinte réversible sans séquelle ou GRAVITE 4 GRAVITE 5 Atteinte réversible, séquelles possibles, prolongation d hospitalisation Atteinte irréversible, décès Enregistrement Analyse Routage S. Bonnotte Cadre santé GDR - IFSI- 24 fev.2016 «Enquête» immédiate Groupe de travail Suivi statistique

21 Analyse des EI Évènement indésirable (EI) résulte d un défaut du système Non la simple faute d une personne ou d un ensemble de personnes Jamais une seule cause à un EI, cf Reason Nécessité d une vision globale, systémique

22 Evaluation des EI Identification des situations à risques prioritaires : Exemple : Par leur fréquence : transport patient Par leur gravité : erreurs d identité, erreurs médicamenteuses Par leur criticité : EI graves et fréquents : violence en adopsychiatrie

23 Outils Analyse des EI Arbre des causes Diagrame Ishikawa Ou 5M Methode ALARM

24 Analyse systémique des EIG L objectif : identifier les causes profondes de survenue de l EI afin de proposer les mesures correctrices Les étapes : 1.Quel est le problème? 2.Quelles sont les erreurs, les dysfonctionnements? 3.Pourquoi cela est-il arrivé (classement en 7 familles de causes)? 4.Qu est-ce qui aurait pu empêcher la survenue de l événement? 5.Plan d action

25 Etape1:Quel est le problème? Quand, où, qui, quoi?

26 Etape 2 : Quelles sont les erreurs, les dysfonctionnements? Défaut de soin, erreur active Pour cela, on doit se poser les questions suivantes : - Quel était l effet attendu? A-t-il été obtenu? - L événement est-il lié à une défaillance humaine? Si oui, laquelle? - Cette défaillance était-elle intentionnelle ou non? - Y a-t-il eu un oubli d une étape d un processus, d une procédure? - Y a- t-il eu une inversion d une étape de processus? Une intrusion d une nouvelle étape? - Y a-t-il eu un contretemps? Y a-t-il eu omission d une action planifiée? - Une mauvaise règle a-t-elle été appliquée? Une règle a-t-elle été mal appliquée? - Y a-t-il une violation d une règle établie? Cette violation est-elle routinière ou bien exceptionnelle? -Peut-on parler d acte de sabotage?

27 Etape 3 : Pourquoi cela est-il arrivé? Facteurs liés au contexte institutionnel Facteurs liés à l organisation et au management du ou des secteurs d activité Facteurs liés à l environnement et aux conditions de travail Facteurs liés à l équipe Facteurs liés aux tâches à accomplir Facteurs liés au contexte individuel Facteurs liés au patient

28 Etape 4 :Qu est-ce qui aurait pu empêcher la survenue de l événement? Est-ce que tout avait été mis en œuvre pour éviter ce type d EI? oui non o Si non, quelles étaient les défenses manquantes ou non opérationnelles Est-il nécessaire de revoir le système/l organisation dans lequel l EI est survenu? oui non o Si OUI, quelles actions peut-on proposer

29 Etape 5 : Quelles sont les actions correctives et préventives? Plan d actions Action(s) Effet attendu Pilote Echéancier

30 Analyse systémique des EIG L objectif : identifier les causes profondes de survenue de l EI afin de proposer les mesures correctrices Les étapes : 1.Quel est le problème? 2.Quelles sont les erreurs, les dysfonctionnements? 3.Pourquoi cela est-il arrivé (classement en 7 familles de causes)? 4.Qu est-ce qui aurait pu empêcher la survenue de l événement? 5.Plan d action

31 Cas concrets: analyse évènement indésirable S. Bonnotte Cadre santé GDR - IFSI- 24 fev.2016

32 Evénement indésirable cas n 1 Déclarant : Anesthésiste «lors de l accueil de l enfant «Noah Touro» salle pour anesthésie avant intervention, en vérifiant le bracelet d identité que porte l enfant, je m aperçois qu il s agit d un autre enfant :Noah Pitet»

33 Evénement indésirable cas n 2 Déclarant : chirurgien «Au moment de la vérification des différents éléments de la check list avant intervention (arthroscopie genou) je m aperçois que le coté à explorer indiquer n est pas le même sur le document des Ibode et sur celui de l anesthésiste»

34 Evénement indésirable cas n 3 Déclarant : IDE «Lors de la surveillance par bandelettes urinaire pour l enfant Léa Moura, je constate une glycosurie élevée (+++).je m aperçois alors que je me suis trompée de perfusion j ai posé un glucosé 50%à la place d un glucosé 10%»

35 Evénement indésirable cas n 4 Déclarant : manipulateur radio «Erreur d identité du patient en salle de cathétérisme constaté au moment de la check list avant l examen»

36 Evénement indésirable cas n 5 Déclarant : interne en chirurgie «Lors de ma visite, le mardi 3 juin je constate que Mr Durand n a pas eu sa séance de kinésithérapeute respiratoire post op d un anévrisme aorte abdominale»

37 Evénement indésirable cas n 6 Déclarant : IDE Médecine Hébergement d un patient de médecine venant du SRAU. L interne du SRAU nous téléphone pour nous prévenir de mettre en place un isolement infectieux avec masque; à 5h le patient arrive sans masque avec les brancardiers; les brancardiers ne sont pas informés de la mise en place des précautions complémentaires - patient et brancardiers ne portent pas de masque

38 Analyse systémique des EIG L objectif : identifier les causes profondes de survenue de l EI afin de proposer les mesures correctrices Les étapes : 1.Quel est le problème? 2.Quelles sont les erreurs, les dysfonctionnements? 3.Pourquoi cela est-il arrivé :classement en 7 familles de causes? 4.Qu est-ce qui aurait pu empêcher la survenue de l événement? 5.Plan d action(s)

39 Etape 3 : Pourquoi cela est-il arrivé? Facteurs liés au contexte institutionnel Facteurs liés à l organisation et au management du ou des secteurs d activité Facteurs liés à l environnement et aux conditions de travail Facteurs liés à l équipe Facteurs liés aux tâches à accomplir Facteurs liés au contexte individuel Facteurs liés au patient

40 Evénement indésirable cas n 4 Déclarant : manipulateur radio «erreur d identité du patient en salle de cathétérisme constaté au moment de la check list avant l examen»

41 ETAPE 1 QUEL EST LE PROBLÈME? (QUAND, OÙ, QUI, QUOI?) Le brancardier reçoit une demande de transport sur son transmetteur avec le nom du patient (M. Bernard N.) mais pas le numéro de la chambre. Il entre en salle de soin, prend le dossier et demande à l infirmère présente le numéro de la chambre : elle répond 893 mais il comprend 896, elle précise «à côté de ma collègue». Il se rend avec le dossier dans la chambre 896, devant laquelle se trouve ladite collègue et pose le dossier sur le lit du patient sans vérifier son identité. Il constate que le patient ne porte pas de bracelet. Il retourne voir les infirmières, c est le moment de la relève, une élève infirmière est chargée de mettre le bracelet au nom de M. Bernard N. Elle le pose au patient de la chambre 896 (Monsieur D.) sans vérifier son identité. Monsieur D. est donc descendu en salle de cathétérisme par le brancardier, avec le dossier de M. N. C est au moment de la check-list qu est constatée l erreur de patient. M. D., conscient déclare qu il n est pas M. N.

42 ETAPE 2 : QUELLES SONT LES ERREURS, LES DYSFONCTIONNEMENTS? Dysfonctionnemements : - le numéro de chambre ne s affiche pas sur le transmetteur, parfois c est à la demande des soignants pour que le brancardier soit obligé de les rencontrer Défaillance latente : - le «mauvais patient» ne porte pas de bracelet Erreurs actives : -> le brancardier se trompe de chambre -> défaut de vérification de l identité par le brancardier -> défaut de vérification de l identité par l élève infirmière lors de la pose du bracelet -> à l accueil dans la salle d attente interventionnelle, l identité du patient n est pas vérifiée -> le patient n est pas pris en charge pour retourner dans son unité

43 ETAPE 3: POURQUOI CELA EST-IL ARRIVÉ? Facteurs Liés au contexte institutionnel Le port du bracelet d identification n est pas généralisé Liés à l organisation et au management du ou des secteurs d activité Les patients du service ne sont pas tous identifiés par un bracelet, seuls ceux devant subir un acte interventionnel en portent un Liés à l environnement et aux conditions de travail RAS Liés à l équipe Défaut de supervision de l élève infirmière?

44 ETAPE 3: POURQUOI CELA EST-IL ARRIVÉ? Facteurs Liés aux taches àaccomplir Le transmetteur du brancardier lui indique l identitédu patient àaccompagner mais pas le numéro de chambre Liés au contexte individuel Absence de vérification de la concordance de l identitépar l infirmière et par le brancardier Liés au patient RAS

45 ETAPE 4 : QU EST-CE QUI AURAIT PU EMPÊCHER LA SURVENUE DE L ÉVÉNEMENT? 4.1 Est-ce que tout avait été mis en œuvre pour éviter ce type d EI? Oui X Non Si non, quelles étaient les défenses manquantes ou non opérationnelles 1- Défaut de vérification de l identité à trois reprises 2- Pose d un bracelet d identification sans vérification de l identité

46 ETAPE 4 : QU EST-CE QUI AURAIT PU EMPÊCHER LA SURVENUE DE L ÉVÉNEMENT? 4.2 Est-il nécessaire de revoir le système/l organisation dans lequel l EI est survenu? X Oui Non Si OUI, quelles actions peut-on proposer? 1 -Procédure d identification de tous les patients: étude d un port systématique du bracelet 2 -Procédure de pose du bracelet par le soignant -Points 1 et 2 àvoir avec la direction des soins 3 - Sensibilisation des brancardiers à la vérification de l identité des patients lors de leur parcours

47 ETAPE 5 PLAN D ACTION: QUELLES SONT LES ACTIONS CORRECTIVES ET PRÉVENTIVES? (Action, effet attendu, Pilote, Echéancier) Action correctives dans le service: identification de tous les patients du service dès l entrée avec vérification de l identité. Mise en place du groupe de travail sur l identification du patient àtoutes les étapes de sa prise en charge

48 Evénement indésirable cas n 6 Références de la déclaration : EI- Déclarant : IDE service de chirurgie «Hébergement d un patient de médecine venant du SRAU. L interne du SRAU nous téléphone pour nous prévenir de mettre en place un isolement infectieux avec masque; à 5h le patient arrive sans masque avec les brancardiers; les brancardiers ne sont pas informés de la mise en place des précautions complémentaires - patient et brancardiers ne portent pas de masque» Enquête par : GDR

49 Enquête avant analyse Je suis passée ce matin dans le service. D autres Evènements indésirables son signalés concernant la circulation des patients avec syndrome grippal venant du SRAU sans masque Plusieurs éléments explicatifs sont à explorer lors de chaque évènement indésirable pour mieux identifier les points critiques : Le patient ne porte pas de masque dans le box car l IDE en porte un mais quand il part pour un service aucun professionnel n est disponible pour lui en mettre un et informer le brancardier Le patient porte un masque dans le box mais l enlève, à son départ -> pas de professionnel pour réajuster Le masque est mis seulement qd le syndrome grippal est identifié (après attente en salle attente ) A noter Pas de pb de mise à disposition des masques pour les professionnels

50 Enquête avant analyse les transmissions d informations concernant le patient faites dans résurgence sont systématiquement imprimées et données lors du transfert du patient : oui _ non dans le service d accueil les transmissions du dossier papier sont lues à l arrivée du patient oui - non les transmissions sont faites par med/ interne SRAU à l oral lors de la demande d e transfert d un patient au med ou interne du service accueillant ou interne de garde : oui _ non dans le service d accueil les transmissions du med/ interne ou interne de garde sont faites à l équipe soignante concernée : oui non Dans l urgence actuelle liée au pic épidémique grippe, aux transmissions croisées (grippes nosocomiales au sein de l institution) et malgré vos conditions de travail difficile merci comment nous l avons évoqué ensemble de faire un rappel aux soignants

51 Etape 3 : Pourquoi cela est-il arrivé? Facteurs liés au contexte institutionnel Facteurs liés à l organisation et au management du ou des secteurs d activité Facteurs liés à l environnement et aux conditions de travail Facteurs liés à l équipe Facteurs liés aux tâches à accomplir Facteurs liés au contexte individuel Facteurs liés au patient

52 POURQUOI DES REX? ANALYSE COLLECTIVE REX = retour d expérience CREX = comité de retour d expérience Objectif: pouvoir utiliser les résultats aussi bien positifs que négatifs des expériences passées «Parce que l expérience des uns doit être profitable aux autres, les retours d expérience pouvant aider les professionnels àréfléchir sur le niveau de risque de leur propre service mais éventuellement aussi les aider dans leurs investigations» Aider àprévenir la survenue d un EI similaire dans un autre établissement de santé

53 CONCLUSION La véritéde demain se nourrit de l erreur d hier Antoine de Saint Exupéry S. Bonnotte Cadre santé GDR - IFSI- 24 fev.2016