HA Contrat Handicap Assurance

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1 HA Contrat Handicap Assurance CONDITIONS GÉNÉRALES (en vigueur à compter du 1 er septembre 2014) DOCUMENT CONTRACTUEL À CONSERVER Tableau des garanties Plafonds de garanties Franchises Responsabilité civile Dommages corporels* et immatériels* consécutifs Dommages matériels* et immatériels* consécutifs par année d assurance Dommages exceptionnels Néant Dont dommages matériels* et immatériels* consécutifs par année d assurance Dommages matériels* aux biens confiés Défense par plaidoirie Néant Recours Honoraires d avocat par plaidoirie Frais de procédure Illimités Néant Individuelle corporelle Invalidité permanente* en cas d accident Capital de référence (C) - de 1 à 9 % d IP (T) de 10 à 19 % d IP (T) de 20 à 29 % d IP (T) de 30 à 39 % d IP (T) de 40 à 49 % d IP (T) de 50 à 59 % d IP (T) de 60 à 69 % d IP (T) de 70 à 79 % d IP (T) de 80 à 89 % d IP (T) de 90 à 100 % d IP (T) Capital décès et obsèques 6000 Néant (2) Dépenses de santé - frais de soins complémentaires à la Sécurité sociale (accident) (1) Frais réels dans la limite de supplément chambre particulière 40 par jour, maximum frais de transport pour soins 1600 (0,40 /km : voiture) - prothèse dentaire provisoire 200 par dent - prothèse dentaire définitive 600 par dent - appareil prothétique dentaire, orthodontie 600 par appareil - traitement orthodontique après accord autre prothèse 900 par appareil - lunettes correctrices, lentilles cornéennes 600 par année d assurance - frais d hébergement pour cure 500 par cure Assistance Rapatriement sanitaire de l assuré Frais réels Attente d un accompagnant en cas d hospitalisation Hébergement : 50 /j pendant 7 j Voyage aller/retour d un proche - Frais de séjour 50 /j pendant 7 jours - Frais de transport Frais réels En cas de décès de l assuré - Frais de transport du corps Frais réels - Déplacement d un proche Frais réels de transport aller et retour Néant - Séjour d un proche 50 /j pendant 7 jours Retour anticipé de l assuré en cas de décès d un proche Frais réels de transport Frais de secours sur piste Frais appropriés Frais de soins et hospitaliers à l étranger avance Avance de fonds ou de caution pénale Selon la nécessité Envoi de médicaments, prothèses, messages Frais réels d envoi Vol, pertes ou destruction de documents Conseils sur les démarches Protection juridique Intervention de l avocat ou de la personne qualifiée par les textes en vigueur prise en charge dans les limites suivantes, frais (y compris ceux de l exécution des décisions) et honoraires inclus, hors taxes éventuelles Expertise - médicale immobilière autre expertise matérielle 155 Constat d huissier 110 Honoraires d avocat - démarche au parquet, obtention d un procès verbal 65 - ordonnance de la mise en état assistance à instruction ou expertise, ordonnance de référé, présentation d une requête tribunal d instance, tribunal de police, juge des enfants, tribunal pour enfants, juge de proximité, tribunal des affaires de Sécurité Sociale tribunal de grande instance, tribunal correctionnel, tribunal de commerce, tribunal administratif, C.I.V.I., C.R.C.I cour d appel, cour d appel administrative cour de cassation, Conseil d État, cour d assises transaction menée à son terme 610 Frais et honoraires engagés à l étranger par l assuré Plafond de garantie - par sinistre par année d assurance Dommages aux appareillages et aux équipements liés au handicap (option) Capital indiqué aux conditions particulières 76 (3) * Voir lexique p. 8 (1) Nous intervenons uniquement pour les dépenses de santé consécutives à un accident corporel garanti et après prise en charge par le régime obligatoire ou tout autre organisme de protection sociale (2) Hors application des franchises médicales en vigueur (3) Franchise absolue sauf application de la franchise légale en cas de catastrophe naturelle 1 CG HA L 04/14 1/8

2 HA PRÉSENTATION DU CONTRAT Objet Ce contrat a pour objet de protéger l assuré au cours de sa vie privée et de ses loisirs. Composition Il se compose : 1 - des conditions particulières rédigées en tenant compte des précisions que l assuré a apportées lors de la souscription. Elles mentionnent ses déclarations, les garanties qu il a choisies et sa cotisation. Les mentions portées sur celles-ci prévalent sur les conditions générales du contrat. 2- des conditions générales décrivant les garanties, les divers éléments et dommages que nous prenons en charge et ceux que nous ne garantissons pas. Les conditions générales régissent la vie du contrat et sont complétées par un lexique (les mots suivis du signe * sont définis dans ce lexique). Étendue territoriale Les garanties sont applicables en France métropolitaine, départements et territoires d outre mer, principauté d Andorre et de Monaco et dans les pays de l Union Européenne pour les voyages n excédant pas 30 jours. Qui est assuré? Le souscripteur* du contrat, personne physique ou son enfant ou la personne dont il a la tutelle ou la curatelle. HA GARANTIES Responsabilité civile et défense Nous garantissons les conséquences pécuniaires de la responsabilité civile encourue par l assuré en raison des dommages corporels*, matériels* et immatériels* consécutifs causés aux tiers*. Nous garantissons également les conséquences pécuniaires de la responsabilité civile encourue par l assuré en raison des dommages matériels* causés aux biens confiés. Nous garantissons la défense de l assuré devant toute juridiction en cas d action à son encontre consécutive à un accident* ayant entraîné des dommages à un tiers* et mettant en cause l une des responsabilités dans les termes prévus et garantis au présent contrat. Les dommages exceptionnels : la garantie est limitée au montant indiqué au tableau des garanties par sinistre, quel que soit le nombre de victimes pour tous dommages corporels, matériels et immatériels résultant de l action du feu, de l eau, des gaz, de l électricité, d explosions, de pollutions de l atmosphère ou des eaux ou constructions (y compris passerelles et tribunes de caractère temporaire ou permanent), d intoxication alimentaire, d écrasement ou d étouffement provoqués par des manifestations de peur panique ainsi que pour tous dommages survenus sur ou dans des moyens de transport maritimes, fluviaux ou lacustres, aériens ou ferroviaires ou causés par eux. Dans ce cadre ainsi défini, la garantie des seuls dommages matériels et immatériels consécutifs ne peut jamais dépasser par année d assurance le montant des dommages matériels et immatériels consécutifs indiqué au tableau des garanties. Les dommages causés au conjoint de l assuré, à ses ascendants, descendants et à toutes personnes vivant à son foyer, les dommages immatériels* non consécutifs à un dommage corporel* ou matériel* garanti, les dommages impliquant les véhicules terrestres à moteur lorsqu ils relèvent de l article L du Code des Assurances, y compris lorsqu il s agit d un fauteuil roulant à moteur, les dommages d attentats, d actes de terrorisme, de sabotage, d émeutes, de mouvements populaires, de grèves et de lock-out, les dommages causés aux hôpitaux, cliniques, maisons de santé, ou autres établissements publics ou privés accueillant des handicapés, les dommages survenus dans les immeubles occupés dont l assuré est propriétaire, locataire ou occupant et mettant en jeu les responsabilités liées à l occupation des locaux, les dommages autres que corporels* causés par un incendie, une explosion, 2 ou un dégât des eaux ayant pris naissance dans un des locaux dont l assuré est propriétaire, locataire ou occupant à quel titre que ce soit. Recours Nous garantissons les recours de l assuré. Nous réclamons à nos frais l indemnisation du préjudice que l assuré a subi à la suite d un événement lorsqu il est imputable à autrui et qu il résulte d un dommage matériel* ou corporel*. Les amendes, les litiges consécutifs à des événements antérieurs à la prise d effet de la garantie et les frais engagés avant cette date, les frais consécutifs à des actions entreprises à l initiative de l assuré sans notre accord. Individuelle corporelle Nous garantissons les préjudices consécutifs aux accidents* corporels subis par l assuré au cours de ses activités de la vie privée et de loisirs. À ce titre sont couverts : - Le décès : versement d un capital forfaitaire décès et obsèques, lorsque l assuré décède des suites d un accident* garanti, - l invalidité permanente*,en cas d invalidité permanente* directement imputable à l accident* garanti, - les frais de soins (limités à à l étranger), c est-à-dire les frais médicaux, chirurgicaux, d hospitalisation, pharmaceutiques et dentaires, à l exclusion des frais d implant, ainsi que les frais de transports en vue de recevoir des soins. Les dépassements d honoraires sont pris en charge à concurrence de 50 par consultation médicale, 500 en chirurgie et 300 en anesthésie. - Traitement orthodontique : prise en charge du traitement orthodontique consécutif à un accident, après accord de la MAE, à l exclusion du bris ou de la perte d appareil orthodontique. - Frais d hébergement pour cure : Frais de soins et d hébergement liés à une cure thermale consécutive à un accident garanti, prescrite médicalement et CG HA L 04/14 2/8

3 prise en charge par la Sécurité Sociale au moins en ce qui concerne les soins. - les frais de prothèse : prothèses : dentaires et appareil orthodontique : en cas de fracture de dent définitive, de bris ou de perte de dent prothétique ou d appareil orthodontique, incluant les frais de soins et de chirurgie en cas de pose d un implant, autres prothèses : frais de remplacement ou de réparation d une prothèse brisée ou perdue, premier appareillage autre que dentaire : frais de premier appareillage, ainsi que ceux de remplacement ou de modification (nécessaires à l évolution des séquelles ou à la croissance de l assuré jusqu à 18 ans), lorsqu un appareil prothétique est nécessaire, lunettes correctrices, lentilles et premier appareillage : frais de remplacement ou de réparation sur justification médicale. Les frais d intervention chirurgicale esthétique pure et les frais de transport y afférents, sauf en cas de réparation plastique à la suite d un accident garanti, les frais consécutifs à une incapacité temporaire de travail, les préjudices à caractère personnel (douleur, esthétique d agrément, etc), l aggravation à la suite d un sinistre déjà réglé, le renouvellement de prothèse dentaire, les dommages occasionnés par l ivresse ou l état alcoolique de l assuré, par l usage de stupéfiants, drogues ou produits assimilés non prescrits médicalement, les dommages corporels intervenus lors de la participation de l assuré à des actes délictueux ou criminels. Assistance Application Les garanties s appliquent : - en France, quels que soient la durée et le motif du déplacement ; - à l étranger. Les prestations sont garanties à la suite des événements, survenant au cours du déplacement et de nature à interrompre la participation au séjour ou voyage, tels que définis ci-après : - maladie, accident* corporel, décès d un bénéficiaire*, non liés à l utilisation d un véhicule. Sont exclus les blessures ou maladies bénignes, les soins et traitements en cours ou préventifs ainsi que les bilans de santé ; - décès du conjoint de droit ou de fait (concubin ou cosignataire d un PACS), d un ascendant en ligne directe, d un descendant en ligne directe, d un frère ou d une sœur d un des bénéficiaires* ; - vol ou perte de papiers d identité ou d argent. Les garanties s appliquent compte tenu des caractéristiques géographiques, climatiques, économiques, politiques et juridiques propres au lieu de déplacement et constatées lors de l événement. La responsabilité d IMA GIE ne saurait être recherchée, en cas de manquement à ses obligations si celui-ci résulte de cas de force majeure ou d événements tels que guerre civile ou étrangère, révolution, mouvement populaire, émeute, grève, saisie ou contrainte par la force publique, interdiction officielle, piraterie, explosion d engins, effets nucléaires ou radioactifs, empêchements climatiques. IMA GIE ne peut intervenir que dans la limite des accords donnés par les autorités locales, et ne peut en aucun cas se substituer aux organismes locaux d urgence, ni prendre en charge les frais ainsi engagés. IMA GIE ne sera pas tenu d intervenir dans les cas où le bénéficiaire* aurait commis de façon volontaire des infractions à la législation locale en vigueur. Ces prestations sont mises en œuvre par IMA GIE ou avec son accord préalable. IMA GIE ne participe pas, en principe, aux dépenses que le bénéficiaire* a engagées de sa propre initiative. Toutes les dépenses que le bénéficiaire* aurait dû normalement engager en l absence de l événement donnant lieu à l intervention d IMA GIE, restent à sa charge (titre de transport, repas, essence, péage ). Les prestations, non prévues dans ce contrat, qu IMA GIE accepterait de mettre en œuvre à la demande d un bénéficiaire* seront considérées comme une avance de 3 fonds remboursable. Lorsque tout ou partie des prestations fournies en exécution des garanties ci-après sont couvertes totalement ou partiellement par les organismes sociaux, le bénéficiaire* requerra auprès des organismes concernés les remboursements qui lui sont dus et les reversera à IMA GIE. Ni les voyages à visée diagnostique et/ ou thérapeutique, c est-à-dire ayant pour objectif de consulter un praticien ou d être hospitalisé, ni les retours pour greffe d organe, ne peuvent être considérés comme des événements donnant droit à une assistance au titre de la maladie si celle-ci n est pas justifiée par une altération soudaine et imprévisible de l état de santé au cours du voyage. Garanties d assistance aux personnes Rapatriement En cas de nécessité constatée par l équipe médicale d IMA GIE après avis du médecin traitant, celle-ci décide du rapatriement ou du transport de l assuré blessé ou malade jusqu au centre hospitalier qu elle prescrit. L équipe médicale d IMA GIE détermine le moyen de transport le plus approprié : ambulance, train, avion de ligne ou sanitaire. Dans la mesure du possible, un membre de la famille accompagnera l assuré. Déplacement d un membre de la famille En cas d hospitalisation de l assuré non transportable, IMA GIE permet à un membre de la famille de se rendre à son chevet en prenant en charge : - un billet aller-retour de train ou d avion, - les frais de séjour. Attente sur place d un accompagnant En cas d hospitalisation de l assuré audelà de la date initialement prévue pour son retour, IMA GIE organise et participe à l hébergement d une personne attendant sur place le rapatriement. Retour anticipé de l assuré Lorsque l assuré interrompt son séjour en raison du décès d un de ses proches (conjoint, ascendant, descendant, frère et sœur), IMA GIE met à sa disposition un billet aller-retour de train ou d avion. Décès de l assuré En cas de décès de l assuré, IMA GIE permet à un membre de la famille de se CG HA L 04/14 3/8

4 rendre auprès du corps du défunt en prenant en charge : - un billet aller-retour de train ou d avion, - les frais de séjour. IMA GIE organise et prend en charge le transport du corps jusqu au lieu d inhumation en France. Frais de secours sur piste, de recherche et de sauvetage Ces frais sont remboursés à concurrence d un montant fixé au «Tableau des garanties». Avance de frais médicaux à l étranger IMA GIE prend en charge les frais médicaux et d hospitalisation à l étranger, dans la limite du montant indiqué dans le «Tableau des garanties», s ils sont prescrits en accord avec les médecins d IMA GIE et limités à la période pendant laquelle le patient est intransportable. Cette intervention à le caractère d une avance, remboursable à concurrence des prestations dues par les organismes sociaux et complémentaires. Avance de fonds à l étranger IMA GIE peut, contre reconnaissance de dette, consentir à l assuré une avance de fonds pour faire face à une dépense issue d une difficulté grave et de caractère imprévu. Avance de la caution pénale à l étranger IMA GIE avance la caution pénale lorsque des procédures pénales sont engagées contre l assuré à la suite d un accident corporel. Envoi de médicaments et de prothèses En cas de nécessité, IMA GIE organise et prend en charge l envoi de médicaments, de prothèses, de lunettes de vue à destination de l assuré séjournant à l étranger. Le coût des médicaments ou des matériels est remboursable par l assuré. Transmission de messages urgents à l étranger IMA GIE transmet des messages urgents lorsque l assuré est dans l impossibilité de les envoyer lui-même. Les événements dont la survenance est prévisible en raison de l état de santé de l assuré, la rechute d une maladie antérieurement constatée ou en cours de traitement, pour l état de convalescence non consolidé, les sinistres* consécutifs à une affection ou lésion bénigne pouvant être soignée sur place, un état de grossesse de plus de 6 mois et à une maladie dont le caractère chronique est connu de l assuré ou de son entourage. Protection juridique Pour un service protecteur des intérêts de l assuré, cette garantie est gérée par un service distinct - 62 rue Louis Bouilhet - CS Rouen CEDEX. La MAE défend les droits de l assuré pour les litiges* survenant au cours de sa vie privée dans les domaines suivants : - Protection de la personne majeure : litige* sur la nature de la mesure de protection envisagée ou prise pour l assuré, - Protection sociale : litiges* relatifs à la reconnaissance du handicap et aux prestations sociales (maladie, invalidité, accident du travail) et familiales, - Cartes de transports et de stationnement : litiges* opposant l assuré à l administration et aux organismes sociaux, - Consommation : en cas de litige* avec le fournisseur ou le réparateur de l appareillage ou des équipements liés au handicap ou avec l artisan ou l entreprise ayant réalisé des aménagements du domicile ou du véhicule liés au handicap. Elle met en œuvre les mesures permettant d aboutir à son règlement amiable. En cas d impossibilité ou d échec, elle apprécie l opportunité d en poursuivre le règlement sur un plan judiciaire. Le cas échéant, elle lui propose les services d un avocat ou d une personne qualifiée par les textes en vigueur. Il a cependant le libre choix de la désignation de cette personne. Les consultations et actes de procédures réalisés avant la déclaration du sinistre* ne sont pas pris en charge, sauf justification d une urgence à procéder à ces consultations ou actes. Montants de garantie Les montants garantis ne se reconstituent pas quelle que soit la durée de traitement du litige*. Ils figurent au tableau des garanties. L intervention de la MAE à l étranger est limitée à la prise en charge 4 des frais et honoraires engagés par l assuré dans la limite indiquée dans ce même tableau. Ne sont pas garantis : Les amendes, le sinistre* dans lequel une décision, un acte judiciaire ou administratif, définitif ou non, a été rendu avant que l assuré n en effectue la déclaration, le sinistre* dont les conséquences sont couvertes par un autre contrat d assurance dont l assuré est titulaire, le sinistre pour lequel un avocat ou une personne qualifiée par les textes en vigueur a été saisie sans accord préalable de la MAE, les frais et honoraires d une intervention réalisée sans accord préalable de la MAE, le paiement des sommes auxquelles il peut être contraint à l issue du différend ou litige, le sinistre* hors accident* dû au fait d un tiers dont la valeur n excède pas 225, le recours judiciaire pour les litiges avec un intérêt financier inférieur à 225, le sinistre* ou l accident* survenu lorsque l assuré est aux commandes d un engin motorisé de quelque nature qu il soit, d une embarcation ou d un aéronef, les honoraires de résultat, les litiges* consécutifs à des événements antérieurs à la prise d effet de la garantie et les frais engagés avant cette date. Option dommages aux appareillages et aux équipements liés au handicap Si mention en est faite aux Conditions Particulières, nous garantissons les dommages subis par les appareillages et équipements liés au handicap (fauteuil roulant, prothèses, orthèses, ordinateurs adaptés, etc) et déclarés au contrat au cours de leur utilisation conforme à leur usage, pendant leur transport ou leur stockage, par suite d un des événements suivants : - détérioration ou destruction accidentelle, - vol uniquement lorsqu ils sont remisés CG HA L 04/14 4/8

5 dans un local, un véhicule ou un meuble fermé à clef, - violence sur la personne détentrice, - attentat et acte de terrorisme, - catastrophe technologique, - catastrophe naturelle. La reconstitution des données informatiques. Les dommages dus à : - l usure de quelque origine que ce soit, - un défaut d entretien ou à une négligence caractérisée, - des vices ou défauts de fabrication, - une utilisation non conforme aux spécifications du fabricant. Les aménagements spécifiques liés au handicap dans l habitation ou dans le véhicule de l assuré. HA EXCLUSIONS COMMUNES Les dommages intentionnellement causés ou provoqués par l assuré ou avec sa complicité. Cependant, cette exclusion n est pas applicable aux malades mentaux sous l emprise de la maladie, les dommages occasionnés par les rixes, les guerres étrangères, les guerres civiles, les dommages occasionnés par la radioactivité sous toutes ses formes, c est-à-dire par toute source émettrice d un rayonnement généré par la modification de la structure de l atome, les dommages subis ou causés par les véhicules terrestres à moteur de quelque nature qu ils soient, leurs remorques, éléments ou accessoires, les amendes, y compris celles qui seraient assimilées à des réparations civiles, les dommages résultant de la pratique d une activité hors vie privée (activités professionnelle, syndicales, etc). HA DISPOSITIONS EN CAS DE SINISTRE Obligations en cas de sinistre L assuré doit nous déclarer tout sinistre* dans un délai de 5 jours ramené à 48 heures pour le vol. Pour la garantie de protection juridique, ce délai est porté à 30 jours. L assuré doit prendre immédiatement toutes les mesures de nature à limiter les conséquences du sinistre* et nous adresser une déclaration incluant tous les éléments suivants : - les date, heure, lieu et circonstances du sinistre* - les nom et adresse de l auteur du dommage, de son assureur et des témoins éventuels, - les noms, prénoms, dates de naissance, adresses et professions des personnes lésées, L assuré doit nous fournir tous les éléments permettant d établir de façon certaine la réalité et l importance du sinistre*. L assuré doit nous indiquer les garanties qu il a souscrites pour les mêmes risques auprès d autres sociétés d assurance ainsi que les noms et adresses de ces sociétés. Lorsque le sinistre* concerne les garanties «responsabilité civile défense», «recours» et «Protection juridique», l assuré doit nous transmettre, dès réception, tous avis, lettres, convocations, assignations, actes judiciaires ou extrajudiciaires et pièces de procédure qui lui sont adressés, remis ou signifiés. Sanctions de l inobservation des obligations de l assuré Nous sommes en droit de lui réclamer une indemnité proportionnelle au préjudice que son manquement peut nous causer (sauf bien entendu, en cas d empêchement par un événement fortuit ou en cas de force majeure). Si, de mauvaise foi, il fait de fausses déclarations sur la date, la nature, les causes, les circonstances et les conséquences apparentes du sinistre* ou emploie comme justification des documents inexacts ou use de moyens frauduleux ou ne déclare pas l existence d autres assurances portant sur les mêmes risques, il sera déchu de 5 tout droit à garantie pour le sinistre* en cause. S il y a déjà eu règlement au titre du sinistre*, le montant doit nous être remboursé. Nous pouvons exiger en outre, le remboursement de tous les frais engagés pour l instruction du dossier. Principe indemnitaire L assurance ne peut être une cause d enrichissement pour l assuré. Elle ne garantit que l indemnisation des pertes réelles sur justificatifs. Les évaluations de dommages sont établies soit à l amiable, soit à dire d expert. Responsabilité civile et défense Prestations Nous indemnisons les dommages corporels*, matériels* et immatériels* consécutifs dans la limite des plafonds prévus au tableau des garanties. Nous prenons la charge de la défense de l assuré devant toute juridiction civile, commerciale, administrative ou pénale uniquement pour l action civile si les victimes n ont pas été désintéressées. Durée de la garantie La garantie est déclenchée par le fait dommageable survenu entre la prise d effet initiale de la garantie, et sa date de résiliation ou d expiration, quelle que soit la date des autres éléments constitutifs du sinistre*. Sauvegarde des droits des victimes Aucune déchéance motivée par un manquement aux obligations de l assuré commis postérieurement au sinistre* n est opposable aux personnes lésées ou à leurs ayant droit. Dans ce cas, nous procédons au paiement de l indemnité dans la limite de notre garantie et exerçons un recours contre l assuré pour obtenir le remboursement des sommes versées. Transaction Nous disposons du droit exclusif de transiger avec les personnes lésées ou leurs ayant droit. Aucune reconnaissance de responsabilité, ni aucune transaction intervenue en dehors de nous ne nous est opposable. Recours et Protection juridique L assuré doit déclarer à la MAE le litige* dès qu il en a connaissance, le service, distinct et composé d un personnel exclusif, défend ses droits. En cas d échec, si le service de la MAE estime qu il est possible de poursuivre le CG HA L 04/14 5/8

6 recours sur un plan judiciaire, l assuré a le libre choix de son avocat. La MAE peut cependant, à sa demande, le mettre en relation avec l un de ses conseils habituels. Elle règlera directement les honoraires de l avocat choisi. Si l assuré est en désaccord avec les mesures que la MAE propose pour régler un différend ou un litige*, le choix de ces mesures peut être confié à une tierce personne désignée conjointement ou à défaut par le président du tribunal de grande instance. Cette procédure est aux frais de la MAE sauf si le président du tribunal de grande instance en décide autrement lorsque l assuré a mis en œuvre cette procédure dans des conditions abusives. L avis de la tierce personne s impose à la MAE. Si l assuré exerce une procédure judiciaire dont l issue est plus favorable que l avis de la MAE ou celui de la tierce personne éventuellement désignée, l assuré retrouve le bénéfice de la garantie. Si un conflit d intérêt* survient, l assuré peut choisir, aux frais de la MAE, un avocat ou une personne qualifiée par les textes en vigueur. Les sommes obtenues en remboursement des frais et honoraires exposés pour le règlement du litige* lui bénéficient par priorité pour les dépenses restées à sa charge. Subsidiairement, elles reviennent à la MAE dans la limite des sommes qu elle a engagées. Individuelle corporelle Nous indemnisons le bénéficiaire* dans la limite des plafonds d indemnisation prévus au tableau des garanties. Pour le décès, nous versons un capital décès et obsèques. Pour l invalidité permanente*, après consolidation*, le capital versé est égal au capital de référence (C) multiplié par le taux d invalidité (T) exprimé en pourcentage. Le taux d invalidité est déterminé par le médecin expert à partir du dernier barème indicatif des déficits fonctionnels séquellaires en droit commun du Concours Médical. En cas d aggravation de l état de santé de l assuré constatée médicalement dans les 2 ans de la consolidation*, nous versons une indemnité complémentaire égale à la différence entre les sommes dues au titre du nouveau taux d invalidité et le premier versement. Le capital est versé lorsqu une action en réparation contre un tiers* ou un assureur est impossible. Lorsqu elle est possible et donne lieu à un partage de responsabilité, l indemnisation de droit commun est complétée dans la limite du capital garanti. Si l assuré avait avant l accident* des infirmités préexistantes, le taux d invalidité est déterminé de la façon suivante : - l atteinte des membres ou organes présentant déjà un déficit physiologique est indemnisée par différence entre l état avant et l état après l accident*, - l existence d infirmités affectant d autres membres ou organes que ceux touchés lors de l accident* n augmente pas le taux d invalidité des membres accidentés. Ce taux ne pourra être inférieur à celui résultant de la comparaison entre l état avant et l état après l accident. Après expertise, nous pouvons verser un acompte à valoir sur le capital dû. Cet acompte revêtira le caractère d une avance sur recours en cas d action à l encontre d un tiers responsable. Non cumul Les prestations invalidité permanente* et décès ne se cumulent pas. Seule l éventuelle différence entre le capital décès et les sommes perçues au titre de l invalidité permanente* est due. Pour les dépenses de santé, nous remboursons ces frais, déduction faite des prestations du régime obligatoire ou de tout autre organisme de protection sociale. Ils ne peuvent excéder le montant des frais laissés à la charge de l assuré. Ces prestations sont servies jusqu à la date de guérison ou consolidation*. Ce service est repris si dans les 2 ans de la guérison ou consolidation*, son état de santé nécessite de nouveaux soins et si ce dernier est la conséquence de l accident* ayant ouvert droit aux premières prestations. Pour les frais de prothèse : - prothèses dentaires et appareil orthodontique : la prestation est versée après réalisation de la prothèse définitive qui doit intervenir avant le 20 ème anniversaire de l assuré mineur au jour de l accident* ou dans le délai de 2 ans après l accident* pour l assuré majeur, - autres prothèses : frais de remplacement ou de réparation à concurrence des montants indiqués au tableau de garanties, 6 - premier appareillage autre que dentaire : frais de premier appareillage, ainsi que ceux de remplacement ou de modification à concurrence des montants indiqués au tableau de garanties, - lunettes correctrices, lentilles et premier appareillage : frais de remplacement ou de réparation. Le plafond indiqué au tableau de garanties s entend par année d assurance. Assurance de dommages aux appareillages et aux équipements liés au handicap Nous indemnisons dans la limite des plafonds prévus aux Conditions Particulières. Biens autres qu électriques ou électroniques : l indemnité, évaluée de gré à gré, est égale à la valeur de remplacement à neuf et à l identique, vétusté déduite. Matériels électriques ou électroniques : l indemnité est égale à la valeur de remplacement à neuf et à l identique, vétusté déduite. Celle-ci est calculée forfaitairement par année depuis leur date d achat : 10 % par an avec dépréciation maximale de 80 %. Une franchise absolue de 76 euros, ou une franchise légale en cas de catastrophes naturelles, est appliquée sur le montant de l indemnisation. Expertise Le montant des dommages est évalué de gré à gré (d un commun accord) ou si une expertise s impose, par un expert (ou un médecin expert) que nous désignons. L assuré a dans tous les cas la possibilité de se faire assister par un expert de son choix. Si les experts ne sont pas d accord, ils font appel à un troisième expert et tous les 3 opèrent en commun à la majorité des voix. Chacun paie les frais et honoraires de son expert et, s il y a lieu, la moitié de ceux du troisième. Délais de paiement des indemnités Le paiement de l indemnité doit être effectué dans les 30 jours de l accord amiable ou de la décision judiciaire définitive. En cas d opposition, ce délai ne court que du jour de la main levée. Subrogation Conformément aux dispositions de l article L du Code des Assurances, nous sommes subrogés dans les droits CG HA L 04/14 6/8

7 et actions de l assuré contre le responsable du sinistre* ou son assureur, jusqu à concurrence de l indemnité que nous avons payée. Ce droit s exerce sur l ensemble des frais et honoraires y compris ceux dus au titre des articles 700 du Nouveau Code de Procédure Civile, du Code de Procédure Pénale ou L du Code de la Justice Administrative. Si par convention nous avons accepté de renoncer à l exercice d un recours contre un éventuel responsable, nous pouvons, si la responsabilité de celui-ci est assurée et malgré cette renonciation, exercer notre recours dans la limite de cette assurance. HA VIE DU CONTRAT Formation et durée du contrat Le contrat est conclu pour une durée de 1 an. La première année, il est conclu pour la période comprise entre la première date d effet des garanties et celle de l échéance annuelle fixée au 31 août. Il se renouvelle par tacite reconduction le 1 er septembre de chaque année. Les garanties prennent effet à la date indiquée sur les conditions particulières sous réserve du paiement effectif de la cotisation ou d une fraction de celle-ci. L assuré peut résilier son contrat d assurance soit par lettre recommandée adressée au siège de l assureur mentionné aux conditions particulières (le cachet de la poste en faisant foi), soit par une déclaration faite contre récépissé (daté) auprès de l un de nos représentants. En cas de résiliation en cours d année d assurance, nous remboursons au souscripteur* la partie de cotisation perçue pour la période postérieure à la résiliation. Cette disposition ne s applique pas en cas de résiliation pour non-paiement de cotisation. Déclarations À la souscription L assuré doit apporter des réponses exactes précises et complètes aux questions que nous lui posons dans le bulletin d adhésion. En cours de contrat L assuré est tenu de nous informer de tout changement d un des éléments figurant sur son bulletin d adhésion ou sur les conditions particulières dans un délai de 15 jours à partir du moment où il en a connaissance. Sanctions en cas de déclarations erronées Si au jour du sinistre, nous constations des inexactitudes ou omissions dans les déclarations de l assuré : - l indemnité serait proportionnée à la cotisation payée par rapport à celle exigible, - le contrat serait nul si l assuré a agi de mauvaise foi. Motif de la résiliation Qui peut résilier? Date d effet de la résiliation Dans quelles conditions? Opposition à la reconduction tacite du contrat S ils modifient le risque : changements de domicile, cessation définitive d activité professionnelle Majoration de la cotisation annuelle Nous résilions après sinistre* un des contrats de l assuré Cotisation impayée Omission ou déclaration inexacte non intentionnelle du risque Après sinistre* Retrait d agrément Transfert du portefeuille approuvé par l administration 7 L assuré ou la MAE Date de l échéance L assuré ou la MAE L assuré L assuré la MAE la MAE la MAE De plein droit L assuré 1 mois après la date de notification Dans les 30 jours suivant la demande 1 mois après la demande de l assuré 40 jours après l envoi de la lettre recommandée de mise en demeure 10 jours après l envoi de la lettre de résiliation 30 jours après l envoi de la lettre de résiliation 40 jours après la publication au Journal Officiel de l arrêté Dès réception de la demande Cotisations La cotisation, toutes taxes comprises, est payable annuellement et d avance à notre siège social à la date indiquée sur les conditions particulières. À défaut de paiement d une cotisation ou d une fraction de cotisation, indépendamment de notre droit de poursuivre l exécution du contrat en justice, nous pouvons, moyennant préavis de 30 jours, par lettre recommandée valant mise en demeure, suspendre la garantie et, 10 jours après la date d effet de la suspension, résilier le contrat. Si nous modifions notre tarif, la cotisation pourra être revue dans la même proportion à l échéance annuelle* suivant cette modification. La Mutuelle MAE et la Mutuelle Assurance de l Education versent 1% de leurs cotisations propres TTC à MAE Solidarité, association départementale loi de 1901 ayant en charge les actions de solidarité, de promotion et de prévention en direction des adhérents de la MAE. Prescription Toutes actions dérivant des garanties sont prescrites dans les 2 ans de l événement y donnant lieu. Elle est de 10 ans lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit de l assuré décédé. Toutefois, ce délai ne court que : - du jour où nous en avons eu connaissance en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte de votre part, - du jour où vous en avez eu connaissance en cas de sinistre, si vous l avez ignoré jusque-là, - du jour où un tiers a exercé une action en justice contre vous ou a été indemnisé par vous quand votre action contre nous a pour cause le recours de ce tiers. La prescription est interrompue par : - une des causes ordinaires d interruption de la prescription, à savoir : * la reconnaissance par le débiteur, assureur ou assuré, du droit de celui contre lequel il prescrivait, * la demande en justice, même en référé ou portée devant une juridiction incompétente, ou en cas d annulation de l acte Délai de préavis : 2 mois Dans les 3 mois de la modification du risque Dans les 30 jours suivant la date à laquelle l assuré en a eu connaissance Si résiliation d un des autres contrats de l assuré suite à un sinistre* À défaut de paiement d une cotisation dans les 10 jours suivant son échéance, nous pouvons envoyer à l assuré une mise en demeure de payer Si nous constatons que l assuré a fait une déclaration inexacte du risque et décidons de résilier le contrat par lettre recommandée Dans le mois suivant la survenance du sinistre* Publication au Journal Officiel de l arrêté prononçant le retrait d agrément 30 jours à compter de la publication au Journal Officiel du transfert CG HA L 04/14 7/8

8 de saisine de la juridiction par l effet d un vice de procédure. - par la désignation d experts à la suite d un sinistre, - l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par nous à vous en ce qui concerne l action en paiement de la prime et par vous à nous en ce qui concerne le règlement de l indemnité. Les intervenants Le capital décès et obsèques, l invalidité, les dépenses de santé, l assistance, le recours et la protection juridique sont assurés par la Mutuelle MAE (SIREN ), organisme régi par le livre II du Code de la Mutualité : 62, rue Louis Bouilhet - CS Rouen Cedex. La responsabilité civile, la défense et l option de dommages aux appareils et équipements liés au handicap sont assurées par la Mutuelle Assurance de l Éducation, société d assurance mutuelle à cotisations variables, régie par le Code des Assurances : 62, rue Louis Bouilhet - CS Rouen Cedex. La gestion des sinistres assistance est confiée à IMA GIE : 118, avenue de Paris - CS Niort Cedex 9. Informations complémentaires Traitement des réclamations La MAE traite les réclamations de l assuré envoyées par simple courrier à la MAE, 62 rue Louis Bouilhet - CS ROUEN Cedex. La MAE accuse réception de votre envoi dans les dix jours ouvrables ; La MAE s engage à vous répondre dans les deux mois. En cas de litige persistant, l assuré peut s adresser au médiateur de la MAE à la même adresse puis au médiateur du GEMA (Groupement des Entreprises Mutuelles d Assurances ) 9 rue de Saint Pétersbourg PARIS. Autorité de contrôle Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution, 61 rue Taitbout, PARIS Cedex 09. Droit d accès et de rectification Conformément à la loi n du 6 janvier 1978 «Informatique et libertés», l assuré peut demander communication et rectification de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier à usage de la MAE, de ses mandataires ou des organismes professionnels concernés. Celle-ci se réserve la possibilité de communiquer le fichier des adhérents aux organismes suivants : Mutuelle MAE, Mutuelle Assurance de l Éducation, MAE VIE, GIE des MAE et IMA GIE dans le cadre de la gestion des prestations d assistance. Renonciation au contrat Lorsque le contrat a été conclu à distance, le souscripteur* dispose d un délai de 14 jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat à distance pour renoncer à son contrat. Dans le cas d une souscription par téléphone, le délai court à compter du jour où le souscripteur* reçoit les conditions contractuelles. En cas de renonciation, l assureur rembourse au souscripteur* la cotisation ou fraction de cotisation perçue au titre de ce contrat. Le remboursement s effectue au plus tard dans les 30 jours qui suivent la notification de la renonciation. Cette notification doit être envoyée en lettre recommandée avec accusé de réception à la MAE. Cette notification, accompagnée des conditions particulières et des attestations d assurance délivrés lors de la souscription, peut prendre la forme suivante : «Je soussigné (Nom-Prénom) demeurant à (Adresse) renonce au contrat n (reporter le n du contrat) et demande le remboursement de la cotisation ou fraction de cotisation versée.». HA LEXIQUE Accident : Tout événement non intentionnel, soudain, imprévu et extérieur à la victime, sans rapport avec une maladie et constituant la cause de dommages corporels* ou matériels*. Bénéficiaire : En cas d invalidité permanente*, l assuré. En cas de décès de l assuré, ses ayant droit. Conflit d intérêts : Nous sommes en conflit d intérêts lorsque la MAE garantit le fait générateur* en responsabilité civile par un autre contrat ou lorsque le tiers est également garanti en protection juridique par la MAE. Consolidation : En cas de dommages corporels*, stade auquel les lésions ou affections ne sont plus susceptibles d évoluer. Dommages corporels : Toute atteinte à l intégrité physique d une personne. Dommages immatériels : Tous dommages autres que corporels* ou matériels*, 8 résultant de la privation de jouissance d un droit, d un service rendu par une personne ou par un bien, de la perte d un bénéfice. Le dommage est immatériel consécutif lorsque que le dommage immatériel est consécutif à un dommage corporel* ou matériel* garanti par le contrat. Dans les autres cas, le dommage est immatériel non consécutif. Dommages matériels : Toute atteinte à la structure ou à la substance des choses ainsi qu à l intégrité physique des animaux. Echéance annuelle : Date de reconduction du contrat. Elle est mentionnée aux conditions particulières. Fait générateur : Pour la garantie de protection juridique, fait d une chose ou d une personne à l origine de la violation d un droit et d un litige. Invalidité permanente : Réduction définitive de certaines fonctions physiques, sensorielles, intellectuelles d une personne, résultant d un accident*. Litige : Situation conflictuelle opposant l assuré à un tiers* et le conduisant à faire valoir un droit. Sinistre : Toutes les conséquences dommageables d un événement entraînant l application de l une des garanties. Pour les garanties de responsabilité civile, tout dommage ou ensemble de dommages causés à des tiers* engageant la responsabilité civile de l assuré, résultant d un fait dommageable ayant donné lieu à une ou plusieurs réclamations. Un ensemble de faits dommageables ayant la même cause technique est assimilé à un fait dommageable unique. Pour la garantie de protection juridique, tout refus opposé à une réclamation dont l assuré est l auteur ou le destinataire. La connaissance de l assuré des éléments constitutifs de la réclamation doit être postérieure à la conclusion du présent contrat. Souscripteur : Personne physique qui a demandé l établissement du contrat, l a signé et s est engagé à régler les cotisations. Tiers : Toute autre personne que l assuré, son conjoint, ses ascendants, descendants ainsi que toute personne vivant habituellement sous le même toit. Est considéré comme tiers le tuteur légal de l assuré. CG HA L 04/14 8/8