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1 Questionnaire d accompagnement de la prise en charge des patients consultant pour un problème de la surface oculaire Avant de commencer à remplir le questionnaire, merci d'inscrire la date : Aujourd hui / / / / / / / / / Jour Mois Année Ce questionnaire a été conçu par des chercheurs, avec des médecins et des patients, pour permettre de mieux connaître la vie quotidienne des personnes qui, comme vous, consultent pour un problème de la surface oculaire. Quand vous l'aurez rempli, il permettra à votre médecin de mieux connaître votre problème de surface oculaire. Il sera analysé avec d'autres, de façon complètement anonyme et confidentielle, dans un centre de recherche. LES INFORMATIONS CONTENUES DANS CE QUESTIONNAIRE SONT STRICTEMENT ANONYMES ET CONFIDENTIELLES OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 1 / 27

2 SECTION SYMPTOMES, SECTION MEDICALE, SECTION VOTRE SATISFACTION VIS A VIS DE VOTRE TRAITEMENT A quoi servent ces sections du questionnaire? Il s agit d aider votre médecin à mieux connaître votre problème de surface oculaire, et à trouver le traitement le plus adapté pour vous. Certaines questions peuvent être difficiles ou ne pas s appliquer à votre cas. Faites de votre mieux pour y répondre ; toutefois si vous n avez pas de réponse à donner pour une question, n hésitez pas à passer à la question suivante. Vous pourrez bien sûr en discuter ensuite avec votre médecin si vous le souhaitez. OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 2 / 27

3 SECTION SYMPTOMES Très Souvent Souvent De temps en temps Rarement Jamais 1. AVEZ-VOUS LES YEUX GONFLES? 2. AVEZ-VOUS LES YEUX ROUGES? 3. AVEZ-VOUS LES YEUX QUI BRULENT? 4. AVEZ-VOUS ENVIE DE VOUS FROTTER LES YEUX? 5. AVEZ-VOUS UNE IMPRESSION DE TENSION DANS L ŒIL, OU DANS LES 2 YEUX? 6. AVEZ-VOUS DES SECRETIONS AU NIVEAU DES YEUX OU DES PAUPIERES? 7. AVEZ-VOUS L IMPRESSION D AVOIR DU SABLE DANS LES YEUX? 8. AVEZ-VOUS DES FILAMENTS BLANCS OU DES DEPOTS AU NIVEAU DES PAUPIERES? 9. AVEZ-VOUS DES DEMANGEAISONS AU NIVEAU DES YEUX, DES PAUPIERES? 10. AVEZ-VOUS DES PICOTEMENTS DANS LES YEUX? 11. AVEZ-VOUS LE VISAGE CHAUD? 12. ETES-VOUS GENE(E) AU POINT D AVOIR BESOIN DE FERMER LES YEUX? 13. CLIGNEZ-VOUS SOUVENT DES YEUX? 14. AVEZ-VOUS DES DIFFICULTES A OUVRIR LES PAUPIERES LE MATIN? 15. AVEZ-VOUS LES YEUX QUI COULENT? OSD-Sym OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 3 / 27

4 Très Souvent Souvent De temps en temps Rarement Jamais 16. AVEZ-VOUS DES LARMES QUI BRULENT? 17. AVEZ-VOUS L IMPRESSION QUE VOTRE VISION SE TROUBLE? 18. AVEZ-VOUS UNE SENSATION D ŒIL SEC? 19. ETES-VOUS GENE(E) PAR LES LUMIERES ARTIFICIELLES (ex : néons, comme dans les magasins, les grandes surfaces, les bureaux, les hôpitaux )? 20. AVEZ-VOUS DES MAUX DE TETE? 21. AVEZ-VOUS DES DIFFICULTES POUR CONDUIRE LA NUIT? 22. ETES-VOUS GENE(E) PAR LE SOLEIL? 23. ETES-VOUS GENE(E) PAR LE VENT? 24. ETES-VOUS SENSIBLE AU CONTACT AVEC LES VAPEURS, LES ODEURS DE PRODUITS COMME L EAU DE JAVEL, L OIGNON? OSD-Sym OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 4 / 27

5 SECTION MEDICALE HISTOIRE DE LA MALADIE 25. DEPUIS QUAND SOUFFREZ-VOUS DES YEUX? / / / / / / Nombre d années et / ou Nombre de mois 26. AU DEBUT EST-CE APPARU : Après avoir porté des lentilles oui non Après une infection oculaire oui non Après la prise de médicaments ou de collyre oui non 26a. Si oui, quels médicaments? Autrement, dans d autres circonstances oui non 26b. Si oui, précisez OSD-Med OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 5 / 27

6 CIRCONSTANCES D APPARITION ET ENVIRONNEMENT 27. A QUELS MOMENTS DE LA JOURNEE ETES-VOUS GENE(E)? (plusieurs réponses sont possibles) Le matin Dans le courant de la journée Le soir La nuit A aucun moment précis dans la journée 27a. Cela vous réveille-t-il la nuit? Oui Non 27b. Ressentez-vous cette gêne de façon continue? Oui Non 28. MANIPULEZ-VOUS DES PRODUITS DETERGENTS? 29. MANIPULEZ-VOUS DES OBJETS OU BIJOUX METALLIQUES? Souvent De temps en temps Rarement Jamais 30. VOUS MAQUILLEZ-VOUS? 31. UTILISEZ-VOUS DES PRODUITS DEMAQUILLANTS? 32. ETES-VOUS EXPOSE(E) A UN MILIEU POUSSIEREUX? 33. ETES-VOUS EXPOSE(E) A UN MILIEU POLLUE? 34. VOTRE CONSOMMATION DE TABAC N'a jamais fumé Ancien fumeur Fumeur occasionnel Fume 1 à 9 cigarettes par jour Fume 10 à 20 cigarettes par jour 5 Fume plus de 20 cigarettes par jour OSD-Med OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 6 / 27

7 CIRCONSTANCES AGGRAVANTES 35. EST CE QUE VOS PROBLEMES AUX YEUX SONT ACCENTUES PAR : A chaque fois Parfois Jamais Non concerné(e) 35a. L utilisation de l ordinateur? 35b. La lecture? 35c. Le contact avec les animaux? 35d La pollution en ville? 35e. L air conditionné? 35f. Le lieu de travail? 35g. La télévision? 35h. La fumée de cigarette? 35i. Le chauffage? 35j. L avion? 35k. Les trajets en voiture le jour? 35l. Les trajets en voiture la nuit? 35m. La piscine 35n. Autre, précisez 36. ETES-VOUS DAVANTAGE GENE(E) : (plusieurs réponses sont possibles) Au printemps En été En automne En hiver Aucune saison en particulier OSD-Med OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 7 / 27

8 37. ETES-VOUS DAVANTAGE GENE(E) DANS LES JARDINS OU A LA CAMPAGNE? Oui Non 38. EST-CE QUE VOTRE TROUBLE S AMELIORE PENDANT LE WEEK-END OU PENDANT LES VACANCES? Oui Non OSD-Med OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 8 / 27

9 PORT DE LENTILLES 39. PORTEZ-VOUS DES LENTILLES OU AVEZ-VOUS PORTE DES LENTILLES (même de temps en temps)? Oui, j en porte Oui, j en ai porté mais je n en porte plus Non, je n en ai jamais porté SI OUI, CONTINUER A REMPLIR 39a. Quel type de lentilles portez-vous ou avez-vous porté? Souples Rigides 39b. Pendant combien d années ou de mois? / / / années / / / mois 39c. Les portez-vous, ou les portiez-vous : Toujours La plupart du temps De temps en temps Rarement Jamais SI NON, PASSER A LA QUESTION 41 (page suivante) 39d. Comment supportez-vous, ou supportiez-vous vos lentilles? Très bien Assez bien Assez mal Très mal 39e. Quel(s) produit(s) d entretien pour les lentilles avez-vous utilisé, ou utilisez-vous aujourd hui? OSD-Med OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 9 / 27

10 40. AVEZ-VOUS ARRETE DE PORTER DES LENTILLES DANS LE PASSE? Oui Non SI NON, PASSER A LA QUESTION 41 (page suivante) SI OUI, CONTINUER A REMPLIR 40a. Depuis combien d années et / ou de mois avez-vous arrêté définitivement d en porter? / / / années / / / mois 40b. Pourquoi avez-vous arrêté d en porter? (plusieurs réponses sont possibles) Allergie(s) Œil sec Les yeux qui piquent Les yeux qui brûlent Abcès infection(s) 5 Mal supportées OSD-Med OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 10 / 27

11 VOTRE ETAT DE SANTE GENERAL 41. ETES-VOUS ALLERGIQUE? Oui, aux yeux Non Oui, ailleurs qu aux yeux SI NON, PASSER A LA QUESTION 42 SI OUI, CONTINUER A REMPLIR 41a. A quoi êtes-vous allergique?... 41b. Avez-vous déjà eu des manifestations allergiques? Oui non je ne sais pas 41c. Avez-vous reçu un traitement contre l allergie? Oui non je ne sais pas 41d. Vos parents ou enfants ont-ils des allergies? Oui non je ne sais pas 42. AVEZ-VOUS DEJA EU : 42a. Des crises d asthme Oui non je ne sais pas 42b. Des épisodes de «rhumes des foins» Oui non je ne sais pas 42c. Une irritation de la peau (eczéma) Oui non je ne sais pas 42d. Une allergie alimentaire Oui non je ne sais pas OSD-Med OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 11 / 27

12 43. PRESENTEZ- VOUS ACTUELLEMENT UNE OU PLUSIEURS MALADIE(S) AUTRE(S) QUE VOS PROBLEMES AUX YEUX? 43a. Bouche sèche Oui non je ne sais pas 43b. Maladie auto-immune (arthrite rhumatoïde, Gougerot Sjögren, Lupus) Oui non je ne sais pas 43c. Maladie de la thyroïde Oui non je ne sais pas 43d. Problèmes articulaires Oui non je ne sais pas 43e. Autres Précisez AVEZ-VOUS REÇU OU RECEVEZ-VOUS DES TRAITEMENTS POUR : Dépression Ménopause Acné Insomnie / anxiété Allergie Oui, je suis mon traitement Oui, je suis mon traitement Oui, je suis mon traitement Oui, je suis mon traitement Oui, je suis mon traitement Oui, mon traitement est terminé Oui, mon traitement est terminé Oui, mon traitement est terminé Oui, mon traitement est terminé Oui, mon traitement est terminé Autres, préciser : non non non non non Nom du traitement OSD-Med OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 12 / 27

13 TRAITEMENT ET SUIVI OPHTALMIQUE 45 RECEVEZ-VOUS ACTUELLEMENT / OU AVEZ-VOUS RECU DANS LE PASSE UN TRAITEMENT OCULAIRE? Oui, actuellement Non Oui, dans le passé SI NON, PASSER A LA QUESTION 46 SI OUI, CONTINUER A REMPLIR 45a. Merci de compléter le tableau suivant : Traitement habituel Combien de fois en moyenne Pendant combien de mois Nettement amélioré Plutôt amélioré Résultat obtenu Pas d effet sensible Plutôt aggravé Nettement aggravé Des larmes artificielles / / / par jour / / / mois Des gels / / / par jour / / / mois De la pommade / / / par jour / / / mois Autre, précisez... / / / par jour / / / mois... / / / par jour / / / mois... / / / par jour / / / mois 45b. Quel(s) médicament(s) pour les yeux prenez-vous actuellement? c. Quel traitement prenez-vous en cas de crise? OSD-Med OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 13 / 27

14 46. AVEZ-VOUS ETE OPERE(E) POUR UN PROBLEME AUX YEUX? Oui Non SI NON, PASSER A LA QUESTION 47 SI OUI, CONTINUER A REMPLIR 46a. De quoi avez-vous été opéré(e)? Cataracte Glaucome Chirurgie de la myopie Paupières Autre, précisez. 47. COMBIEN DE FOIS PAR AN CONSULTEZ-VOUS UN OPHTALMOLOGISTE? Une fois par an, ou plus d une fois par an : précisez le nombre de fois : / / fois Moins d une fois par an : précisez le nombre de fois : EN DEHORS DES MEDICAMENTS, POUR SOULAGER VOS PROBLEMES AUX YEUX, QUE FAITES- VOUS? (plusieurs réponses sont possibles) Bains oculaires Compresses chaudes Compresses froides Lunettes noires Obscurité 5 Autre(s) précisez OSD-Med OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 14 / 27

15 SECTION SATISFACTION Moyennement Beaucoup Enormément Non concerné(e) 49. TROUVEZ-VOUS QUE VOTRE TRAITEMENT POUR LES YEUX EST EFFICACE? PENSEZ-VOUS QUE VOTRE TRAITEMENT POUR LES YEUX EST UNE CONTRAINTE? 51. EST-CE UN PROBLEME POUR VOUS DE DEVOIR PRENDRE UN TRAITEMENT DE LONGUE DUREE POUR LES YEUX? LES PHRASES CI-DESSOUS CONCERNENT VOTRE TRAITEMENT POUR LES YEUX Pour chaque phrase, indiquez si c est un problème pour vous : Prendre son traitement pour les yeux tous les jours Penser à emporter son traitement pour les yeux avec soi Prendre plusieurs traitements différents pour les yeux Se traiter plusieurs fois par jour pour des problèmes aux yeux Mettre ses gouttes Mettre le bon nombre de gouttes Il n y a pas assez de gouttes dans le flacon Payer le traitement pour les yeux Un très gros problème Un gros problème Un problème moyen Un petit problème Pas un problème du tout Je ne suis pas concerné(e) OSD-Sat OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 15 / 27

16 SECTION QUALITE DE VIE A quoi sert cette section du questionnaire? Cette section du questionnaire permettra à votre médecin de mieux connaître l impact de votre problème de surface oculaire sur votre vie de tous les jours. Comment répondre au questionnaire? Les questions suivantes concernent les problèmes que vous pouvez avoir au quotidien du fait de votre traitement et de vos éventuels problèmes aux yeux liés à votre surface oculaire, votre façon de vous en occuper, et les conséquences que cela a sur votre vie de tous les jours. Nous vous remercions de remplir ce questionnaire dans un endroit calme et si possible seul(e). Prenez tout le temps qui vous sera nécessaire. Si vous ne savez pas très bien comment répondre, choisissez la réponse la plus proche de votre situation. Il n'y a pas de réponse "juste" ou "fausse". Répondez aux questions en cochant d'une croix (X) la case qui correspond le mieux à votre cas. Nous vous remercions de votre participation. OSD-QoL OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 16 / 27

17 ACTIVITES QUOTIDIENNES 1. A cause de vos problèmes aux yeux, devez-vous consacrer plus de temps à réaliser vos activités quotidiennes (vous occuper de votre maison, faire votre ménage, bricoler )? Toujours La plupart du temps De temps en temps Rarement Jamais 2. A cause de vos problèmes aux yeux, réaliser vos activités quotidiennes vous fatigue? Toujours La plupart du temps De temps en temps Rarement Jamais 3. A cause de vos problèmes aux yeux, avez-vous des difficultés pour réaliser les travaux domestiques (petit bricolage, ménage, cuisine,...)? Enormément Beaucoup Moyennement OSD-QoL OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 17 / 27

18 4. A cause de vos problèmes aux yeux, avez-vous des difficultés (même avec vos lunettes) pour lire des livres, des revues, des journaux? 5 * Moyennement Beaucoup Enormément Je ne suis pas concerné(e) par cette question 5. A cause de vos problèmes aux yeux, avez-vous des difficultés (même avec vos lunettes) pour regarder les émissions de télévision? 5 * Moyennement Beaucoup Enormément Je ne suis pas concerné(e) par cette question OSD-QoL OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 18 / 27

19 HANDICAP ET GENE DANS LES ACTIVITES PROFESSIONNELLES 6. A cause de vos problèmes aux yeux, avez-vous dû renoncer à votre travail? * En partie Complètement Je ne suis pas concerné(e) par cette question 7. A cause de vos problèmes aux yeux, avez-vous eu des problèmes dans votre carrière professionnelle? 5 * Moyennement Beaucoup Enormément Je ne suis pas concerné(e) par cette question 8. A cause de vos problèmes aux yeux, avez-vous des difficultés (même avec vos lunettes) lorsque vous travaillez à l ordinateur? 5 * Moyennement Beaucoup Enormément Je ne suis pas concerné(e) par cette question OSD-QoL OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 19 / 27

20 9. A cause de vos problèmes aux yeux, êtes-vous gêné(e) (même avec vos lunettes) pour faire votre travail normalement? 5 * Moyennement Beaucoup Enormément Je ne suis pas concerné(e) par cette question 10. A cause de vos problèmes aux yeux, avez-vous des difficultés pour réaliser vos activités sportives ou physiques? * Complètement Presque complètement Plus ou moins Je ne suis pas concerné(e) par cette question RENONCEMENT AU MAQUILLAGE 11. A cause de vos problèmes aux yeux, avez-vous dû renoncer au maquillage? Complètement Presque complètement Plus ou moins * Je ne suis pas concerné(e) par cette question OSD-QoL OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 20 / 27

21 RECONNAISSANCE 12. Avez-vous l impression que les gens prennent en considération vos problèmes aux yeux? Moyennement Beaucoup Enormément 13. Avez-vous l impression que les médecins prennent en considération vos problèmes aux yeux? Moyennement Beaucoup Enormément ACCEPTATION 14. Evitez-vous de parler de vos problèmes aux yeux à votre entourage? Moyennement Beaucoup Enormément OSD-QoL OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 21 / 27

22 PEUR POUR L AVENIR PAR RAPPORT AUX PROBLEMES AUX YEUX 15. Avez-vous peur que vos problèmes aux yeux ne puissent jamais être guéris? Moyennement Beaucoup Enormément 16. Avez-vous peur que vos problèmes aux yeux s'aggravent? Moyennement Beaucoup Enormément 17. Vous arrive-t-il de penser au risque de perdre la vue? Toujours La plupart du temps De temps en temps Rarement Jamais OSD-QoL OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 22 / 27

23 18. Considérez-vous vos problèmes aux yeux comme graves? Moyennement Beaucoup Enormément 19. Pouvez-vous indiquer comment vous allez par rapport à vos problèmes aux yeux? Entourez l expression qui correspond le mieux à ce que vous ressentez OSD-QoL OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 23 / 27

24 BIEN-ETRE EMOTIONNEL POUR CHACUNE DES AFFIRMATIONS SUIVANTES, VEUILLEZ COCHER LA CASE QUI S'APPLIQUE LE MIEUX A VOTRE CAS 20. A cause de mes problèmes aux yeux, je me rends compte que plus rien ne me fait plaisir Tout à fait vrai pour moi Plutôt vrai pour moi Plutôt pas vrai pour moi vrai pour moi 21. A cause de mes problèmes aux yeux, j ai du mal à faire face aux évènements Tout à fait vrai pour moi Plutôt vrai pour moi Plutôt pas vrai pour moi vrai pour moi 22. A cause de mes problèmes aux yeux, je suis de plus en plus découragé(e) Tout à fait vrai pour moi Plutôt vrai pour moi Plutôt pas vrai pour moi vrai pour moi OSD-QoL OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 24 / 27

25 23. A cause de mes problèmes aux yeux, je me réveille déprimé(e) le matin Tout à fait vrai pour moi Plutôt vrai pour moi Plutôt pas vrai pour moi vrai pour moi 24. A cause de mes problèmes aux yeux, j ai des soucis qui m empêchent de dormir Tout à fait vrai pour moi Plutôt vrai pour moi Plutôt pas vrai pour moi vrai pour moi 25. A cause de mes problèmes aux yeux, je trouve les journées interminables Tout à fait vrai pour moi Plutôt vrai pour moi Plutôt pas vrai pour moi vrai pour moi 26. A cause de mes problèmes aux yeux, je me sens nerveux(se), tendu(e) Tout à fait vrai pour moi Plutôt vrai pour moi Plutôt pas vrai pour moi vrai pour moi OSD-QoL OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 25 / 27

26 27. A cause de mes problèmes aux yeux, je me mets facilement en colère Tout à fait vrai pour moi Plutôt vrai pour moi Plutôt pas vrai pour moi vrai pour moi 28. A cause de mes problèmes aux yeux, je trouve que la vie ne vaut pas la peine d être vécue Tout à fait vrai pour moi Plutôt vrai pour moi Plutôt pas vrai pour moi vrai pour moi OSD-QoL OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 26 / 27

27 Nous vous remercions d avoir rempli ce questionnaire qui nous permettra de mieux connaître votre problème aux yeux, afin de trouver les meilleures solutions pour le traiter Si vous avez des commentaires ou des informations supplémentaires à apporter, merci de les inscrire ci-dessous : Vérifiez que vous avez bien répondu à toutes les questions avant de remettre le questionnaire à votre médecin OSD 2002 Le Laboratoire Chauvin (France). All rights reserved 27 / 27