Neurostimulation et échographie en ALR pédiatrique. Yann Hamonic Anesthésie pédiatrique CHU Bordeaux DIU Anesthésie pédiatrique

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1 Neurostimulation et échographie en ALR pédiatrique Yann Hamonic Anesthésie pédiatrique CHU Bordeaux DIU Anesthésie pédiatrique

2 ALR: Particularités pédiatriques ALR sous AG la plupart du temps Bernards CM. Reg Anesth Pain Med. 2008;33: Bösenberg AT. SAJAA 2008;14:81-83 Bogdanov A. Eur J Anaesthesiol. 2005;22; Choquet O. Ann Fr Anesth Reanim Sep;31(9):e Absence de signes d alerte (dysesthésies ou signes neurologiques d intoxication) Donc utilisation de moyens de guidage nécessaire: neurostimulation et/ou échographie

3 La neurostimulation Avant: approche transartérielle, recherche de paresthésies, repères anatomiques Premières description de blocs avec neurostimulation: Greenblatt 1962 (Anesth Analg) Utilisation courante de la NS récente (années 90) 1 ère conférence d expert mentionnant la NS en pédiatrie: 1997

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5 Le neurostimulateur Courant de sortie réglable Impulsion électrique rectangulaire monophasique Ecran de contrôle du courant délivré Réglage de l intensité de stimulation entre 0,05 et 5mA Réglage de la durée d impulsion entre 0,1 et 1ms Réglage fréquence de stimulation 1 et 2 Hz Alarme de mauvais fonctionnement visuelle et sonore J.-L. Feugeas, O. Choquet. Congrès national d'anesthésie et de réanimation Évaluation et traitement de la douleur, p

6 Réglages et utilisation Circuit fermé entre anode (électrode ECG) et cathode (pointe de l aiguille). Vérifier l absence de court circuit. Durée d impulsion longue (0,3 à 1ms) Intensité initiale à 2 ou 3 ma Diminuer l intensité à l approche du nerf jusqu à 1 ma Changer la durée d impulsion à 0,1ms. Ré-augmenter l intensité pour récupérer le signal et re-diminuer à l approche du nerf. IMS 0,5mA à 0,1ms. Vérifier l absence de réponse à 0,2mA. J.-L. Feugeas, O. Choquet. Congrès national d'anesthésie et de réanimation Évaluation et traitement de la douleur, p

7 Progrès avec la neurostimulation Meilleure efficacité en terme de rapidité et d extension du bloc par rapport aux techniques antérieures Sia S. Anesth Analg Sep;91(3):647 51

8 Progrès avec la neurostimulation Incidence élevée des lésions nerveuses avec les techniques antérieures à la neurostimulation: Jusqu à 19% de paresthésies après bloc axillaire au réveil Stan TC. Reg Anesth 1995 ; 20 : Urban MK. Reg Anesth 1994 ; 19 :

9 Progrès avec la neurostimulation Auroy Y. Anesthesiology 1997 ; 87 :

10 Progrès avec la neurostimulation Sur blocs périphériques Aucun décès ou arrêt cardiaque 6 épisodes de convulsions

11 Limites de la neurostimulation Mieux appréhendées depuis l utilisation de l échographie La NS n est pas une garantie contre les complications neurologiques Auroy Y, Ann Fr Anesth Réanim. 2006;25:82-3 Fanelli G. Anesth Analg 1999 ; 88 : Neuropathies rapportées lors de blocs en NS avec ou sans paresthésies mécaniques Auroy Y. Ann Fr Anesth Réanim. 2006;25:82-3 Position intraneurale avec NS entre 0,3 et 0,5mA Perlas A. Reg Anesth Pain Med. 2006;31: Bigeleisen PE. Anesthesiology. 2009;110:

12 Structure nerveuse Risque neurologique? injection intra-neurale extrafasciculaire (périnèvre) Site d injection extra-neural, IMS théorique 0,5mA à 0,1ms Risque neurologique majeur, injection intraneurale, intrafasciculaire réponse théorique à 0,2mA

13 Limites de la neurostimulation

14 Limites de la neurostimulation

15 24 patients avec bloc sciatique sous écho et neurostimulation Progression de l aiguille jusqu à réponse motrice entre 0,2 et 0,5mA ou position intra-neurale de l aiguille en échographie Injection intra-neurale dans 100% des cas si réponse motrice entre 0,2 et 0,4mA Mais aussi 4 cas sans réponse motrice à 1,5mA malgré position intraneurale de l aiguille

16 Recommandations

17 Echographie Avantages potentiels: Moins de complications neurologiques locales Moins de complications liées à la toxicité systémique Meilleure efficacité (taux de succès, rapidité, durée) Diminution des volumes d AL Complément de la neurostimulation ou remplaçant?

18 L écho: pourquoi s en priver? Anatomie pédiatrique favorable, meilleure visibilité Structures cibles superficielles Visualisation des structures dangereuses MAIS Conflit de lieu (sonde d échographie) Nerf d autant plus petit que l enfant est jeune

19 Matériel Sondes club de golf ou vasculaire courte Dadure C. Mapar 2008

20 Réglages Sonde adaptée Utiliser la plus haute fréquence possible Optimiser la profondeur d exploration Régler la focale (au niveau du nerf cible) Adapter l amplification à la zone explorée (gain)

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22 Technique Choisir un abord dans ou hors plan (aiguille) Choisir un abord du nerf en grand axe ou petit axe Visualisation de l aiguille pendant toute la procédure Visualisation du nerf pendant durant la ponction Gray AT. Anesthesiology Feb;104(2): , discussion 5A

23 Procédure de ponction Trouver le nerf (technique de l ascenseur) Repérer les éléments anatomiques nobles Choisir le point ponction pour un accès au nerf sans traverser des structures nobles Contrôle permanent de la progression Hydrolocalisation si nécessaire Mobilisation de l aiguille pour vérifier l absence d embrochage du nerf Test d aspiration et injections fractionnées

24 Neurostimulation + échographie Association neurostimulation et échographie le plus possible: Chez les plus petits Lors de l apprentissage de l ALR sous écho Si mauvaises conditions US ou doute anatomique

25 NS sentinelle Le principe repose sur l utilisation de la NS comme «garant» de l injection extraneurale Intensité faible de stimulation à 0,5 ma avec une durée de 0,1ms Maintien de la stimulation pendant la durée du bloc échoguidé Bouaziz H. Ann Fr Anesth Reanim Sep;30(9):e33 35 Peut permettre de détecter une ponction intraneurale mal visualisée en échographie

26 La réalité avec l échographie Installation du bloc plus rapide 40 enfants randomisé écho ou neurostimulation Installation plus rapide du bloc sensitif dans le groupe échographie (9min (5-15) vs 15 (5-25), p<0,001) Durée du bloc prolongée (384 ( )min vs 310 ( ), p<0,001) Meilleurs score de bloc sensitif et moteur 10 minutes après réalisation du bloc

27 La réalité avec l échographie Amélioration du taux de réussite pour bloc sciatique et fémoral

28 La réalité avec l échographie Amélioration pour les blocs de diffusion Durée d action prolongée Réduction du volume d AL nécessaire

29 Tsui BC. Reg Anesth Pain Med 2010; 35(Suppl): S47 S54

30 Sécurité Quelques études épidémiologiques sur les complications de l ALR pédiatrique Polaner DM, Pediatr Anesth 2011; 21: Pas de données pédiatriques évaluant le bénéfice de l échographie pour la sécurité par rapport à d autres techniques

31 Sécurité et complications

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34 Recommandations 2010

35 Conclusion Bénéfice certain de l utilisation de l échographie pour l ALR pédiatrique => efficacité Association avec neurostimulation pour les blocs périphériques => sécurité

36 Merci de votre attention