Anesthésie pour chirurgie laparoscopique

Transcription

1 Anesthésie pour chirurgie laparoscopique JE Bazin Clermont-Ferrand France

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3 Pneumopéritoine

4 Pneumopéritoine et hémodynamique

5 Evolution du débit cardiaque (Qc) en fonction de la pression intra-abdominale (PIA). Qc (%) PIA (mmhg)

6 Pneumopéritoine

7 Conséquences hémodynamiques pression intra-abdominale > 12 mmhg Retour veineux RVS POD ADH PA débit cardiaque

8 % de variation 60 du Qc HYPOVOLEMIE NORMOVOLEMIE HYPERVOLEMIE D après Kashtan et Coll J Surg Res 1981 ; 30:

9 Pneumopéritoine et Respiration

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12 Evolution de la PET CO 2 au cours du pneumopéritoine mmhg

13 mmhg Evolution de la PET CO 2 au cours d une insufflation prépéritonéale

14 EVOLUTION DE LA PaCO2 EN FONCTION DE LA PRESSION D'INSUFFLATION d'après Lister and Coll. Anesthesiology 80: , 1994 PaCO2 (mmhg) 70 CO He Pressions d'insufflation (mmhg)

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16 ESPACE MORT PNOpéritoine Qc

17 Répercussions rénales Compression des vx et du parenchyme rénal Diurèse Libération d'adh Chute de la diurèse : /10 Mauvais indicateur de remplissage pendant la cœliochirurgie

18 Répercussions cérébrales Pneumopéritoine Position de Trendelenburg PIC

19 Alternative à l'insufflation de CO2 Utilisation d'un autre gaz: Pas de réabsorption pour de faibles pressions (Fitzgerald et coll Am J Surg 1992) Pas d'effet hémodynamique ( Rademaker BM et coll J Laparoendosc Surg 1995) Pb d'embolie gazeuse Suspension pariétale: Pas d'effet hémodynamique ( Mc Dermott et coll Arch Surg 1995) Pas d'élévation de CO2 (Lindgren et coll Br J Anaesth 1995)

20 Laparoscopie en suspension = alternative à la cœliochirurgie au CO 2 Avantages Pas de gaz Pas de modifications hémodynamiques Pas de modifications respiratoires ALR "classique" possible Intérêt en carcinologie? Inconvénients Visualisation médiocre? Matériel

21 Evaluation préopératoire» Evaluer le rapport risques/bénéfices» Terrains à risque:» Maladies cardiovasculaires» Pathologies respiratoires» Obésité» Glaucome» HIC» Grossesse» Pédiatrie

22 Evaluation pré-anesthésiques Technique anesthésique Effets du pneumopéritoine Position Durée Bénéfices postop. Douleurs Respiration Alimentation Lever Esthétique

23 Contre-indications chirurgicales? Abdomen multiopéré, obésité,??? Le chirurgien

24 Contre-indications Anesthésiques? Pathologies cardiovasculaires, respiratoires, HIC, Glaucome, la grossesse, Les contre indications d hier sont des indications aujourd hui L Anesthésiste Le patient instable

25 Pathologies cardiovasculaires Path valvulaires Diminution du retour veineux Insufflation en Trendelenburg Remplissage PIA basses Suspension pariétale Pneumopéritoine Path coron., HTA... Augmentation de la post charge PIA basses Vasodilatateurs, anesthésie Réchauffer

26 Hypertension intracrânienne Aggravation de l HTIC pour des pressions > 15 mmhg, pas de retentissement métabolique si pas d hypercapnie et si limitée dans le temps (Rosin D et coll J Laparoendosc Adv Surg Tech 2002) Pas de complication en cas de dérivation ventriculopéritonéale (Jackman SV J Urol 2000)

27 Pathologies respiratoires Augmentation des pressions respiratoires: pressions péritonéales basses suspension pariétale Difficulté de maintenir une PaCO2 de base: Echanges gazeux altérés PEEP intrinsèque En postopératoire: ventilation jusqu'à récupération d'une capnie basale

28 Glaucome Les pressions intraocculaires restent inférieures à celles observées sans anesthésie (Lentschener C et coll Anesth Analg 1998)

29 Cirrhose Pendant longtemps : contre-indication Moins de complications que laparorotomies (Clark et coll. Cirrhosis and laparoscopic cholecystectomy Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001;11:165-9) Meilleure indication pour cholécystectomie ( Morino et coll. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000;10:360-3)

30 Grossesse Intervention la plus fréquente Diminution de PO2 et de ph chez le fœtus et la mère Si PIA < 15 mmhg plutôt bénéfique (Shay DC, Anesthesiol Clin North Am 2001)

31 Préparation Préparation digestive la veille ( sujet âgé, diurétiques) ± régime sans résidu pendant 5 j Prémédication la veille : anxiolytique ± HBPM Prémédication le matin : hydroxyzine A jeun solide > 6 heures A jeun liquide clair > 2 heures Ranitidine + citrate de Na + si estomac plein, obésité, RGO

32 Anesthésie : installation» Décubitus dorsal ± latéral» 1 ou 2 bras le long du corps» Attention :» Abduction du bras» Position gynécologique» Appuis : Epaulières...» Réchauffement

33 Installation peropératoire2

34 Installation peropératoire 3

35 Monitorage peropératoire ECG Oxymètre de pouls (SpO 2 ) Pression artérielle CO 2 : Pet CO 2 ou CO 2 transcutané Analyseur de gaz Paramètres ventilatoires Monitorage de la curarisation Pression intrapéritonéale Température corporelle si longue durée

36 Monitorage peropératoire ECG Oxymètre de pouls (SpO 2 ) Pression artérielle CO 2 : Pet CO 2 ou CO 2 transcutané Analyseur de gaz Paramètres ventilatoires Monitorage de la curarisation Pression intrapéritonéale Température corporelle si longue durée

37 Ventilation contrôlée II Le maintien d'une capnie normale est généralement possible sauf en cas : - de pathologies cardio respiratoires - d'insufflation extrapéritonéale Il n'existe pas de valeur seuil d'hypercapnie tolérable! (PaCO2 < 65 mmhg?)

38 Capnographie Adaptation de la réabsorption et de la ventilation Couplage PaCO2 / PetCO2 Toute modification brutale de la PetCO2 traduit une complication Se méfier des chutes de la PetCO2!

39 Complications en cœliochirurgie Hémorragiques Plaies viscérales Collapsus peropératoire Embolie gazeuse Emphysème sous cutané Problèmes respiratoires Hypercapnie menaçante : PaCO2 50 mmhg, acidose (ph < 7,2) et retentissement cardiovasculaire Capnothorax/pneumothorax Conversion en laparotomie parfois nécessaire

40 Embolie gazeuse capnique Circonstances Test initial : air Insufflation CO2 En cours de procédure : brèche veineuse avec un gradient de pression positif Évolution naturelle Faible volume : hypercapnie rapide et transitoire, élimination alvéolaire Volume important : hypocapnie brutale, troubles du rythme, arrêt cardiaque Rôle aggravant du protoxyde d'azote?

41 Risque d EG au cours du pneumopéritoine Pp < Pv Pp = Pv Pp > Pv

42 Evolution de la Pet CO2 au cours d'une embolie de CO2 à faible débit PetCO2 = = 40 mmhg 40 - PACO2 = 36 + CO PACO2 = 30 + CO PaCO2 = 36 PvCO2 = 40

43 Evolution de la Pet CO2 au cours d'une embolie de CO2 massive PetCO2 = 18 mmhg 40 - PACO2 = PACO2 = PaCO2 = PvCO2 = 40

44 Conclusions Technique chirurgicale bénéfique pour le patient, Contraintes spécifiques = formation spécifique Chirurgien Anesthésiste Infirmière Matériel Dialogue, bonne entente et bonne coordination indispensables entre Chirurgien -Anesthésiste.

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