GYNAZUR 2010; Nice Negresco le 16 septembre Bernard FLIPO Unité de chirurgie gynécologique et mammaire ; Centre Antoine Lacassagne NICE.

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Louis Beauchamp
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2 Quels sont les enjeux de la question? Le(s) traitement initial(aux) terminé(s): Contribuer à améliorer le pronostic? La prévention? Contribuer à améliorer la qualité de vie? Contribuer à prescrire plus de médicaments? Suivre des thesaurus? Faire des économies de santé? Se trompe t on de combat? 2

3 question paradoxale??? Parce qu on : Veut guérir Mais on ne parle que des effets secondaires dissuasifs! Parce que problème d observance 20 à 25% des patientes?? sont non observantes Parce que balance bénéfice / risque Est favorable Mais probabiliste Parce que l épidémiologie pose une nouvelle donne Incidence = Prévalence > Jusque quand traiter? 5 ans? plus? Jusque quand surveiller? 5 ans? toujours? A-t-on défini la guérison? Fondamental *** Dimension médico économique***** 3

4 Pour qui? Toutes les patientes sont elles égales devant le risque? Toutes les patientes sont elles égales devant le traitement? Comment? Ciblé sur les facteurs de risque individuels Par qui; les acteurs =>>>>> la place du gynécologue? - son implication - son action 4

5 Recurrence hazard rate Pourquoi l observance? Les indications => à expliquer RE/RP+ (n=2257) RE/RP (n=1305) Years Saphner et al. JCO

6 Recurrence hazard rate Pourquoi l observance? Les indications => à expliquer RE/RP+ (n=2257) RE/RP (n=1305) Years Saphner et al. JCO

7 Pourquoi l observance? Les Bénéfice(s) => à expliquer (post meno) D après Bourbouloux; février

8 Compliance au traitement?? => à nous de constater! Chlebowski R, The Breast 18 (2009)S2, S1-S1 Chlebowski R, The Breast 18 (2009)S2, S1-S11 Ziller ds Ann Onco 2009 : - non compliance Tx = 20% - non compliance I.A. = 31% 8

9 Effets secondaires et taux de rechutes expliquer=> effets secondaires // efficacité?! Chlebowski R, The Breast 18 (2009)S2, S1-S11 9

10 Arguments de l observance?? Bénéfice probabiliste? «adjuvantonline» 10

11 Complications effets secondaires Complications des anti oestrogènes Complications des anti aromatases Accidents thrombo emboliques Fractures osteoporotiques Carcinome endométrial? Cardiopathies ischémiantes? 11

12 anti estrogènes Effets secondaires des: Anti E² : Tx - Risque thrombo embolique BVM ++ - Sécheresse vaginale Cancer endométrial Troubles de la sexualité ++ - Ostéoporose 0 anti Aromatases Ostéoporose ++++ Myalgies- arthralgie(canal carpien) +++ Altérations lipidiques ++ Risque cardio vasculaire +/- Analogues - Ostéoporose Risque >> - Lipides bénéfice +/- - Sécheresse vaginale & libido +++ Poids, retentissement psychologique Vie gynécologique & libido +++ BVM +++ Poids, phanères +++ Cancer endomètre non Psychologiques

13 H.T. et La place du gynécologue H.Th. adjuvante = contrat d objectif et moyens Les acteurs: La patiente : décision partagée**** L équipe oncologique : chirurgien + R.thérapeute + oncologue Le gynécologue *** = le pivot il se forme il participe il accompagne 14

14 Démarches de dépistage et surveillance de l H.Th. Consultation d initiation Interrogatoire: co morbidités Tx: / Inhibiteurs: Examen clinique Mammaire, bien sûr Gynécologique général examens complémentaires?? Tx / Inhibiteurs Dosage 25 OH vit D? Que faut il expliquer? Ne pas se tromper de combat*** Prévenir : Bénéfice / risque On initie et en reparle la prochaine fois Consultation de suivi N 1 On demande ce qui va ou ce qui ne va pas? Cliniquement? re demander des examens? On fait le point et : On poursuit? On «fenêtre»? On switche? On stoppe? On traite l effet secondaire? On surveille quoi? Échec => on perd le contact? Consultation(s) de suivi 15

15 Surveillance des complications de l hormonothérapie adjuvante Les patientes sous Tamoxifène Contrôle gynécologique annuel**: endomètre + ovaires Interrogatoire : co morbidités Contraception *** Intérêt discuté de du frottis endométrial de l échographie pelvienne. Autres complications fréquentes: Prise de poids, bouffées de chaleur: attention Cyt 2D6 Thrombo-phlébites Pertes vaginales Complications plus rares Stéatose hépatique Cataracte 16

16 Trt des effets secondaires du Tx Traitement des BVM: Le risque A.T.P. ****: effets secondaires gynéco.: L aménorrhée =>tt symptomatique => abufene, Catapressan, Neurontin, etc => venlafaxine, paroxetine : C-I *** => hypnose => réel pb => arrêt? Alternative? Laquelle? => tts sympto locaux (étude) => endomètre fertilité; désir de grossesse => gérer le délai La contraception => impératif ( DIU neutre; St.) Le poids, les cheveux image corporelle => diététicien; => esthéticienne retentissement psychologique => prise en charge 17

17 Et la tolérance des anti aromatases? ATAC IES MA-17 BIG1-98 (ANA) (EXE) (LET) (LET) Bouffées 35,7 %* 42 % 58 % 33,6 % Arthralgies ,6 %* 33,2 %* 25 % Saignements vaginaux 5,4 %* 4 %* 6 % 3,3 % Cancer endomètre IA/ contrôle 0,2 %*/ 0,8 % 5 pts/ 14 pts 4 pts/ 11 pts 6 pts/ 15 pts Thromboses profondes 2,8 %* 1 %* 1 %* Cardiovasculaire troubles lipidiques ND /- 0.9 %vs 0.4% /-?? 6 % vs 6 % /- 8,7 % vs 8,3 % Fractures 11 %* 3,1 % 5,3 % 5,7 %* Ostéoporose 12,2 % 8,3 % 8 %* ND 18

18 Trt des effets secondaires des I.A. Myalgies arthralgies: => info : fréquence, durée, évolution chono Antalgiques palier 1 +/- dp Asso AINS Vit D /s (en cours) Risque ostéoporotique D.O. # : Rien ou Ca + vitd Tsc< 2 : Ca + Vit D + Ral ou Bipho Risque frac.: Ca+vit D + Bipho =>> bénéfice / risque??? **** Bouffées vaso motrices Abufène, neurontin, Catapressan Venla(effexor)ou paro (deroxat ) sauf Tx Effets sur la féminité Trophiques locaux* Diététique, cosmétique, etc Lipides & R. cardio vasculaire Hypolipémiant Switch pour Psychologique Libido Estime de soi, enfermement Image corporelle Mort ou S. Damoclès 20

19 Survie sans rechute TAM vs IA en fonction de CYP2D6 1 Comparaison de la survie sans rechute entre tamoxifène et IA (risque hypothétique estimé) 0,95 0,90 0,85 Chez les patientes EM, le bénéfice du tamoxifène est comparable à celui d un IA 0,80 0,75 0,70 0 Estimation avec un IA IA-IC 95 TAM-EM TAM-effectif total TAM-PM + IM Suivi (années) EM : métabolisme fonctionnel ; PM : métabolisme faible ; IM : métabolisme intermédiaire ; IA : inhibiteur de l aromatase 21 Saint-Gall D après Schroth W et al., abstract S64 actualisé

20 Quelle H.Th. adjuvante choisir? Pré meno Tamoxifène Castration?? Réversible :Analogues Chirurgicale? mutations Ac Zolédronique *** Méno Anti Aromatases En première intention?? Surtout si haut risque Combien de temps? Choix du switch Tamoxifène Intolérance A.I. ou?? No switch. Ou abstention???? - Fonction du bénéfice / risque - de la décision partagée 22

21 C.S. : femme ménopausée, RH +, pas de co-morbidité : Interrogatoire : Dépistage facteurs d intolérance ordonnance N 1 : Arimidex ou Femara: 1 cp/ jour +/- Ca et Vit D? Si myalgies arthralgies : Paracetamol : 1g. à la demande Ou Dextropropoxyphène Ou AINS Trophiques vaginaux BVM : sympto., (-) sérotonine, hypnose ordonnance N 2 Densitométrie osseuse de référence ordonnance N 3 : Bilan lipidique de référence C.S., femme non ménopausée, R.H.+, pas de co morbidité: ordonnance N 1 : Tamoxifène Trophiques vaginaux Supplémentation vitamino-calcique +/- BVM : sympto ordonnance N 2 écho pelvienne +/- ordonnance N 3 bilan vasculaire +/- 23

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