Addictions et sommeil Yasmine Spitz, psychiatre - Service Deniker - CH Le Vinatier

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1 Addictions et sommeil Yasmine Spitz, psychiatre - Service Deniker - CH Le Vinatier D'après diaporama LE SOMMEIL Besoin physiologique fondamental. Facteur primordial de bonne santé physique et psychique. Au niveau comportemental : Suspension des activités conscientes. Au niveau electrophysiologique : Ondes cérébrales spécifiques 1 / 24

2 Série d états cérébraux contrôlés avec précision. L INSOMNIE Troubles d endormissement. Réveils nocturnes. Réveil précoce. 20 à 30 % d insomnie peu sévère. 5 à 15 % d'insomnie sévère. 15 à 20 % utilisation occasionnelle de somnifères. 10 % en font un usage régulier. La somnolence diurne excessive atteint 8 % de la population française. PHYSIOLOGIE DU SOMMEIL 2 / 24

3 Le NSC gouverne diverses fonctions synchronisées avec le rythme veille-sommeil (température, PA, sécrétion d hormones, diurèse). Double processus de régulation de l'alternance veille-sommeil : - processus circadien, - Processus homéostasique, Rôle des hormones et neurotransmetteurs. schéma à insérer LES STADES DU SOMMEIL Etat de veille (MOR) Phase 1 Phase 2 Sommeil à Phase 3 ondes lentes (pas de MOR) Phase 4 3 / 24

4 Sommeil Paradoxal (MOR) schémas à insérer MODIFICATION PHYSIOLOGIQUES AU COURS DU SOMMEIL Sommeil à Ondes lentes - MO lents, - métabolisme "bas". Sommeil Paradoxal - MO rapides. - métabolisme "haut" - "paralysie relative". EVALUER UN TROUBLE DU SOMMEIL 4 / 24

5 à Interrogatoire, recueil de plaintes subjectives. Temps de latence de l endormissement. Durée des éveils en cours de nuit. Nombre de ces éveils nocturnes. Réveil matinal prématuré. Temps total de sommeil. Efficacité du sommeil. Etat diurne : fatigue, hypersensibilité diffuse, troubles de l attention, irritabilité, performances psychomotrices altérées. Questionnaires de repérage - Echelle d Epworth (quantifier la somnolence). Agenda du sommeil. Enregistrement polysomnographique. 5 / 24

6 Agenda du sommeil : non reproduit ADDICTIONS ET SOMMEIL Effet de l insomnie sur l addiction : - Insomnie persistante = risque X 2 d abus d alcool. Effet de l addiction sur le sommeil: - Abus d alcool = risque X 2 de tous types de troubles du sommeil. Conduites addictives présentes chez 10 à 15 % des consultants pour insomnie. Effet subjectif : - "somnifère", 6 / 24

7 - "anxiolytique". Versus Effet électrophysiologique : - du temps total de sommeil, - du temps de sommeil paradoxal. Relation de causalité complexe et probablement réciproque. ÉLÉMENTS DE PHYSIOLOGIE - Rôle des neuromédiateurs. GABA, glutamate, acetylcholine, norépinéphrine, adénosine, dopamine. Action centrale spécifique sur vigilance/sommeil/rythme circadien/autres fonctions. Action commune sur la voie mésolimbique. Adaptation du système avec diminution de l effet sédatif par phénomène de tolérance - Neurotoxicité de l alcool. 7 / 24

8 NATURE DES TROUBLES DU SOMMEIL Effet pharmacologique de la substance identifiée + autres drogues prises en parallèle. Symptôme relatif à pathologie médicale ou psychiatrique associée à l addiction. Effet pharmacologique de certaines drogues agissant à distance de leur arrêt. Trouble primitif du sommeil sans lien direct avec l addiction ou son traitement. CARACTÉRISTIQUES DE LA POPULATION DE DÉPENDANTS AUX DROGUES : "Maîtrise" de la somnolence. Habitudes de vie pathogènes: mauvaise hygiène de sommeil, difficultés de synchronisation des rythmes biologiques. Contexte de fragilisation : isolement relationnel, inactivité professionnelle, précarité sociale. CONSEQUENCES DES TROUBLES DU SOMMEIL 8 / 24

9 Asthénie chronique. Somnolence diurne. Altération des performances de la vie quotidienne. Troubles de mémoire. Augmentation du risque de dépression. Complications sociales et professionnelles. Santé physique. Qualité de vie. ALCOOLISATION AIGUE Réveils anxieux, douleurs. Insomnie avec sommeil instable et agité ou hypersomnie. 9 / 24

10 Hypovigilance diurne. Latence d endormissement dose dép. SOL. SP voire disparition. Fragmentation du sommeil. ETHYLISME CHRONIQUE Latence d endormissement normale ou augmentée. Changements de stades augmentés. Nombre d EIS augmenté. Mouvements corporels augmentés. Sommeil léger augmenté. Sommeil profond très diminué. 10 / 24

11 Sommeil paradoxal de distribution anormale. Risque de SAS augmenté (30%). Syndrome des jambes sans repos augmenté et plus sévère. TROUBLES DU SOMMEIL APRES ARRET DE LA CONSOMMATION D'ALCOOL % d insomnie en période de sevrage. Durée totale de sommeil. Latence d endormissement. Cauchemars, instabilité psychologique. Abstinence récente: insomnie++ puis amélioration progressive. Persistance possible plusieurs mois voire années. LES TROUBLES DU SOMMEIL ET LA RECHUTE ALCOOLIQUE 11 / 24

12 Troubles du sommeil = facteur de risque majeur de reprise des alcoolisations. Troubles d endormissement ++ Nécessité de prendre en charge simultanément troubles du sommeil et dépendance. TABAC Surdosage nicotine : - difficultés d endormissement, - durée de sommeil raccourcie, - hyperactivité diurne. Sevrage nicotine : - fragmentation du sommeil, - somnolence diurne, Sous substitution (étude 18 patients) 12 / 24

13 - SOL et SP, - micro éveils, - peu d impact sur aspects subjectifs. CANNABIS Effet anxiolytique si prise occasionnelle, s estompe en cas de prise régulière. Désorganise les rythmes du sommeil. SOL sentiment de mieux dormir. Mais SP. Effet subjectif : - facilitation de l endormissement, - amélioration de la continuité du sommeil, 13 / 24

14 - sentiment de sommeil réparateur. Données polysomnographiques : Effets de la prise répétée : - diminution importante du temps de SP ( MOR) - augmentation SL profond (peu significatif) Effet de sevrage : - augmentation +++ des MOR, - baisse massive mais transitoire du stade 4. PSYCHOSTIMULANTS Amphétamines et Cocaïne : - inhibition recapture DA (blocage site transport). 14 / 24

15 Ecstasy : - vidange des terminaisons pré synaptiques 5HT. Effets cliniques : - durée d éveil intra-sommeil (modérée). - latence d apparition du SP - SP Subjectivement (dépendance) : - plainte de mauvais sommeil chez 88 % des utilisateurs. Sevrage amphétamine et cocaïne : = syndrome de "déplétion de dopamine centrale» Anhédonie, asthénie. 15 / 24

16 Impulsivité Hypersomnie. Puis SP. METHADONE A court terme : Augmentation latence SP. Augmentation EIS. Diminution SP. Diminution efficacité du sommeil. PRISE EN CHARGE/TRAITEMENT Arrêt de l alcool ou autres SPA. 16 / 24

17 Recherche d un facteur associé. Hygiène de sommeil. Synchronisation des rythmes nycthéméraux. Prescription médicamenteuse temporaire. Mesures non spécifiques d accompagnement social. TRAITEMENT D UN FACTEUR ASSOCIÉ Douleur. Maladie aiguë. Consommation de tabac. Broncho-pneumopathie chronique obstructive qui favorise aussi l apnée du sommeil Gastrite. 17 / 24

18 Neuropathie périphérique. 2 autres causes sont à rechercher en priorité : anxiété et dépression. MESURES D HYGIÈNE DE SOMMEIL OUI Se coucher et se lever à horaires réguliers. Dormir selon les besoins mais pas plus ; Prendre des repas réguliers chaque jour. L heure qui précède le coucher doit être une étape de détente (lecture, bain tiède). Douche chaude le matin, fraîche le soir (pour accompagner l évolution physiologique de la température corporelle). Pratiquer de l exercice physique de façon régulière, mais 3 heures au moins avant le coucher. Température de la chambre autour de / 24

19 Chambre sombre et calme. Avoir un lit confortable. Sortir de chez soi quotidiennement quand il fait jour. MESURES D HYGIÈNE DE SOMMEIL NON Eviter les siestes trop longues (sup à 1h) ou trop tardives (après 16h). Pas de caféine le soir. Eviter le tabac et les autres drogues. Ne pas utiliser l alcool comme un somnifère. Eviter les repas copieux ou trop arrosés le soir. Limiter l apport hydrique le soir. 19 / 24

20 Pas d exercice physique dans les 3 heures précédant le coucher. Pas de douche chaude avant le coucher. TCC Restriction de sommeil : balance éveil/sommeil. Contrôle du stimulus : - se coucher pour dormir et seulement quand on est fatigué, - ne pas utiliser son lit pour d autres activités que le sommeil, - lit = endormissement (20 ). - éviter de faire des exercices physiques, de manger, de fumer, de prendre une douche ou un bain chaud la nuit. - se lever à heure fixe le matin, indépendamment du temps de sommeil. - ne pas dormir la journée. Techniques de relaxation. 20 / 24

21 SYNCHRONISATION DES RYTHMES NYCTHÉMÉRAUX Horaires réguliers. Activité physique. Luminothérapie. Chronothérapie. Mélatonine (ou agoniste). TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX Benzodiazépines et apparentés : à Traitement efficace mais risque de transfert de dépendance donc à éviter. - Durée de traitement limitée. - Respecter la dose prescrite et les heures de prise. 21 / 24

22 - Informer sur les effets résiduels possibles et leur durée moyenne, notamment sur la vigilance et la mémoire. - L arrêt du traitement doit être prévu dès la prescription. - Eviter la conduite, les travaux de précision et les tâches à risque. Antidépresseurs - traiter la dépression améliore la qualité du sommeil. - dosages faibles (amitryptiline, miansérine). - antidépresseur mélatoninergique. Hydroxyzine - traitement anxiolytique et sédatif. - pas de risque de dépendance. Prévoir un mésusage d hypnotiques : - antécédent de conduites addictives, 22 / 24

23 - existence de troubles psychiatriques chroniques, - plus généralement, existence d une cause durable de mauvais sommeil. En cas d antécédents de conduites addictives : - choisir un psychotrope ayant un pouvoir addictif moindre (antidépresseur sédatif, par exemple). - si pas possible, proposer au patient un contrôle de la délivrance d hypnotiques en pharmacie. En cas de cause durable de mauvais sommeil : - choisir un psychotrope sans tolérance. RESUME ET MOTS CLES Lorsqu une personne se plaint d insomnie, il est important de rechercher une consommation excessive d alcool. La consommation d alcool perturbe l architecture du sommeil. Chez les personnes présentant un abus ou une dépendance à l alcool, les troubles du sommeil sont très fréquents. 23 / 24

24 L arrêt de l alcool est le traitement de choix de ces troubles du sommeil, mais malgré l abstinence certaines anomalies peuvent persister pendant plusieurs mois, voire plusieurs années. La persistance de troubles du sommeil après l arrêt de l alcool est liée à l hyperexcitabilité glutamatergique et représente un facteur de risque important de rechute. La prise en charge après le sevrage doit associer des soins de prévention des risques de rechute et le traitement des troubles du sommeil. 1ère intention : arrêt de l alcool + prise en charge non médicamenteuse (éducation à l hygiène du sommeil, TCC, relaxation, resynchronisation). Pas de traitement de référence pour traiter les troubles du sommeil chez les patients souffrant d addiction. 24 / 24

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