Proposition pour rente fixe et viagère Pour contrat enregistré et contrat non enregistré

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1 POU Service à la clientèle Tél / Téléc / Courriel : Proposition pour rente fixe et viagère Pour contrat enregistré et contrat non enregistré 1. Type de contrat Vous demandez l enregistrement du contrat à titre de RER (régime d épargne retraite) en vertu de la Loi de l impôt sur le revenu (Canada). Oui (RER) Non (contrat non enregistré) Les sommes servant à souscrire la rente proviennent-elles directement ou indirectement d un régime de pension? Oui Non Si oui, quelle est la juridiction applicable? Fédérale ou Provinciale Avez-vous un conjoint au sens de la loi applicable? Oui Non Si oui, prière de remplir également la section «3. Conjoint Rentier remplaçant». 2. Rentier Pour tout contrat de rente enregistré, le rentier est également le propriétaire du contrat de rente et possède ainsi tous les droits sur le contrat de rente. Pour tout contrat non enregistré, le rentier est l individu à qui la rente est payable à moins qu un crédirentier ne soit désigné. Certificat de naissance Permis de conduire Passeport Autre (spécifiez) Numéro du document 3. Conjoint - Rentier remplaçant (remplissez cette section si les sommes sont immobilisées ou si la rente est réversible au conjoint) Certificat de naissance Permis de conduire Passeport Autre (spécifiez) Numéro du document F-AVR13 Page 1 de 5 Assomption Compagnie Mutuelle d Assurance-Vie, faisant affaire sous le nom Assomption Vie, C.P. 160/770 rue Main, Moncton NB E1C 8L1 Tél / Téléc

2 Si vous choisissez une rente réversible au conjoint, au décès du rentier les versements de rente seront effectués au conjoint à titre de rentier remplaçant, selon les montants indiqués, jusqu à son décès. Le conjoint survivant devient ainsi le propriétaire et rentier remplaçant et acquiert tous les droits du propriétaire en vertu du contrat. Si les sommes sont immobilisées et qu une rente non réversible a été choisie, prière de joindre tout formulaire de renonciation à la rente réversible signé par le conjoint, tel que requis par les lois applicables. 4. Propriétaire (s applique uniquement au contrat de rente non enregistré) Le propriétaire est-il le rentier? Oui Non Si non, remplissez ci-dessous. Si le propriétaire est une personne morale (entreprise, compagnie, association, etc.), veuillez remplir et soumettre le formulaire «Vérification d identité des personnes morales» disponible sur notre site Web, au Coin du représentant. S il s agit d un individu, remplissez ci-dessous. Certificat de naissance Permis de conduire Passeport Autre (spécifiez) Numéro du document 5. Crédirentier (Personne en droit de recevoir les versements de rente à la place du rentier. Applicable seulement pour contrat non enregistré.) En remplissant cette section, vous demandez à ce que la rente soit payable au crédirentier au lieu du rentier. Le crédirentier est-il le propriétaire? Oui Non Si non, remplissez ci-dessous. Certificat de naissance Permis de conduire Passeport Autre (spécifiez) Numéro du document F-AVR13 Page 2 de 5

3 6. Bénéficiaire (s applique seulement aux rentes avec période garantie, rentes fixes, ou rentes différées) PREMIER Prénom Nom de famille Âge % Révocable ou Irrévocable * Lien de parenté avec le rentier (Au Québec, lien avec le propriétaire) EN SOUS-ORDRE (S applique seulement si le premier bénéficiaire nommé ci-dessus décède avant le rentier.) Prénom Nom de famille Âge % Révocable ou Irrévocable * Lien de parenté avec le rentier (Au Québec, lien avec le propriétaire) * Au Québec, toute désignation de bénéficiaire en faveur d un époux ou d une épouse ou d un conjoint ou d une conjointe uni civilement est irrévocable, sauf indication contraire. Toutes les autres désignations de bénéficiaire sont révocables, sauf indication contraire. La désignation d un bénéficiaire irrévocable limite vos droits en vertu du contrat, et le consentement du bénéficiaire sera nécessaire pour tous changements de bénéficiaire futurs. 7. Détails de la rente Genre de rente : Rente certaine (fixe) payable pendant ans (Pour tout contrat enregistré, la durée de la rente certaine (fixe) correspond à 90 ans moins l âge du rentier ou l âge de son conjoint, selon le choix du propriétaire.) Rente viagère sans période garantie. (Vous acceptez qu au décès du rentier les versements de rente se terminent; aucune prestation de décès n est payable.) Rente viagère avec période garantie de ans Rente viagère réversible au conjoint (rentier remplaçant) à % (Vous acceptez qu au décès du rentier et de son conjoint les versements de rente se terminent; aucune prestation de décès n est payable.) Rente viagère réversible au conjoint (rentier remplaçant) à % avec une période garantie de ans. (Vous acceptez qu au décès du rentier et de son conjoint les versements de rente se terminent; aucune prestation de décès n est payable à moins que le décès du rentier et de son conjoint ne survienne avant l échéance de la période garantie.) Lorsque les sommes sont enregistrées en vertu de la Loi de l impôt sur le revenu (Canada), la rente peut seulement être réversible au conjoint du rentier, selon les lois applicables. Si les sommes sont enregistrées, les premiers versements de rente doivent débuter au plus tard le 31 décembre de l année au cours de laquelle le propriétaire et rentier du contrat atteint l âge de 71 ans. Montant de la prime unique et modalités du versement : Vous devez également remplir et soumettre le formulaire «Étrangers politiquement vulnérables» disponible sur notre site Web, au Coin du représentant si la prime forfaitaire est d au moins $ et que le propriétaire du contrat de rente est un individu. a) Montant de la prime unique : $ b) Montant du versement de rente : $ c) Fréquence du versement : hebdomadaire aux deux semaines mensuelle trimestrielle semestrielle annuelle d) Date du premier versement : / / (1 er au 28 e jour de mois) jour / mois / année Retenue d impôt : Minimum Pourcentage * % Montant fixe * $ * Sous réserve du minimum requis par la Loi de l impôt sur le revenu (Canada) F-AVR13 Page 3 de 5

4 8. Source de la prime unique Est-ce que les fonds proviennent d un régime enregistré? Oui Non Si les fonds proviennent d un transfert interne ou externe, remplissez ci-dessous. Tout montant transféré est estimatif. Le montant réel sera confirmé dans la Description de la police. Prière de joindre une copie de tout document relatif au transfert externe à la présente proposition. Le représentant est responsable de faire parvenir les originaux des documents à l institution financière d où proviennent les dépôts. Nom de l institution financière Type de contrat N o de contrat, police ou compte Montant estimatif du dépôt transféré Si les fonds proviennent d un produit Assomption Vie, le contrat de rente à émettre constitue un contrat supplémentaire qui s ajoute et fait partie intégrante de la police indiquée ci-dessus. En cas de conflit entre la police indiquée et le contrat de rente à émettre, le contrat de rente à émettre aura préséance. Total 9. Dépôt direct des versements Vos versements seront déposés directement dans votre compte bancaire désigné sur votre chèque personnalisé, portant la mention «NUL» ou sur la «Demande de transaction non financière si un spécimen de chèque n est pas disponible, si le chèque n est pas préimprimé ou s il s agit d un compte d épargne. Ce formulaire se trouve sur notre site Web, au Coin du représentant. chèque «NUL» ci-joint demande de transaction non financière ci-jointe 10. Déclaration du rentier et du propriétaire J ai demandé que la présente proposition soit en français, et je demande que tout autre document afférent soit aussi en français. Je reconnais que tous les renseignements et réponses donnés dans la présente proposition et dans tout document s y rapportant sont complets et exacts, et je reconnais qu ils constituent la base du contrat. Je demande à Assomption Vie de faire une demande d enregistrement du contrat en tant que Régime enregistré d épargne-retraite conformément à la Loi de l impôt sur le revenu (Canada) et toute autre loi fiscale applicable si les primes servant à souscrire une rente viagère proviennent de régimes enregistrés. Je comprends qu en vertu de cet enregistrement, toute prestation versée à moi, mon conjoint ou à tout bénéficiaire selon l option de rente choisie sera imposable. JE COMPRENDS ET ACCEPTE QUE : a. Les versements de rente ainsi que toute somme payable au décès du rentier, selon le type de rente choisie, sont sujets à la Loi de l impôt sur le revenu (Canada) et autres lois fiscales applicables. b. Le contrat de rente ne peut faire l objet d un rachat. Pour tout contrat enregistré, je comprends également que le contrat ne peut faire l objet d une cession. c. Aucun représentant en assurance «conseiller» et aucune personne autre qu Assomption Vie n a le droit de modifier ou d annuler toute question ou disposition de la présente proposition ou toute disposition du contrat, d un avenant ou de tout autre document qui fait partie du contrat ni d y renoncer. d. Tout avis signifié à un représentant en assurance «conseiller» ou tous faits connus de lui ne constituent pas un avis signifié à Assomption Vie ou des faits connus d Assomption Vie, sauf s ils sont mis par écrit et intégrés à la présente proposition. e. Dans le but de protéger le caractère confidentiel de mes renseignements personnels, Assomption Vie constituera et conservera un dossier dans lequel seront versés les renseignements concernant ma proposition ainsi que les renseignements relatifs à toute demande de service et de règlement. Mes renseignements personnels ne seront utilisés que pour les fins suivantes : pour l établissement du contrat; lors de toute demande de service relative au contrat; ainsi que lors de l étude d une réclamation. Seuls les employés ou mandataires pour qui ces renseignements sont nécessaires à l exercice de leurs fonctions ou à l exécution de leur mandat auront accès à mes renseignements personnels. À moins que la loi ne l exige ou d une ordonnance d un tribunal, Assomption Vie ne communique pas mes renseignements personnels à des tiers, sans mon consentement. Je comprends qu Assomption Vie soit tenue par la Loi de communiquer certains de mes renseignements personnels à l Agence du revenu du Canada à des fins fiscales. Je peux prendre connaissance des renseignements personnels contenus dans mon dossier et, le cas échéant, les faire rectifier en soumettant une demande écrite à l adresse suivante : Assomption Vie, C.P. 160 / 770, rue Main, Moncton NB E1C 8L1. J autorise Assomption Vie à utiliser mes renseignements personnels afin de me communiquer des renseignements sur des produits et services additionnels qui pourraient m intéresser F-AVR13 Page 4 de 5

5 11. Signatures Signature du rentier Signature du propriétaire * * Si le propriétaire est une personne morale, la signature des personnes autorisées est exigée. Signature de la personne autorisée (1) Signature de la personne autorisée (2) Signature de la personne autorisée (3) Signature de la personne autorisée (4) En apposant sa signature ci-dessous, le représentant atteste la signature des personnes indiquées ci-dessus et confirme avoir vérifié l identité du propriétaire, du rentier et du crédirentier, le cas échéant, ainsi que la date de naissance du rentier, en consultant les documents indiqués à cet effet dans la présente proposition. Le représentant confirme également avoir remis et expliqué au client une Déclaration de l agent précisant son mode de rémunération et autres avantages financiers, le nom des sociétés d assurance qu il représente, ainsi que tout conflit d intérêt. Signature du représentant Nom du représentant (en lettres moulées) Code d agent Nº de téléphone du représentant Nom de l agence/du cabinet Signée à ce jour de F-AVR13 Page 5 de 5

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