LES CARACTÉRISTIQUES DES REVENUS DES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ ET LEUR RELATION AVEC LA FOURNITURE DES SOINS

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1 1 LES CARACTÉRISTIQUES DES REVENUS DES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ ET LEUR RELATION AVEC LA FOURNITURE DES SOINS RAPPORT DU NIGER INVESTIGATEURS : TARI FATOUMA MANGA ABOUBACAR KORAO Octobre 2009

2 2 REMERCIEMENTS Cette étude multi-pays (Bénin, Burkina Faso, Niger) a reçu l appui financier de l'alliance pour la Recherche en Politique et Système de santé (AHPSR) et de l Alliance Mondiale pour les Personnels de Santé (GHWA).

3 3 Sommaire Liste des tableaux... 5 Liste des figures... 6 INTRODUCTION... 7 I. BUT ET OBJECTIFS DE L ETUDE But... 8 I.2 Objectifs... 8 II. CADRE DE L ETUDE Le pays L organisation politique et administrative du pays... 9 III. LE SYSTEME SANITAIRE DU NIGER Historique et évolution des politiques de santé Organisation du Système de Santé Organisation administrative Organisation technique Les ressources humaines de la santé Le financement du secteur public de la santé IV. METHODOLOGIE DE L ETUDE Type d étude Sites de l étude La collecte des données Les démarches administratives Les outils de la collecte Analyse des données La qualité des données Les difficultés et limites de l étude LES RESULTATS V. Caractéristiques sociodémographiques des enquêtés VI. Les caractéristiques et les facteurs affectant les salaires et revenus des professionnels de la santé Le secteur public Le traitement indiciaire ou salaire de base Facteurs influençant les salaires Facteurs influençant le revenu Les ristournes Les secteurs privés, confessionnels et les ONG Les variations salariales Entre les secteurs de la santé Entre les secteurs santé et non santé VII. LE NIVEAU DU REVENU ET APPRECIATIONS DES PROFESSIONNELS DE LA SANTE Les Appréciations des professionnels de la santé du niveau de leur revenu Les Appréciations des professionnels de la santé du niveau de leur revenu par rapport aux autres secteurs de la santé Les appréciations des professionnels de la santé du niveau de leur revenu par rapport aux autres secteurs non santé (éducation, finances et magistrature) La perception du niveau du revenu par rapport au niveau de La vie Evolution des salaires de base des professionnels de la santé Evolution des salaires en fonction du niveau de la vie Deleted: 20 Deleted: 20 Deleted: 22 Deleted: 22 Deleted: 22 Deleted: 24 Deleted: 26 Deleted: 26 Deleted: 26 Deleted: 27 Deleted: 27 Deleted: 29 Deleted: 31 Deleted: 31 Deleted: 31 Deleted: 32 Deleted: 33 Deleted: 33 Deleted: 35

4 4 7.5 Migration et revenu VIII. Impact du salaire sur la motivation à fournir des soins Impact du salaire sur la motivation Les autres facteurs de motivation L impact du niveau du salaire sur la qualité des soins IX DISCUSSION CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS BIBLIOGRAPHIE ANNEXES ANNEXE ANNEXE ANNEXE Deleted: 37 Deleted: 39 Deleted: 40 Deleted: 41 Deleted: 42 Deleted: 43 Deleted: 45 Deleted: 47 Deleted: 49 Deleted: 50 Deleted: 52 Deleted: 61

5 5 Liste des tableaux Tableau N 1 : Ratio personnel de santé/population/région Tableau N 2 : Evolution Budget de la Santé et du PDS par rapport au Budget général de l Etat Tableau N 3 : Structures Sanitaires Sélectionnées pour l étude Tableau N 4 : Répartition de l échantillon par Sites Tableau N 5 : Récapitulatif des catégories professionnelles enquêtées Selon la nature de la structure Tableau N 6 : Récapitulatif des Responsables Interviewés Tableau N 7 : Caractéristiques Sociodémographiques des enquêtés Tableau N 8 : Répartition des professionnels de la santé par niveau d étude et par catégorie Tableau N 9 : Grille indiciaire de la Fonction Publique en vigueur en 2008 Tableau N 10 : Indemnités perçues par les professionnels de la Santé de Secteur Public Tableau N 11 : Tableau N 12 : Tableau N 13 : Répartition des primes de Motivation des professionnels de La santé du Secteur public par Catégorie et par Zone Montants médians (IQ) des salaires bruts en FCFA par Catégorie professionnelle et par secteur en 2008 Présentation des indemnités que les professionnels de la Santé déclarent avoir reçu selon le secteur en 2008 Tableau N 14 : Comparaison des salaires de base et indemnités mensuelles en FCFA de médecins et des magistrats

6 6 Tableau N 15 : Appréciations du niveau de revenu des professionnels de la santé par rapport à celui des autres secteurs santé en pourcentage Tableau N 16 : Evolution des salaires de base des professionnels de la santé du secteur public de 1978 à 2006 Tableau N 17 : Evolution des prix de certains produits de 1997 à 2006 Tableau N 18 : Répartition des choix des facteurs de motivation par catégories professionnelles Tableau N 19 : Appréciation du salaire comme facteur de motivation par secteur de secteur de santé Liste des figures Figure N 1 : Le schéma résumé sous forme pyramidale de l organisation du système de santé du Niger. Figure N 2 : Evolution des effectifs du MSP de 1990 à 2007 Figure N 3 : Evolution des dépenses du MSP en million de F CFA Figure N 4 : Evolution du salaire de base au cours de carrière des professionnels de santé du secteur public en USD au Niger en 2008 Figure N 5 : Figure N 6 : Evolution des salaires de base des professionnels de la santé en terme réel de 1978 à 2006 (année de base 2006) Evolution des prix des produits de premières nécessités de 1990 à 2006 en terme réel (Année de 2006)

7 7 INTRODUCTION Les ressources humaines constituent, plus que tout autre apport, le fondement de la réussite de toute intervention dans le domaine de la santé. Avec plus de employés, le Ministère de la santé Publique possède, après le Ministère de l Education, l effectif le plus élevé de la Fonction Publique du Niger. Cependant comme le souligne un auteur Jacques AUBERT dans un ouvrage rédigé en collaboration avec Patrick GILBERT, le travail fait l objet aujourd hui d une certaine désaffectation dans beaucoup de sociétés. Claude LEVY- LEBOYER, un spécialiste en psychologie du travail, va jusqu à parler de << crise de motivation>>, précisant que c est d abord le travail qui a commencé à perdre sa valeur avant que ne s ensuive un affaiblissement de la motivation. Ce problème de crise de motivation est très présent dans nos pays en voie de développement où motivation au travail fait de plus en plus défaut en général et particulièrement dans les services publics. Cette réalité de désaffectation pour le travail n épargne pas les services du secteur de la santé qui ont pourtant la noble mission de veiller au bien- être des populations. De nombreuses réflexions et études ont été menées sur le sujet, et de nombreuses initiatives ont été prises pour y remédier, mais sans grand succès, sans doute parce que ces réflexions et initiatives sont restées circonscrites aux simples manifestations du phénomène au lieu de remonter à la cause première qui est la question des conditions de vie des agents. En effet le bas niveau des salaires rend très difficile la satisfaction des besoins essentiels des agents et de leurs familles. Cette situation est fortement accentuée par une inflation croissante qui caractérise le contexte économique actuel. On assiste alors à une grande mobilité des professionnels de la santé du milieu rural vers le milieu urbain et même vers d autres pays. Face à cette situation, le Niger a pris des décisions axées sur l augmentation des salaires et l octroi de diverses primes et indemnités aux travailleurs de la santé. Le but visé par la présente recherche est de fournir aux décideurs des informations pertinentes sur les motivations des personnels de santé, en particulier sur leurs revenus afin de les aider à identifier les meilleures stratégies pouvant contribuer à améliorer les performances du système de santé. Notre étude s est intéressée : - Aux caractéristiques et à l évolution des salaires et revenus des professionnels de la santé. - Au niveau actuel des revenus des professionnels de la santé en comparaison avec le coût du panier de la ménagère et les revenus d autres secteurs d activités - Aux facteurs de motivation des professionnels de la santé à fournir des soins

8 8 I. BUT ET OBJECTIFS DE L ETUDE 1.1 But Fournir aux décideurs publics des informations pertinentes sur les motivations des personnels de santé et en particulier sur leurs revenus afin d avoir une base d évidence scientifique pour l identification des meilleures stratégies pouvant contribuer à améliorer les performances du système de santé. I.2 Objectifs Objectif général Déterminer les caractéristiques des revenus des professionnels de santé et leur relation avec la fourniture des soins. Objectifs spécifiques - Déterminer les caractéristiques et les facteurs affectant les salaires et les revenus des professionnels de santé - Analyser les variations des salaires et des revenus qui affectent la répartition des professionnels de la santé, au niveau géographique, des programmes sanitaires et des différents secteurs de la santé. - Etablir la relation entre le niveau de revenu des professionnels de santé et leur motivation à fournir des soins. II. CADRE DE L ETUDE 2.1 Le pays Le Niger, a une superficie de km 2, mais plus de la moitié du pays se trouve en zone désertique. Pays enclavé, le Niger est limité au nord par l Algérie et la Libye, à l est par le Tchad, au sud par la République Fédérale du Nigeria et le Bénin, à l ouest par le Burkina Faso et au nord-ouest par le Mali. Selon le dernier Recensement Général de la Population et de l Habitat effectué en 2006, la population du Niger s élève à habitants. Le pays connaît une croissance démographique galopante : le taux de fertilité est le plus élevé au monde 7,1 enfants par femme qui serait même en progression 1, et un taux de croissance démographique de 3,3% par an, ce qui amène à un doublement de la population tous les 23 ans. C est aussi l un des rares pays au monde où la fécondité désirée est plus élevée que la fécondité observée (DHS 98). La pauvreté largement répandue, 65% de la population vivent au dessous du seuil de pauvreté, Le taux brut de scolarisation est de 53% en Données de la banque Mondiale citées par un article du Monde.

9 9 Le taux d alphabétisation est de 20% au niveau national 2. Il a accusé une légère hausse par rapport à son niveau de 1996 pour ce qui concerne les apprenants : 51% de la population alphabétisée vit en milieu urbain et 14% en milieu rural. 2.2 L organisation politique et administrative du pays Le pays est donc divisé en 8 grandes régions. Les régions sont divisées en 36 départements. Le pays compte 265 communes. A la tête de chaque entité administrative est placé un responsable : - Gouverneur pour la région ; - Préfet, pour le département ; - Maire, pour la commune. Chaque responsable est chargé de promouvoir les actions de développement dans son entité administrative. Il a pour tâche de mener les activités qu il programme en collaboration avec les cadres techniques et les associations socioprofessionnelles. III. LE SYSTEME SANITAIRE DU NIGER 3.1 Historique et évolution des politiques de santé Au plan de la politique nationale de santé, l évolution est marquée par deux options. De 1960 à 1978, les actions sanitaires étaient essentiellement axées sur les soins curatifs. A partir de 1978, l adhésion du Niger à la Déclaration d Alma Ata sur les Soins de Santé Primaires (SSP) affecte notablement les orientations stratégiques de la politique nationale. Pour affirmer son engagement à faire des SSP la principale stratégie du Développement Sanitaire, le Programme National d Auto encadrement Sanitaire fut développé en donnant priorité au milieu rural. L évaluation finale de cette expérience menée de 1980 à 1986 n a pas donné les résultats escomptés. Les leçons de son expérience et son attachement aux principes fondamentaux d équité, de justice et de solidarité qui soutenaient les SSP ont conduit le Niger à souscrire à la Déclaration de Lusaka en Celle-ci décrit le cadre organisationnel pour le développement d un système de santé basé sur les Soins de Santé Primaires : scénario de développement sanitaire en trois phases. Pour rendre fonctionnel un tel système, la Déclaration de Bamako ou l Initiative de Bamako en 1987 prise par le Comité Régional de l OMS pour l Afrique fut adoptée pour accélérer la mise en œuvre des Soins de Santé Primaires au niveau des districts sanitaires. 3.2 Organisation du Système de Santé L organisation du système de santé est calquée sur le découpage administratif du pays, Organisation administrative La Gouvernance du Système de santé est assurée au niveau national par l administration centrale du Ministère de la Santé Publique, qui comprend outre le Cabinet du Ministre, un Secrétariat Général, 2 directions générales (Santé Publique et Ressources) et 13 directions nationales. Au niveau régional, 8 régions sanitaires assurent la coordination et le suivi des actions de santé et apportent leur appui technique aux districts placés sous leur responsabilité. Au niveau périphérique, l action sanitaire repose sur l équipe cadre des 42 districts sanitaires. 2 Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté.

10 10 La participation de la société civile est assurée aux différents niveaux à travers les comités de santé, les comités de gestion, les associations et les mutuelles de santé Organisation technique Au niveau du secteur public ; les prestations de service sont assurées par un réseau d établissements de soins structuré en 3 niveaux hiérarchisés. -Au niveau périphérique, 970 Centres de Santé Intégrés (CSI) auxquels sont rattachées 2404 cases de santé tenues par des agents de santé communautaire offrent des soins de premier niveau. Les soins de 1ère référence sont assurés par 34 hôpitaux de district, dont 26 sont équipés d un bloc opératoire. - Au niveau régional, les soins de 2ème référence sont assurés par 6 hôpitaux régionaux, et 2 maternités régionales de référence. - Au niveau national, 3 hôpitaux nationaux et une maternité nationale de référence, qui sont tous des Etablissements Publics à caractère Administratif (EPA). Le secteur privé est encore limité et concentré à Niamey. Il comprend 30 cliniques privées, 43 cabinets médicaux et 4 hôpitaux privés sans but lucratif. Les formations sanitaires privées se sont développées avec le Programme d Appui à l Initiative Privée et à la Création d Emploi (PAIPCE) dans les années Depuis lors, plusieurs établissements sanitaires privés ont vu le jour, en grande majorité concentrés en milieu urbain. Figure N 1 : Le schéma résumé sous forme pyramidale de l organisation du système de santé du Niger. Organisation administrative Organisation Technique MSP Niveau tertiaire HN (3) MNR (1). Et CENTRES REFERENCE (10) 8 DRSP Niveau secondaire CHR (6) MRR (2) 42 DISTRICTS SANTAIRE Niveau opérationnel HD (34) CSI (970) CS (2404).

11 Les ressources humaines de la santé Les ressources humaines dans le secteur de la santé comprennent agents, soit 1 agent de l Etat pour habitants 3, dont 12 % sont des contractuels. Elles sont essentiellement constituées de 600 médecins (1/ habitants), de infirmiers (1/6 600 habitants) et de 550 sages femmes (1/ habitants). 70 % des médecins, 50 % des infirmiers et 65 % des sages femmes travaillent à Niamey et dans les grands centres urbains. 50 % des CSI ne disposent que d un seul infirmier et 10 % des CSI ne disposent que d une sage femme. La formation des médecins est assurée par la Faculté des Sciences de la Santé et celles des infirmiers et sages femmes par 2 écoles paramédicales publiques et 14 écoles paramédicales privées Médecins Pharmaciens Sage femmes Infirmiers Techniciens de Labo Figure 2 : évolution des effectifs du MSP de 1990 à 2007 Source : annuaire statistique du Niger édition 2007 Il existe une répartition inégale de ce personnel de santé. En effet, les huit chefs-lieux de région où résident moins de 25% de la population absorbent 65% du total des agents de santé. Les disparités selon les régions sont, elles aussi, très grandes comme le montre le Tableau 1 ci dessous relativement au ratio personnel de santé /population/région TABLEAU 1 RATIO PERSONNEL DE SANTE / POPULATION PAR REGION Région Population Médecin Infirmier Sage femme* Agadez / / /3 749 Diffa / / /5 729 Dosso / / / Maradi / / / Tahoua / / / Tillabéry / / / Zinder / / / Niamey / / /951 3 Ce ratio est d 1 agent pour 500 habitants au Ghana et pour habitants au Burkina Faso

12 12 Moyenne 1/ / /6 100 Nationale Normes OMS 1/ / /5 000 Source : adapté à partir des données DGRH 2004 * Pour nombre de femmes en âge de procréer 3.4 Le financement du secteur public de la santé. Le financement du secteur de la santé provient de plusieurs sources : l'etat à travers le budget national, les partenaires au développement, les collectivités territoriales, les ménages, les assurances, les mutuelles de santé et les particuliers (dons, legs et Zakat). Une certaine augmentation du budget de l Etat et de la contribution des PTF a été observée d année en année. Le budget de l Etat alloué au secteur de la santé est passé de 31,8 milliards en 2006 à 47,5 milliards en 2007 et à 58,2 milliards en Mais cette augmentation est encore insuffisante pour l atteinte des objectifs poursuivis par le PDS. La part du financement du secteur de la santé par rapport au budget de l Etat était de 5,9 % en 2005 et a connue une évolution significative. Mais, au cours des dix dernières années ce taux est resté en deçà de la norme recommandée par l OMS qui est de 10% (voir Tableau 5). Concernant les ressources allouées au personnel de santé, la figure 3 montre une évolution en dents de scie de 1994 à 2001 ; puis une croissance régulière jusqu en Les dépenses consacrées au personnel représentent à peine 20 % des dépenses totales de fonctionnement du Ministère de la Santé. Figure 3 : Evolution des dépenses de fonctionnement du MSP, en millions de FCFA Evolution des dépenses de fonctionnement - MSP/LCE - Niger réalisé réalisé réalisé réalisé réalisé réalisé réalisé réalisé réalisé LF LF personnel biens et services subventions et transferts total fonctionnement Sources : Revue des dépenses publiques du secteur santé

13 13 Tableau 2. : Evolution budget de la santé et du PDS par rapport au Budget Général de l Etat (en milliards de FCFA) Budget Général de l Etat (BGE) Budget santé (BS) BS en % du BGE 5,90% 6,96% 9,54% 9,78%% Budget prévu PDS (BPDS) BPDS en % du BGE 11,35% 10,41% 8,71%% Source: Ministère de la santé publique

14 14 IV. METHODOLOGIE DE L ETUDE 4.1 Type d étude C une étude de type transversale, réalisée auprès des professionnels de la santé. Elle a été complétée par une revue documentaire ; qui a permis de collecter des données sur les salaires et le cout de la vie Sites de l étude L étude s est déroulée en milieu urbain et en milieu rural et a tenu compte des différents niveaux du système de santé au Niger. Nous avons utilisé une approche stratifiée non aléatoire en deux étapes : - Nous avons fait un choix raisonné pour l identification des régions Pour le milieu urbain, le choix a été porté sur la région de Niamey ayant la plus grande ville : Niamey, la capitale du Niger. Pour le milieu rural, la région Tahoua a été identifiée en tenant compte de la situation géographique, du poids démographique, la situation économique et de la concentration des formations sanitaires. Tahoua est aussi une région pilote dans l application de l assurance qualité. Un district sanitaire a été choisi dans chaque région : le district sanitaire de Gaweye en tant que district urbain dans la région de Niamey et le district sanitaire de Konni considéré comme rural dans la région de Tahoua. - Des structures sanitaires publiques, privées, confessionnelles et ONG, ont été choisies au sein des deux districts sanitaires ou, parfois, au niveau des chefs lieu des régions dans le cas ou les types de structures ne sont pas disponibles au niveau de ces districts choisis. Un échantillon de professionnels de la santé a été sélectionné pour l enquête quantitative et qualitative au niveau de chaque structure retenue. Au total 22 structures sanitaires sont concernées par cette étude ; 6 pour le secteur public, 11 dans le privé et 5 structures des ONG/Associations et confessionnelles. TABLEAU 3 : Les structures sanitaires sélectionnées pour l étude Urbain Public Privé ONG+ Confessionelle Niveau national Niveau régional Hôpital National de Niamey Hôpital Régional de Tahoua - Clinique Lahiya Niveau district Hôpital de District de Gaweye -Clinique Magori Cabinet médical Wangari -Cabinet soins Sonayzé Laboratories - Walio Labo - Tsoho Labo Pharmacies -Pharmacie As Salam -Pharmacie 2éme -Clinique D IRAN -Dimol -Clinique de bien être familial - CTA de Niamey

15 15 Urbain Public Privé ONG+ Confessionelle Arrondissement Rural Public Privé ONG+ Confessionelle Niveau district Hôpital de district de Konni -Cabinet Médical Nabou SIM Galmi -Cabinet de soins Alher CSI Malbaza CSI Konni Pharmacies Pharmacie Ader 4.4 La collecte des données Les démarches administratives En juin 2007 le Protocole de recherche sur les<< Caractéristiques des Revenus des Professionnels de la Santé et Leur Impact sur la fourniture des Soins>> été présenté au Comité Consultatif National D Ethique du Ministère de la Santé Publique qui a autorisé la conduite de l Etude. Le projet de recherche a été présenté aussi à des responsables centraux, les responsables des régions et des structures sanitaires publiques et privées concernées par l Etude. Tous les responsables rencontrés ont donné leur pleine adhésion à cette recherche et ont dit être disposé à apporter leurs contributions. C est à ce titre que le Secrétaire Général Adjoint du MSP a envoyé une correspondance à tous les responsables des sites retenus pour les informer du déroulement de l Etude et de la date de passage des enquêteurs Les outils de la collecte Les données furent collectées par: - Auto administration d un questionnaire - Entretiens individuels. - Recueil de données secondaires (Revue documentaire, recueil d information sur L évolution des salaires, le coût de la vie...) Pour les données primaires, deux types d outils ont été utilisés: un questionnaire et des guides d entretiens. Le questionnaire unique destiné aux professionnels de la santé était auto administré c est à dire que l enquêté remplissait lui même le questionnaire. Le questionnaire était subdivisé en 6 sections qui ont portées sur: - Les informations générales sur l enquêté - L activité professionnelle, l emploi actuel (salaire, indemnités perçues, avantages ), les autres sources de revenus - La composition du ménage du répondant et les dépenses mensuelles - L emploi précédent - La perception du revenu

16 16 - Les facteurs de motivation. Les guides d entretiens sont de six (6) ordre: un guide pour les professionnels de la santé ; un guide pour les décideurs de secteur public, un guide pour les responsables du secteur privé ; un guide pour les responsables des structures confessionnelles/ong ; un guide pour les partenaires techniques et un autre pour les responsables des syndicats. Ces différents guides étaient adaptés en fonction du profil de l interviewé. Pour les données secondaires : des grilles de collecte des données sur les salaires des agents du secteur privé/ong / confessionnel, les effectives des structures sanitaires et sur le cout de la vie ont été élaborés. La collecte des données s est déroulée du 02 janvier au 28 février 2008, elle a commencé par la région de Niamey pour finir dans la région de Tahoua. Au total 272 questionnaires ont été administrés aux professionnels de la santé toutes catégories confondues et 71 entretiens réalisés. Au niveau des responsables administratifs, syndicaux et associatifs 27 entretiens ont été effectués. Sur un total de 272 questionnaires remis, 239 ont été récupérés soit un taux de récupération de 87,8 %. Les 12,2 % des enquêtés n ont pas voulu remplir les questionnaires. La répartition des questionnaires remplis par sites se présente comme suit : TABLEAU 4 : Répartition de l échantillon par sites Type de structure Niveau 3 Sites Nb de Nb de Nb questionnaires remis questionn aires récupérés d entretie ns prévus HN de Lamordé Niamey Le secteur Public Niveau 2 CHR Tahoua Nb d entretie ns réalisés Niveau 1 2 échelon Niveau 1 1 échelon HD Gaweye HD Konni CSI Konni CSI Malbaza Total Le secteur Privé Polyclinique Magori et Lahiya Cabinet médical Wangari et Nabou

17 17 Type de Sites Nb de Nb de Nb Nb structure questionnaires remis questionn aires récupérés d entretie ns prévus d entretie ns réalisés Cabinet de Sonayzé et Alher soins Laboratoire Walio labo et privé Tsoho labo Pharmacie As Salam et privée arrondissement et Ader Total Confession nel ONG Internationale SIM Galmi et Clinique d Iran Le secteur ONG Confessionnel et Associatif CTA de Niamey ONG locale Dimol Association Centre de bien locale être familial Total TOTAL GENERAL Tableau 5 : Récapitulatif des catégories professionnelles enquêtées selon la nature de la structure Médecin généraliste Médecin spécialiste Pharmacien assistant Infirmier Sage femme et PUBLIC PRIVE CONFESSIONNEL/ONG Effectif total Attendu Atteint Attendu Atteint Attendu Atteint Attendu Atteint Technicien labo et radio Effectif total Taux de complétude 85,63% 90% 94,11% 87,8% Plusieurs responsables des structures syndicales, privées, publiques, confessionnelles et associatives, ainsi que des dirigeants du niveau central ont été interviewés. Ils sont au total au nombre de 27( voir tableau 5 ci-dessous).

18 18 TABLEAU 6 : récapitulatif des responsables interviewés Structures Nombre Observations Direction centrale 3 SGA, DRH, DAF Directions décentralisés 2 DRSP Niamey DRSP Tahoua, DCHR de Tahoua District 2 MCD urbain et rural Privés 11 1confessionnel, 5 privés lucratifs, 2 laboratoires, 3 pharmacies ONG 2 1 locale et 1internationale PTF 2 Syndicat 5 4 syndicats et 1 ordre TOTAL Analyse des données Les données quantitatives ont été saisies dans le logiciel Epi Data au fur et à mesure de la collecte. Elles ont été ensuite transférées en SPSS puis apurées avant d être analysées. Un plan d analyse a été élaboré à la suite d un atelier sur l analyse des données qui s est tenu du 12 au 15 mai 2008 à Nairobi. A la suite de ce plan d analyse, une grille d analyse des données qualitatives a été conçue. Les données quantitatives recueillies par questionnaire, une fois apurées ont été analysées à l aide de SPSS. Pour l analyse, des statistiques descriptives (proportion, moyenne, médiane ) ont été utilisées. Les données secondaires sur les salaires et les coûts de la vie ont été déflatées à l aide du déflateur PIB avec 2006 comme année de base. Ce déflateur est utilisé pour convertir le PIB au prix courant en PIB à prix constant. Le déflateur utilisé est celui recueilli sur le site de la Banque Mondiale. La conversion en dollar USD s est faite au taux de 1USD = 523FCFA (taux de 2007). Pour ce qui est du volet qualitatif, après la saisie des entretiens en Word, les données ont d abord été dépouillées, classées par thèmes et suivant les objectifs de l étude. (cf. grille d analyse) Elles ont ensuite été divisées en catégories de réponses qui présentent des caractéristiques ou des tendances semblables. Ce qui a permis, à travers l analyse de contenu du discours des enquêtés, de mettre en exergue les facteurs qu il faut associer pour comprendre et expliquer les logiques qui sous-tendent certains propos émis. Cette analyse catégorielle a permis de cerner certaines préoccupations des Termes de Référence. Il s est agit concrètement de procéder à une confrontation de discours selon les sources, à un recoupement et à une triangulation des données.

19 La qualité des données Les questionnaires et les guides d entretien ont été testés auprès du personnel de l Hôpital National de Niamey, cette structure ne fait pas parti de notre échantillon. Au cours du pré-test, 20 questionnaires ont été administrés et 10 entretiens réalisés chez toutes les catégories professionnelles disponibles. Les résultats et observations issus du pré-test ont permis d apporter des corrections aux outils de collecte des données en vu de les améliorer et de les adapter. La collecte des données a été effectuée par un gestionnaire des services de santé et un spécialiste en ressources humaines. Au cours la remise des questionnaires, le but et les objectifs de l étude sont présentés, individuellement ou en groupe, aux professionnels de la santé par les enquêteurs ; et souvent le remplissage aussi est effectué dans les mêmes conditions avec l aide des enquêteurs. Lors de leurs récupérations, les questionnaires incomplets étaient retournés aux enquêtés pour compléter les informations manquantes. Les interviews sont enregistrés à l aide d un radio recorder en vu d une transcription fidèle des entretiens et avant chaque interview, la fiche de consentement éclairé est présentée à l enquêté afin d obtenir son accord. 4.7 Les difficultés et limites de l étude Pendant le déroulement de l enquête, nous n avons rencontré aucun refus auprès de responsables de structures privées, publiques ou confessionnelles ; par contre des réticences et même des refus ont été enregistrés au niveau des enquêtés dans les différentes structures, surtout par rapport à l entretien qui est enregistré et cela malgré la présentation et la lecture de la fiche de consentement éclairé. D autres refus de participer à l enquête ont pour cause le tabou qui entoure le montant des salaires et aussi la méconnaissance de la suite réservée à cette étude. Au niveau du remplissage du questionnaire, les enquêtés ont rencontré des difficultés dans l estimation des dépenses des ménages, la connaissance de leurs propres salaires (indiciaires et bruts) et aussi ceux de leurs conjoints ; ces difficultés sont à la base du refus de remplissage des questionnaires par plusieurs professionnels. Les différences au niveau de l effectif du personnel, dans les 3 pays, a entraîné une surestimation de l échantillon dans certains secteurs (confessionnel, ONG, privé) et n a pas permis une harmonisation de l échantillon. Aussi la limitation de l échantillon des structures à l aire de la région et du district sélectionnés n a pas permis d obtenir un nombre important de structures privées, confessionnelles et ONG/Associatives.

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21 21 LES RESULTATS V. Caractéristiques sociodémographiques des enquêtés Le tableau 7 présente les caractéristiques sociodémographiques de l échantillon. Les infirmiers représentent la majorité de l échantillon soit 57%. L âge moyen des médecins spécialistes est plus élevé que celui des autres catégories professionnelles. Parmi les enquêtés, 52,7% est de sexe féminin. La plupart des enquêtés exercent depuis plus de 5 ans et en milieu urbain. Sur les 222 enquêtés, la catégorie professionnelle la plus représentée est celle des infirmiers (56 %). Sur le total des professionnels de santé qui ont fait l objet de cette enquête, 45% ont reçu une formation post secondaire, 23% ont un niveau secondaire, 23% un diplôme universitaire, contre 7% seulement pour un diplôme post universitaire. Tous les niveaux de formation des infirmiers sont représentés dans l échantillon. Les infirmiers ayant reçus une formation professionnelle post secondaire sont les plus importants 47%( les infirmiers Diplômés d Etat), suivi de ceux qui ont le niveau secondaire 31% (les Infirmiers brevetés). Ceux ayant un diplôme universitaire comptent pour 17% (les Techniciens Supérieur en Soins Infirmiers), le niveau primaire 4% (les Infirmiers Certifiés) et 1% (Les Docteurs en soins Infirmiers) pour le niveau post universitaire. Selon l état matrimonial, environ 78% des enquêtés sont mariés et vivent ensemble. Il faut noter que le concubinage est absent et est généralement très rare au Niger. Un grand nombre des enquêtés vivent dans des maisons prises en location (60 %) et 17% sont déjà propriétaire de leur logement. Tableau 7 : caractéristiques sociodémographiques des enquêtés Effectif POURCENTAGE GROUPE PROFESSIONNEL Médecin généraliste 13 5,9 Médecin spécialiste 13 5,9 Pharmacien 8 3,6 Infirmier ,2 Sage femme 26 11,7 Technicien de laboratoire/radiologie 35 15,8 Total AGE Médecin généraliste 13 37,7 ± 6 Médecin spécialiste 13 44,1 ± 6,6 Pharmacien 8 40,4 ± 5,2 Infirmier ,9 ± 7,7 Sage femme 26 35,9 ± 9 Technicien de laboratoire/radiologie 35 35,1 ± 7 Total 187 SEXE Masculin Féminin ,3 52,7 total ACIENNETE DANS LA PROFESSION < 5 ans 53 26,6 5 ans et plus ,4 Total

22 22 ZONE DE RESIDENCE Effectif POURCENTAGE urbain rural Total NATURE DE L'ETABLISSEMENT Public ,2 Privé 35 15,8 Confessionnel 21 9,5 ONG/ association 8 3,6 Total NIVEAU D'ETUDE Primaire 5 2,2 Secondaire 50 22,5 Formation professionnelle post secondaire ,5 diplome universitaire diplome post universitaire 15 6,8 Total ETAT MATRIMONIAL Marié/e, vivant ensemble ,8 Marié/e, vivant séparément 8 3,6 Célibataire 24 10,8 Concubinage 0 0,0 Divorcé/Veuf/ve 15 6,8 Total ,0 TYPE DE LOGEMENT en location ,2 privé propriétaire rembourse pret privé propriétaire entièrement payé logement fourni par parents logement fourni par employeur 10 4, , ,4 9 4,2 Total Source : Données enquête, Niger, 2008

23 23 VI. Les caractéristiques et les facteurs affectant les salaires et revenus des professionnels de la santé. 6.1 Le secteur public Tout fonctionnaire a droit, après service fait, à une rémunération comprenant : Le traitement soumis à retenue pour pension ou le salaire de base ; Les allocations familiales ; Peuvent exceptionnellement et accessoirement s ajouter au traitement, des indemnités représentatives de frais des indemnités rétribuant les travaux supplémentaires effectifs, des indemnités justifiées par des sujétions ou des risques inhérents à l emploi. D une manière générale, il n y a pas de différence de traitement salarial de base entre les agents du Ministère de la Santé Publique et les agents des autres Ministères, exception faite aux enseignants (qui ont leur grille spéciale). Cependant les magistrats, les enseignants et chercheurs de l université ont un statut particulier et une grille à part Le traitement indiciaire ou salaire de base Le salaire de base des agents de la Fonction Publique est régi sous forme de grille unique, qu on appelle grille salariale qui classe les agents en 4 catégories (A, B, C, D), à l intérieur des quelles se trouvent des sous groupes ou subdivisions en classes et échelons Le traitement soumis à retenue pour pension afférent à chaque grade et échelon de la hiérarchie est défini, par rapport au traitement afférent aux grades et échelons de début de la catégorie la moins élevée de la hiérarchie, par un coefficient dénommé indice de traitement ou point indiciaire dont la valeur est de 4180 FCFA. A catégorie, grade et échelon égaux, les indices de traitement sont identiques dans tous les cadres. L essentiel de l effectif de notre échantillon est reparti entre la catégorie A B et C. Les Médecins spécialistes, généralistes et pharmaciens sont dans la catégorie A. Ainsi le salaire de base d un médecin ou d un pharmacien classé en catégorie A, échelle 1, 1 er échelon est de 306 x 4180 FCFA soit FCFA par an ou FCFA par mois. Les Infirmiers sont repartis en fonction de leur niveau d étude dans la catégorie A, B ou C. Les sages femmes et les techniciens de laboratoire sont à la catégorie B.

24 24 TABLEAU 8 : Répartition des professionnels de la santé par niveau d étude et par catégorie Professionnelles De la santé Niveau de recrutement pour la formation Nombre d années de formation Catégorie de classement à la Fonction Publique Médecin BAC** 7 A1 Pharmacien BAC 5 A1 Médecin Dentiste 6 A1 BAC Technicien supérieur de santé* BAC 3 A2 Infirmier BEPC*** 3 B2 Sage-femme BEPC 3 B2 Tech de labo BEPC 3 B2 * cette catégorie regroupe les techniciens supérieurs de radiologie, de laboratoire et en soins infirmiers. **BAC : est le 1 er diplôme Universitaire c'est-à-dire 7 ans d études après le primaire ***BEPC : 4 ans d étude après le primaire. TABLEAU 9 : Grille indiciaire de la Fonction Publique en vigueur en 2008 CATEGORIE A CATEGORIE B A1 A2 A3 B1 B2 2 ème classe 1 er échelon 2 ème échelon 3 ème échelon 4 ème échelon ère classe 5 ème échelon 6 ème échelon 7 ème échelon Classe principale 8 ème échelon 9 ème échelon 10 ème échelon Classe exceptionnelle 11 ème échelon 12 ème échelon 13 ème échelon 14 ème échelon ème classe 1 er échelon 2 ème échelon 3 ème échelon 4 ème échelon CATEGORIE C CATEGORIE D C1 C2 D1 D

25 25 1 ère classe Classe principale 5 ème échelon 6 ème échelon 7 ème échelon Classe exceptionnelle 8 ème échelon 9 ème échelon 10 ème échelon ème échelon 12 ème échelon 13 ème échelon ème échelon Source : Ministère de la Fonction Publique et du Travail et de l Emploi du Niger Facteurs influençant les salaires Avancement L avancement des fonctionnaires comprend l avancement d échelon et l avancement de grade qui ont lieu de façon continue d échelon à échelon et de grade à grade. L avancement d échelon s effectue de manière automatique chaque deux ans et se traduit par une augmentation de traitement, il est fonction de l ancienneté du fonctionnaire. L avancement de grade se fait pour des fonctionnaires inscrits, en raison de leur mérite, à un tableau annuel d avancement établi par le Ministre responsable et après avis d une commission d avancement. Les promotions ont lieu dans l ordre du tableau 9. Les prestations familiales Les prestations familiales sont allouées aux fonctionnaires en considération du nombre d enfants, leurs taux ne sont pas hiérarchisés. Le nombre d enfants y donnant droit ne peut être supérieur à six. C est un montant mensuel de 2500 F CFA par enfant. Le reclassement Il permet à un agent de la Fonction Publique de changer de catégorie. Le reclassement de l agent s opère généralement suite à une formation professionnelle (en cours d emploi) ou suite à un examen professionnel pour une promotion interne. L intéressé conserve, dans ce nouveau cadre l ancienneté qu il réunissait dans son ancien grade et échelon inférieur. La bonification d échelon En cas de réussite une bonification d un (1) échelon pour chaque année de formation, dans la limite maximale de deux (2) échelons, est accordée aux agents de la catégorie A1, titulaires de diplômes, brevets ou certificats de spécialisations.

26 26 Une bonification d un échelon est aussi accordée aux fonctionnaires ayant effectués un service civique national avant leur intégration à la Fonction Publique Les indemnités Les professionnels de la santé bénéficient d indemnités (sujétion, risque, fonction, logement garde et astreinte) et de primes (motivation ou prime de zone) en fonction de leurs catégories et de l exercice de leur emploi conformément aux Décret N et 2007/515 /PRN/MSP du 22 novembre 2007 comme l indique le Tableau 10. TABLEAU 10 : Les indemnités perçues par les professionnels de la santé de secteur public A1 A2 A3 B1 B2 C1 C2 D1 D2 Sujétion Fonction Risque Logement Garde astreinte Source : Ministère de la Santé Publique, Décret N et 2007/515 /PRN/MSP du 22 novembre 2007 Dans un souci d attirer et de maintenir les professionnels de la santé dans le secteur public mais aussi dans les zones les plus reculées, le gouvernement a octroyé des indemnités de motivation qui sont reparties en quatre Zones en fonction de la distance qui les séparent de la Capitale : Zone I (> km) ; Zone II ( km) Zone III ( ) Zone IV: (< 200 km). Le tableau 11 suivant donne le montant mensuel de ces indemnités en fonction de la zone et de la catégorie professionnelle. TABLEAU 11 : Répartition des primes de motivation des professionnels de la santé du secteur public par catégories et par Zones Medecins-Pharmaciens-chirurgiens_dentistes Les paramédicaux CATEGORIE Zone1 Zone2 Zone3 Zone4 Zone1 Zone2 Zone3 Zone4 A A A B B C C D D

27 27 Source : : Ministère de la Santé Publique, Décret N et 2007/515 /PRN/MSP du 22 novembre 2007 Toujours conformément au Décret /PRN/MSP, en plus de toutes ces indemnités citées plus haut qui sont attribuées à l ensemble des fonctionnaires du MSP, des indemnités mensuelles de roulage et de téléphone respectivement de et de F CFA sont particulièrement allouées au corps des médecins, pharmaciens et chirurgiens dentistes Facteurs influençant le revenu Les ristournes Un système de ristournes a été mis en place dans les établissements hospitaliers.la répartition s effectue selon la catégorie d appartenance de l agent sans qu il soit tenu compte d autres critères. Le paiement est effectué en tenant compte de la présence effective de l agent pendant la période concernée à savoir le mois. Le montant des ristournes varie en fonction des recettes générées par l établissement. Il représente 20% des recettes. La prise en charge des frais médicaux La prise en charge de la santé des travailleurs est prévue par le Statut Général de la Fonction Publique et dans le Code du Travail. D une manière générale, en cas de maladie d un agent, d un conjoint ou d un enfant ; l employeur assure une prise en charge de 80% des frais d hospitalisation, de consultations et des examens médicaux. Cependant les professionnels de la santé bénéficient d une gratuité totale des soins dans les structures où ils travaillent. La retraite Les agents de la Fonction Publique ont droit, après cessation définitive des fonctions, à une pension de retraite dans les conditions sont fixées par le régime des pensions. Le pourcentage qui est prélevé sur le salaire de base pour la pension retraite est de 6% Les secteurs privés, confessionnels et les ONG Contrairement au secteur public où il existe une grille salariale bien déterminée ainsi qu un régime indemnitaire, dans les secteurs privé, confessionnel et ONG il n existe pas de grille salariale préétablie. Les salaires sont négociés ou fixés par les structures elles mêmes en tenant compte du minima et maxima arrêtés par le droit du travail. Les indemnités ne sont pas uniformisées, chaque structure choisit librement les indemnités qu elle désire octroyer à ses employés. On observe au niveau du secteur privé une absence de politique de rémunération équitable et motivante ; cette problématique tient au fait que dans la relation employeur employé, il y a toujours plus ou moins d interférence avec la famille, la religion, ou même l appartenance ethnique. L embauche d une personne ne s accompagne pas forcément de l établissement d un contrat de travail. La grande majorité du personnel employé dans le secteur privé et confessionnel sont des vacataires. Les catégories professionnelles les plus concernées par cette situation sont les infirmiers, les sages femmes et les techniciens de laboratoires Au niveau des trois secteurs, les avantages ne sont pas attribués de façon uniforme à toutes les catégories professionnelles employées dans le même secteur.

28 28 Il faut aussi souligner que, même au sein de ces secteurs, les professionnels de la santé complètent leur revenu principal par une pratique libérale Les variations salariales Entre les secteurs de la santé Globalement, au niveau de tous les secteurs, les salaires de toutes les catégories professionnelles augmentent avec le nombre d années d expérience. Cependant les salaires varient d un secteur à un autre en fonction des catégories professionnelles. En ce qui concerne la comparaison des salaires, nous avons constaté que pour la même catégorie professionnelle les salaires varient en fonction des secteurs ; par exemple : - le salaire net d un médecin spécialisé du secteur privé est plus élevé que dans les autres secteurs. - le salaire net d un médecin généraliste du secteur public est plus élevé que dans les autres secteurs. - Par contre le salaire net des infirmiers, sages femmes et des techniciens de laboratoire du secteur des ONG /Association est plus élevé que celui du secteur public, qui est luimême plus élevé que celui du secteur privé et confessionnel. D une manière générale les salaires des professionnels de la santé du secteur ONG/Associatif sont les plus élevés Aussi un écart important existe entre les salaires bruts des agents de la même catégorie et du même secteur et avec la même ancienneté (voir Tableau N 12). Par exemple : - Les salaires bruts des médecins généralistes, du secteur privé, de moins de 5 années d expérience, varient de à F CFA ; et avec les mêmes caractéristiques. Au secteur confessionnel, les salaires des médecins généralistes varient de à FCFA - Les salaires bruts des infirmiers, du secteur confessionnel ayant plus de 5 ans d expérience varient de à FCFA Le fait que le salaire brut de médecins généralistes ayant moins de 5 ans soit plus élevé que ceux de plus de 5 ans est du à l indemnité d exercice en zone rurale que reçoit un médecin. De plus certains travailleurs ne suivent pas l évolution de leur salaire ce qui fait qu ils ne perçoivent les avantages liés aux avancements et aux nouvelles indemnités. Les informations ci-dessous sur les salaires nous proviennent essentiellement des données primaires.

29 29 TABLEAU N 12 Montants médians (IQ) des salaires bruts en FCFA* par catégorie professionnelle et secteur en 2008 Catégorie n Public n Privé n Confessionnel n ONG /association Moins de 5 ans d expérience Médecin généraliste (240825, ), Infirmier ,50 ( ,75) Sage femme , ( ,) Technicien labo/radio ,50 (87075, ,75) (150000, ) , (67500, ,) ( ) Pharmacien ( ) Médecin spécialiste Médecin généraliste ( ,) ,( 66000, ) , (210000, ,) Infirmier ,( ,) Sage femme (67014, ,50) Technicien labo/radio ,00 (87221, ,75) 5 ans et plus d expérience , (35000, ,) ,( ,25) ( ,) (74245, ,) Pharmacien , (300000, ,) Médecin spécialiste ( ) , , ,50 (142326, ) *salaire brut : c est le salaire avant déductions de la pension civile, de l impôt et autres taxes. Il est la sommation du salaire de base (ou indiciaire) et des indemnités. Source : Données, enquête, Niger, 2008 Au niveau des trois secteurs, les indemnités ne sont pas les mêmes, chaque structure définit les indemnités qu elle souhaite verser à ses employés. Ainsi les indemnités ne sont pas attribuées de façon uniforme à toutes les catégories professionnelles employées dans le même secteur Ainsi, comme le montre le Tableau N 13; c est uniquement 15,8% des enquêtés du secteur privé, 8,7% de ceux du secteur confessionnel et 87,5% de ceux du secteur ONG/Association qui perçoivent des indemnités de logement. Quand aux indemnités de risque, ceux sont 18,4 % du privé, 39,1% du confessionnel et 62,5% des ONG/Association qui ont déclarés les avoir reçues. La prise en compte des différentes indemnités dans les salaires a toujours été l objet une démarche individuelle bien suivie par l agent lui-même. Cette situation est aussi évidente au

30 30 niveau du secteur public où l intégration des indemnités sur la feuille de paye des agents doit être automatique, immédiatement après la signature du décret qui attribue ces indemnités. Lorsque les structures sanitaires du même secteur octroient à leurs agents les mêmes types d indemnités les montants alloués sont différents d une structure à une autre. TABLEAU N 13 Présentation des indemnités que les professionnels déclarent avoir reçu selon le secteur en 2008 Indemnités Public n= 159 Privé n= 38 Confessionnel n= 23 ONG /association n= 8 Zone rurale 5,7%,0% 4,3%,0% Logement 75,5% 15,8% 8,7% 87,5% Transport 31,4% 13,2%,0% 25,0% Risque 79,2% 18,4% 39,1% 62,5% Sujétion 73,0% 5,3% 8,7% 62,5% Frais médicaux,6% 13,2% 17,4%,0% Achat Uniforme,6% 18,4% 8,7%,0% Heures supplementaires 17,6% 39,5% 56,5%,0% Allocation Familiale 27,7% 18,4% 52,2% 50,0% Autres indemnités Fonction X X Téléphone X Motivation X X Ristournes X Responsabilité X Prime rendement X Ancienneté X Source : Données, enquête, Niger, Entre les secteurs santé et non santé Les agents des Finances, de l Enseignement et de la Santé sont tous régis par la même grille indiciaire (voir tableau N 9). Quant aux magistrats ils ne sont pas classés dans la même catégorie que les fonctionnaires de l Etat ; ils bénéficient par la Loi N du 22 février 2007 d un Statut de la Magistrature, d un échelonnement indiciaire d avance et d un régime indemnitaire qui sont différents des autres, mais la valeur du point indiciaire est la même, elle est 4180 FCFA pour tous. Cette situation fait qu il existe une différence tant au niveau de la grille salariale qu au niveau des indemnités. Ainsi ; le salaire brut d un magistrat est plus élevé que celui d un médecin.