INTRODUCTION Le cholestéatome est une forme d otite moyenne chronique ( OMC) agressive avec risque de destruction osseuse. Potentiel ostéolytique, pou

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1 APPORT DU SCANNER SPIRALE DANS L OTITE MOYENNE CHRONIQUE CHOLESTEATOMATEUSE (A PROPOS DE 42 CAS) Zougarhi A, Hiroual MR, Cherif Idrissi Ganouni N, Basraoui D, Jalal H, Ouali M, Essadki O, Ousehal A. Service de Radiologie. CHU Mohammed VI Marrakech

2 INTRODUCTION Le cholestéatome est une forme d otite moyenne chronique ( OMC) agressive avec risque de destruction osseuse. Potentiel ostéolytique, pouvant entraîner une atteinte de l oreille moyenne, de l oreille interne ou des complications cérébro-méningées L exérèse chirurgicale est impérative. Diagnostic: l aspect otoscopique est souvent caractéristique. TDM: capitale pour le bilan préopératoire, le diagnostic de complications et la surveillance post opératoire.

3 MATÉRIEL ET MÉTHODES Étude rétrospective : 42 cas d OMC choléstéatomateuses explorées par TDM haute résolution (HR). Tous les patients ont bénéficié d une TDM des rochers au Service de radiologie du CHU Mohammed VI, Marrakech. Tous les patients sont traités par antro-attico-mastoidectomie. Période d étude: 2 ans, janvier 2006-décembre TDM des rochers en haute résolution.

4 Technique TDM Coupes de 1 mm d épaisseur sans injection de produit de contraste. Coupes dans les deux plans axial et coronal. Reconstructions en filtre dur. Fenêtre de lecture : 4000 UI-600 UI.

5 RÉSULTATS Épidémiologie: Age moyen: 49 ans ( ans). Sexe: prédominance masculine, (sexe ratio égal à 1, 5).

6 résultats Clinique : Otorrhée : 32 cas. Hypoacousie : 42 cas. Paralysie faciale : 19 cas. Vertige et acouphènes : 5 cas. Atticotomie spontanée :4 cas. Otomastoidite : 2 cas. Syndrome méningé : 3 cas.

7 Tomodensitométrie: Résultats Le scanner a montré une otite chronique agressive dans tous les cas avec atteinte antro- atticale prédominante: Comblement de l attique : 14 cas. Comblement antro-attical : 21 cas. Comblement total de l oreille moyenne : 7 cas. L atteinte était bilatérale dans 11 cas.

8 Le bilan d extension: Résultats Lyse de la chaîne ossiculaire : 29 cas répartis de la façon suivante : Totale : 12 cas. Le marteau : 4 cas. L enclume : 13 cas avec atteinte prédominante de la longue apophyse. Lyse de la 2 ème portion canal du facial : 17 cas.

9 Lyse des tegmens : 12 cas. Tympani : 9 cas. Antri : 3 cas. Érosion du mur de l attique : 23 cas. bilan d extension local Erosion du canal semi circulaire latéral: 5 cas. Atteinte du vestibule avec pneumolabyrinthe : 1 cas Extension au conduit auditif externe : 9 cas

10 Choléstéatome attical avec lyse du mur de la logette, erosion de la tê tête du marteau et de la longue apophyse de l enclume

11 Choléstéatome attical gauche avec lyse de la longue apophyse de l enclume. A noter la perforation tympanique.

12 Choléstéatome antro antro--attical avec lyse totale de la chaine ossiculaire.

13 OMC cholesteatomateuse droite avec antroantroatticotomie spontanée et lyse du canal du facial.

14 OMC cholesteatomateuse droite étendue au conduit auditif externe avec lyse de la deuxieme portion du canal du facial.

15 Choléstéatome attical avec lyse du tegmen tympani, lyse totale de la chaine ossiculaire et erosion de la deuxieme portion du canal du facial.

16 OMC cholesteatomateuse droite avec lyse du tegmen antri.

17 OMC cholesteatomateuse droite avec erosion du canal semi circulaire lateral et antro-attictomie attictomie spontannée.

18 OMC cholesteatomateuse droite compliquée d otomastoidite.

19 Résultats Complications intracrâniennes: Suppuration intracrânienne : deux cas. Thrombophlébite du sinus sigmoïde : un cas.

20 OMC cholesteatomateuse gauche compliquée d otomastoidite.

21 OMC cholesteatomateuse droite compliqué compliquée de suppuration intracranienne.

22 OMC cholesteatomateuse compliqué compliquée de suppuration intracranienne.

23 Disscusion Le choléstéatome est défini par la présence d un épithélium malpighien kératinisant dans les cavités de l oreille moyenne. L épithélium kératinisant pénétrant dans la caisse du tympan soit à partir d une perforation marginale soit à partir d une poche de rétraction tympanique. Il s agit d une otite chronique ostéolytique grave.

24 DISCUSSION Symptomatologie clinique: Variable. Dominée par l otorrhée fétide. Surdité typiquement de transmission. Parfois, vertiges, paralysie faciale. Rarement méningite ou thrombophlébite.

25 DISCUSSION Diagnostic positif: Repose sur l aspect otoscopique tout à fait caractéristique: masse blanchâtre. Le rôle de la TDM se limite souvent au bilan pré-opératoire. La TDM apporte des arguments en faveur du diagnostic de cholestéatome, quand celui-ci ne peut être formellement identifié à l examen clinique.

26 Objectifs de la TDM : Discussion L objectif capital : Préciser l extension du cholestéatome. Rechercher les complications cérébroméningées. Apporter des arguments en faveur du diagnostic en présence d une poche de rétraction évolutive. Signaler les variantes anatomiques pouvant constituer un risque opératoire notamment la procidence du golf de la veine jugulaire.

27 Procidence du golf de la veine jugulaire

28 Discussion Aspect scannographique typique du choléstéatome : Masse tissulaire antro-atticale. Homogène, non calcifiée. À Contours convexes ou polylobés. Interposition de bulles d air entre la masse et les parois de la caisse. Effet de masse sur la chaîne ossiculaire qui est refoulée en dedans vers la paroi interne de la caisse. Ostéolyse prédominant sur les structures les plus fines (mur de la logette, la longue apophyse de l enclume).

29 Le bilan d extension: Discussion L atteinte des tegmens : se traduit par une déhiscence osseuse du tegmen en regard du choléstéatome, le tegmen tympani est parfois constitutionnellement très mince, d où la nécessité de comparer avec le côté sain. L atteinte du canal semi-circulaire latéral: tardive, l ostéolyse de sa coque osseuse est aisément détectée sur les coupes axiales

30 L extension intra-labyrinthique: suspectée devant des signes d atteinte vestibulaire, sera mise en évidence grâce à l IRM montrant le remplacement du liquide par le tissu cholestéatomateux. L extension aux récessus postérieurs de la caisse du tympan: l extension du cholestéatome à la région du rétrotympanum est fréquente surtout chez l enfant.

31 L extension au conduit auditif externe : Atticotomie spontanée par lyse du mur de la logette, la TDM cherche une atteinte des parois osseuses. L ostéolyse de la chaîne ossiculaire : est fréquente mais non spécifique du cholestéatome, en effet, du fait de sa fragilité, la longue apophyse (ou branche descendante) de l enclume peut être lysée dans toutes les formes d otite chronique. En revanche, une destruction du corps de l enclume, de la tête du marteau ou de la superstructure de l étrier sont moins souvent observées, mais beaucoup plus suspectes, surtout si cette destruction s associe à d autres signes évocateurs de cholestéatome.

32 Atteinte du mur de la logette: l ostéolyse du mur de la logette est très évocatrice mais peut se limiter à un simple émoussement de son bord inférieur, d où la nécessité de comparer avec le côté sain Une ostéolyse de la coque osseuse de la deuxième portion du canal du facial: parfois cette coque osseuse apparaît très fine, voir souvent même discontinue à l état normal, d où la difficulté diagnostic.

33 Discussion Le scanner a une sensibilité et une specifité elevées en matiére de cholesteatome, ainsi dans beaucoup d études, la correlation entre les données du scanner préoperatoire et les résultats chirurgicaux et histopathologiques était trés bonne.

34 Surveillance post-opératoire: opératoire: Discussion L objectif principal est de détecter la présence d un choléstéatome résiduel, ou une récidive. La TDM est réalisée 12 mois après l intervention initiale. Une masse tissulaire polylobée associée à un nouveau foyer d ostéolyse est en faveur d une récidive. Un comblement diffus sans image d ostéolyse est non spécifique nécessitant le recours à une IRM.

35 Discussion L IRM peut être utilisée en complément de la TDM pour: Le bilan lésionnel: notamment à la recherche d une méningocèle lorsqu il existe une discontinuité du tegmen tympani. En cas de suspicion de récidive: Le choléstéatome ne se rehausse pas après injection de gadolinium même sur les coupes tardives (45 45minutes). Sur la séquence de diffusion le choléstéatome est en hypersignal ce qui permet de le distinguer de la fibrose et du matériel de comblement.

36 CONCLUSION Le choléstéatome est une otite grave nécessitant une évacuation chirurgicale. Le diagnostic est souvent clinique. La TDM est l examen de référence pour le bilan pré opératoire, mais également la surveillance post opératoire. L IRM est réalisée en complément de la TDM en cas de suspicion de récidive.

37 References.MT Williams, D Ayache. Imagerie des otites chroniques de l adulte J Radiol 2006 ;87: Joselito L. Gaurano, MD; Ismail A. Joharjy, MD Middle ear cholesteatoma: characteristic CT findings in 64 patients Ann Saudi Med 2004;24(6): Kong O, Deng X, Wang X, Zhang Y The application of spiral CT in diagnosing the otitis media with cholesteatoma. Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi Jan;21(1): Garher LZ, Dort JC. Cholesteatoma: diagnosis and staging by CT scan. J Otolaryngol Apr;23(2): Links.