Hépatite B vaccination et prophylaxie chez les personnels de santé. D. Abiteboul-Immunoprophylaxie JNI 2011

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1 Hépatite B vaccination et prophylaxie chez les personnels de santé

2 Un chirurgien se blesse en suturant au bloc opératoire. Le patient source est connu comme étant VIH négatif, VHC négatif, anticorps anti HBc positif (dépistage il y a 3 jours). Rassuré, il ne consulte pas en urgence mais vous demande votre avis le lendemain de l AES.

3 Conduite à tenir immédiate 1. Rien de plus le patient n est pas contaminant 2. S enquérir de son immunité vis-à-vis de l hépatite B

4 1. Rien de plus le patient n est pas contaminant 2. S enquérir de son immunité vis-à-vis de l hépatite B En effet, l anticorps anti-hbc du patient-source peut signifier qu il est porteur de l antigène HBs RAPPEL : risque de transmission du VHB après AES (Werner BG, Grady GF. Accidental hepatitis-b-surface-antigen-positive inoculations: use of e antigen to estimate infectivity. Ann Intern Med 1982;97: ) Risque d hépatite B Conduite à tenir immédiate Patient source AgHBs+ AgHBe+ Patient source AgHBs+ AgHBe- Clinique 22-31% 1-6% Sérologique 37-62% 23-37%

5 Il s avère qu il a reçu deux doses d Engerix B en 1996 à l âge de 18 ans. Quelle conduite à tenir? 1. Rien de plus : il est immunisé 2. Une 3ème injection de vaccin suffit 3. Une recherche des anticorps anti-hbs chez le chirurgien 4. Une recherche de l AgHBs chez le patientsource

6 Il s avère qu il a reçu deux doses d Engerix B en 1996 à l âge de 18 ans. Quelle conduite à tenir? 1. Rien de plus : il est immunisé 2. Une 3ème injection de vaccin 3. Une recherche des anticorps anti-hbs chez le chirurgien 4. Une recherche de l AgHBs chez le patientsource

7 Vacciné avant 25 ans : plus de 95% de répondeurs à la vaccination MAIS la vaccination est incomplète doit être considéré comme possiblement non immunisé Demander Un taux d anticorps anti-hbs chez le chirurgien Une recherche d antigène HBs chez le patient

8 Dans quels délais doit-on avoir les résultats? (24 heures se sont déja écoulées depuis l AES) Dans un délai maximum de : heures heures heures 4. 6 jours 5. Délai dépassé

9 Dans un délai maximum de : heures heures heures 4. 6 jours 5. Délai dépassé Si le patient s avèrait Ag HBs + et le chirurgien Ac anti-hbs neg, le traitement post-exposition devrait intervenir le plus rapidement possible dans un délai de 72 heures

10 1ère hypothèse : le patient-source s avère porteur de l antigène HBs et le chirurgien a un taux d AC anti HBs à 55 UI/L 1. Rien à faire 2. Une 3ème dose de vaccin 3. Une injection d immuno-globulines spécifiques (HBIG) couplée à une 3 ème dose de vaccin

11 1ère hypothèse : le patient-source s avère porteur de l antigène HBs et le chirurgien a un taux d AC anti HBs à 55 UI/L 1. Rien à faire 2. Une 3ème dose de vaccin 3. Une injection d immuno-globulines (HBIG) spécifiques couplée à une 3 ème dose de vaccin Le chirurgien a un taux d anticorps > 10 UI/L : est protégé mais compte-tenu du faible taux d Ac et pour une immunité durable, un RAPPEL est conseillé sans contrôle ultérieur

12 2ème hypothèse : le patient-source s avère porteur de l antigène HBs et le chirurgien a un taux d AC anti HBs à 5 UI/L 1. Une injection d HBIG spécifiques couplée à une 3 ème dose de vaccin 2. Une injection d HBIG 3. Une 3ème dose de vaccin

13 2ème hypothèse : le patient-source s avère porteur de l antigène HBs et le chirurgien a un taux d AC anti HBs à 5 UI/L 1. Une injection d immuno-globulines spécifiques couplée à une 3 ème dose de vaccin 2. Une injection d immunoglobulines spécifiques 3. Une 3ème dose de vaccin

14 Zuckerman JN. Review: hepatitis B immune globulin for prevention of hepatitis B Infection. J Med Virol 2007; 79:

15 Immunoglobulines spécifiques de l Hépatite B Délivrance uniquement hospitalière Administration Seringue pré-remplie de 5ml (500UI) Injecter 500UI en IM Si vaccin associé : injecter en un autre point Le plus rapidement possible dans les 24 à 72 heures mais possible jusqu à 1 semaine Possible chez la femme enceinte et allaitante CHMP. Guideline on the core SPC for human plasma derived hepatitis B immunoglobulin for intramuscular use. CPMP/BPWG/4222/02

16 Transmission soignant - soigné du VHB 50 cas publiés 500 patients contaminés 36 chirurgiens, 9 dentistes. Infection active, charge virale élevée Souvent méconnue, parfois masquée par une vaccination 1 chirurgien contamine 8 patients (Spijkerman I Infect Control Hosp Epidemiol. 2002) ADN VHB > 10 9 copies/ml ; sérum de 1989 = Ag HBs + Vacciné non répondeur doses additionnelles Ac anti-hbs < 10 UI/l 1 chirurgien contamine 3 patients en 2001 (1 décès) (Laurenson I. J Hosp Infect 2007) ADN VHB > 10 6 copies / ml Vacciné en 1990 non répondeur doses additionnelles 16

17 Nouvelles conditions d immunisation contre l hépatite B des professionnels de snaté arrêté du 2 août 2013 L'âge de réalisation du schéma vaccinal contre l'hépatite B n'est plus pris en compte La recherche du statut immunitaire du professionnel de santé est systématique 17

18 Conditions d immunisation contre l hépatite B arrêté de 2007 L'arrêté précédent (2007) demandait une preuve d'immunisation jusqu à son terme contre l'hépatite B (certificat médical, carnet de santé/vaccination) selon le schéma recommandé avant l'âge de 13 ans pour les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, infirmiers, pharmaciens ou techniciens en analyses biomédicales avant l'âge de 25 ans pour les aides-soignants, ambulanciers, auxiliaires de puériculture, manipulateurs d'électroradiologie médicale, masseurskinésithérapeutes ou pédicures-podologues. 18

19 Conditions d immunisation contre l hépatite B arrêté de 2007 Certains sujets pourraient avoir passé leur enfance dans une zone de moyenne ou haute endémie (en particulier les DOM-TOM) et auraient un risque important de contracter le virus de l'hépatite B La vaccination serait alors inefficace et le professionnel méconnaîtra le risque de transmission à ses patients 19

20 Conditions d immunisation contre l hépatite B arrêté du 2 août 2013 Professionnels de santé sont considérés comme définitivement immunisés contre l'hépatite B : si les anticorps anti-hbs > 100 UI/l. dans ce cas, inutile d'obtenir la preuve d'une vaccination menée à son terme. Autres cas : conduite orientée par le dosage des anti-hbc 20

21 Conditions d immunisation contre l hépatite B arrêté du 2 août 2013 Si AC anti-hbc négatif => absence d infection par le VHB Compléter le cas échéant le schéma vaccinal (3 doses à M0, M1, M5-12) Doser anticorps anti-hbs: si >10 UI/l : personne considérée comme protégée Pas d autres contrôles, pas de dose de vaccin supplémentaire si < 10 UI/l (avec schéma vaccinal complet) : protection incertaine 1-3 inj. supplémentaires avec dosage AC anti-hbs un à deux mois après chaque injection. si AC anti-hbs restent < 10 UI/l malgré 6 injections: personne est considérée comme NON RÉPONDEUSE. Le médecin du travail peut décider de la maintenir à son poste, mais dans ce cas une surveillance sérologique annuelle nécessaire. 21

22 Conditions d immunisation contre l hépatite B arrêté du 2 août 2013 Si anticorps anti-hbc positifs => recherche antigène HBs + dosage de la charge virale VHB. Si un des 2 tests est positif => infection par le VHB (pas de vaccination) Si anti-hbs entre 10 et 100 UI/l, et Ag HBs neg et ADN VHB indétectable, la personne est considérée comme immunisée contre l'hépatite Si les anti-hbs < 10 UI/l, en l'absence simultanée d'antigène HBs et de charge virale détectable, un avis spécialisé est demandé pour déterminer si la personne peut être considérée comme immunisée ou non. 22

23 dosage anticorps anti-hbs < 100 UI/l > 100 UI/l sujet protégé dosage anticorps anti-hbc positif si Ac anti-hbs entre 10 et 100, Ag HBs négatif et ADN VHB indétectable => patient immunisé Ac anti-hbs < 10, Ag HBs négatif et ADN VHB indétectable => avis spécialisé Ag HBs positif et/ou ADN VHB détectable => infection VHB négatif Ac anti-hbs < 10 schéma vaccinal initial non fini => compléter les 3 doses du schéma Ac anti-hbs > 10 sujet protégé schéma vaccinal initial fini => faire jusqu à 3 injections supplémentaires. Si Ac anti-hbs < 10 après 6 injections => patient non répondeur 23

24 Information du non-répondeur Le soignant non-répondeur doit être informé sur Son statut de non-répondeur à la vaccination Le risque de contamination par le VHB lors d un AES L importance du respect des précautions universelles La prise en charge impérative en cas d AES 24

25 Recommandations en cas d AES exposant à un patient source AgHBs + Recommandations françaises (Rappor Morlat 2013) : Si soignant non immunisé (Ac anti-hbs < 10 UI/L) 1 dose d immunoglobulines couplées à une dose de vaccin ou immunoglobulines seule Recommandations européennes et américaines : 2ème dose d immunoglobulines chez le non répondeur

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