FORMULAIRE D INSCRIPTION FICHE SANTÉ CAMP DE JOUR STE-MARCELLINE ÉTÉ 2016

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1 FORMULAIRE D INSCRIPTION FICHE SANTÉ CAMP DE JOUR STE-MARCELLINE ÉTÉ 2016 Le camp de jour se déroulera du 27 juin au 19 août 2016 (8 semaines) Le participant doit être âgé entre 5 et 12 ans. Il doit avoir fréquenté la maternelle. Prénom et nom : Renseignements sur l enfant Date de naissance : Sexe : Âge (au 25 juin 2016) : Numéro d assurance maladie : Date d expiration : **Si l inscription est faite après le 18 avril, votre enfant n aura pas de chandail souvenir du camp de jour.** Taille de t-shirt : Enfant Petit Moyen Grand Adulte Petit Moyen Grand Renseignements sur les parents Prénom et nom du parent : Adresse postale : Téléphone à la maison : Cellulaire : Prénom et nom de l autre parent : Téléphone à la maison : Cellulaire : Relevé 24 (nom du parent payeur) : Numéro d assurance sociale : Je serai présent(e) à la rencontre de parents lundi le 13 juin 19h au Chalet des loisirs Oui Non À contacter en cas d urgence (autres que les parents) Prénom et nom : Lien de parenté : Téléphone (maison) : Téléphone (autre) : Prénom et nom : Lien de parenté : Téléphone (maison) : Téléphone (autre) : Autorisez-vous une autre personne que les parents à venir chercher l enfant? Prénom et nom : Lien avec l enfant : Prénom et nom : Lien avec l enfant : 1

2 Camp de jour 8h30 à 16h Tarification été er enfant 2 e enfant 3 e enfant Non-résident Complet (8 semaines) 252$ $ $ 470$ À la semaine 47.50$ 42.75$ 40.37$ 58$ À la journée 11.50$ 10.35$ 9.77$ 15$ Service de garde 7h30 à midi et 16h à 17h30 1 er enfant 2 e enfant 3 e enfant Non-résident Complet (8 semaines) 168$ $ $ 250$ À la semaine 22.50$ 20.25$ 19.12$ 31$ À la journée 5.50$ 4.95$ 4.67$ 10$ ( ) CJ : Camp de jour SG : Service de garde Pour une inscription à la journée, veuillez spécifier les dates dans la dernière case. CJ SG Dates Spécification de la journée Semaine 1 : 27, 28, 29, 30 juin (fermé le 1 juillet) Semaine 2 : 4, 5, 6, 7, 8 juillet Semaine 3 : 11, 12, 13, 14, 15 juillet Semaine 4 : 18, 19, 20, 21, 22 juillet Semaine 5 : 25, 26, 27, 28, 29 juillet Semaine 6 : 1, 2, 3, 4, 5 août Semaine 7 : 8, 9, 10, 11, 12 août Semaine 8 : 15, 16, 17, 18, 19 août Possibilité de faire un maximum de 3 chèques postdatés. **La totalité des versements devra être encaissée au plus tard le 20 mai 2016.** Politique de remboursement : Si un participant est suspendu temporairement (3 jours maximum), ces journées ne seront pas remboursables. Si l inscription d un participant est annulée pour des raisons disciplinaires, les frais d inscription seront remboursables proportionnellement au nombre de journées restantes. Annulation d inscription : Une annulation d inscription est possible uniquement si celle-ci est faite par écrit, et ce, 6 jours ouvrables avant le début de l activité. Des frais d administration de 15% jusqu à un maximum de 25$, seront retenus par participant. L annulation d une inscription sera possible en tout temps s il s agit de raisons médicales. Un certificat sera demandé. Dans un tel cas, le remboursement sera effectué proportionnellement au nombre de journées restantes. 2

3 Renseignements importants sur l enfant Est-ce que votre enfant sait nager? Oui Non A-t-il besoin d un gilet de sauvetage? Oui Non À la fin de la journée, l enfant doit : Partir seul Vous attendre Aller au service de garde Antécédents médicaux de l enfant (cochez si cela s applique à votre enfant) Aucun problème de santé connu Asthme Diabète Déficience intellectuelle légère Lunette ou lentilles Trouble du langage (dysphasie) Autisme Allergie Trouble cardiaque Épilepsie Trouble déficitaire d attention (TDA) avec ou sans hyperactivité Appareil auditif Trouble envahissant du développement Trouble d opposition Autres, commentaires, précisions, signes à surveiller, etc. : Si des modifications concernant l état de santé de mon enfant survenaient avant le début ou pendant la période du camp de jour, je m engage à transmettre cette information à la direction du camp de jour, qui fera le suivi approprié avec l animateur de mon enfant. L omission d informations essentielles au sujet de l enfant peut entrainer l expulsion de ce dernier. Allergie ou intolérance de l enfant Votre enfant a-t-il des allergies ou des intolérances? Oui Non Si oui, précisez le type : Cochez les réactions : Rougeurs Perte de conscience Étourdissements Urticaire Nausées-Vomissements Enflures Difficultés respiratoires Autres : Votre enfant a-t-il à sa disposition une dose d adrénaline (Épipen, Ana-Kit) en fonction de ses allergies? Si oui, qui est autorisé à conserver et/ou administrer ce médicament et selon quelle posologie? Enfant lui-même Coordonnateur et animateur Toute personne adulte responsable Médicament : Posologie : Médicaments Votre enfant prend-t-il des médicaments durant les heures du camp de jour? Si oui, quelle est la posologie? Médicament : Posologie : 3

4 Code de vie Le service des loisirs de la Municipalité de Ste-Marcelline-de-Kildare à une politique «tolérance zéro» pour les enfants ayant un comportement inapproprié. La direction de la Municipalité de Ste-Marcelline-de-Kildare se réserve le droit d exclure d une activité, de suspendre ou de renvoyer un enfant dont la conduite sera jugée inacceptable dans le meilleur intérêt du Camp de jour Ste-Marcelline. Le code de vie du Camp de jour Ste-Marcelline est disponible dans le document info-parent remis lors de la rencontre parent du 13 juin 2016 au Chalet des loisirs à 19h. Je m engage à collaborer avec la direction du Camp de jour de Ste-Marcelline et à venir la rencontrer si le comportement de mon enfant nuit au bon fonctionnement des activités. Autorisations et déclaration J autorise la coordonnatrice et les animateurs du camp de jour à prendre des photos de mon enfant dans le cadre d activités du camp de jour Ste-Marcelline de l été J autorise la municipalité à publier ces photos sur le «groupe secret» de la Page Facebook du Camp de jour Ste-Marcelline. J autorise également la municipalité à se servir des photos à des fins promotionnelles. Tout le matériel utilisé demeurera la propriété de la Municipalité de Ste-Marcelline-de-Kildare. Inscrivez votre courriel de votre Facebook pour que nous vous joignions au «groupe secret». Vous verrez les photos et les renseignements du camp de jour. Si vous n avez pas Facebook et que vous désirez recevoir l information par courriel, veuillez indiquer votre adresse courriel : J autorise les employés de la Municipalité de Ste-Marcelline-de-Kildare à prodiguer les premiers soins à mon enfant. Si la coordonnatrice du service des loisirs le juge nécessaire, je l autorise également à transporter mon enfant par ambulance ou autrement dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire. De plus, s il est impossible de nous rejoindre, j autorise le médecin choisi par la municipalité à prodiguer à mon enfant tous les soins médicaux requis par son état, y compris la pratique d une intervention chirurgicale, des injections, l anesthésie et l hospitalisation. J autorise la Municipalité de Ste-Marcelline-de-Kildare à partager des renseignements personnels concernant mon enfant auprès des services de santé pour les soins contenus dans le dossier de mon enfant. Cette autorisation est valide jusqu au 19 août Je certifie que tous les renseignements fournis dans ce formulaire sont exacts et complets. INITIALES Paiement La totalité des versements devra être encaissée au plus tard le 20 mai La politique de remboursement et l annulation de l inscription sont décrits à la page 2. Montant total de l inscription : $ # Reçu : Signature du parent Signature : Date : 4

5 SORTIES CAMP DE JOUR STE-MARCELLINE ÉTÉ 2016 Prénom et nom du participant : Le participant doit être âgé entre 5 et 12 ans. Il doit avoir fréquenté la maternelle. **Le participant qui n est pas inscrit au camp de jour complet ou à la semaine (la même semaine que la sortie), doit payer le coût Camp de jour à la journée en plus du coût de la sortie.** Sortie Royaume de Nulle Part à St-Calixte Faites partie de l histoire et venez rivaliser d astuce, d adresse et de détermination afin de résoudre les nombreuses énigmes du Royaume. Date 7 juillet Coût Sortie et autobus 20 $ Mon enfant participe! L Astuce à Terrebonne Avant-midi : Défis mentaux et physiques en équipe pour accéder au trésor. Après-midi : jeux libres (escalade, modules, structure gonflable). 14 juillet 23 $ Super Aqua Club à Pointe-Calumet Les spécialistes du plaisir aquatique! 21 juillet 35 $ Centre des sciences et Imax à Montréal Divers expositions en cours au Centre des sciences et film sur les baleines au Imax. MARDI 2 août 21 $ Activac à St-Ambroise-de-Kildare Pour les 5 à 8 ans Thème : Agent secret. Apprenez la survie, devenez maître des arts martiaux et décodez la plus ancienne forme de communication, le code morse! Wixx à Joliette Pour les 9 à 12 ans Diverses stations d'activités sportives tel que le bubble soccer, jeux gonflables et baignade à la piscine. 11 août 16 $ Transport parent 20 $ Les places sont limitées. Inscription avant le 13 avril Paiement Le paiement doit être fait lors de l inscription. Montant total de l inscription : $ # Reçu : Signature : 5