Apport de la tomodensitométrie dans les séquelles de la tuberculose thoracique.

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1 Apport de la tomodensitométrie dans les séquelles de la tuberculose thoracique. EL FENNI, B RADOUANE, A EL KHARRAS, A. HANINE, M BENAMEUR, D BASSOU. Service de Radiologie. Hôpital Militaire d Instruction Mohamed V Rabat- Maroc.

2 INTRODUCTION La tuberculose est une maladie infectieuse guérissable, à contamination interhumaine. Elle reconnaît une recrudescence dans les pays développées mais elle sévit à l état endémique dans les pays en voie de développement. L imagerie joue un rôle fondamental dans l approche diagnostique et dans la surveillance sous traitement. Nous envisagerons les complications immédiates et tardives de la tuberculose pulmonaire.

3 La cicatrisation tuberculeuse **Elle concerne le plus souvent les lobes supérieurs et s accompagne de rétraction de volume, de bandes rétractiles et d épaississement pleural avec dystrophies bulleuses. **Le hile est attiré vers le haut, le parenchyme pulmonaire des bases est siège d une distension compensatrice et le médiastin est en rotation-attraction. **Le terme «radiologiquement stable» est à préférer à celui de «tuberculose inactive» car le BK peut encore être encore présent et «réactivable».

4 bandes rétractiles, épaississement pleural bronchectasies de traction. Nodules calcifiés cicatriciels.

5 L atélectasie obstructive **Dans la tuberculose de primo-infection : elle résulte d une compression ganglionnaire et se voit surtout à droite du fait de la proximité anatomique des ganglions par rapport à l arbre bronchique (le segment interne du lobe médian+++). **Dans la tuberculose post-primaire : elle peut être liée à un granulome endobronchique avec bronchosténose ou à une broncholithiase.

6 Atélectasie lobaire supérieure droite avec bronchectasies

7 Le lobe ou poumon détruit tuberculeux **Il est rétracté et s accompagne d épaississements pleuraux importants. **Le degré d activité tuberculeuse est difficile à apprécier radiologiquement. **Ce diagnostic peut être difficile avec un poumon détruit congénital non tuberculeux.

8 Important épaississement pleural droit avec réduction de la capacité pulmonaire, attraction médiastinale et rétraction thoracique.

9 La cavité tuberculeuse ou caverne **C est une image cavitaire de taille variable, unique ou multiple, qui siège en règle au niveau des segments apicaux et dorsaux des lobes supérieurs ou au niveau des segments apicaux des lobes inférieurs. Ses parois peuvent être fines ou épaisses, elles sont irrégulières dans leur forme, et l on décrit classiquement une bronche de drainage. **Après traitement adéquat la cavité peut disparaître ou se limiter à une cavité à parois très fines, de densité aérique, identique à une pneumatocèle ou une bulle.

10 Caverne à paroi épaisse avec une bronche de drainage.

11 Volumineuse caverne à paroi relativement fine

12 L aspergillose intracavitaire **C est une masse mycélienne qui se développe dans une caverne pré-existante, généralement des lobes supérieurs. **L aspergillome commence par épaissir les parois de la cavité en la rétractant puis il se décolle de la paroi par son poids en formant une opacité hétérogène faite de nombreuses stratifications ne prenant pas le contraste, avant de former la classique image en grelot, libre dans la cavité, ce que l on peut vérifier par des coupes TDM en décubitus dorsal puis ventral qui objectivent sa mobilité. Le grelot est surmonté d air et de l air s immisce entre les fragments mycéliens.

13 Cavernes tuberculeuses anciennes avec aspergillomes débutants.

14 La bronchopathie tuberculeuse et bronchopathie post-tuberculeuse **La cause de sténose bronchique inflammatoire la plus fréquente reste la tuberculose. La bronche de drainage d une cavité peut s ulcérer puis réaliser une cicatrice fibreuse sténosante. **Un ganglion calcifié peut comprimer une bronche et favoriser la bronchectasie, peut éroder la paroi bronchique et créer une broncholithiase obstructive, source d atélectasie ou de trappage. **Les bronchectasies se développent sur la sténose bronchique ou à distance dans le foyer d atélectasie obstructive, bronchectasie de traction liées à la fibrose cicatricielle. **La TDM est utile pour distinguer ces bronchectasies des autres cavités tuberculeuses, mais, au stade de poumon détruit kystique, la confusion est habituelle.

15 Bronchectasies séquellaires

16 Broncholithiase avec DDB d aval

17 Les hémoptysies **Elles surviennent sur des poumons détruits ou des bronchectasies. **On reconnaît, par ailleurs, la possibilité «historique» d anévrismes de Rasmussen qui sont des pseudo-anévrismes par atteinte granulomateuse de la paroi artérielle pulmonaire dans une caverne avec l effet de la dépression aspirative ajoutée. **Leur issue est le plus souvent fatale, en l absence d une résection réalisable ou d une vaso-occlusion artérielle pulmonaire.

18 CONCLUSION La tuberculose pulmonaire est fréquente au Maroc. Elle évolue souvent favorablement grâce au traitement antibacillaire, mais les séquelles sont fréquentes. La TDM constitue l examen de choix pour suivre ces séquelles et guetter une éventuelle récidive.

19 BIBLIOGRAPHIE 1. Giron J, Jarlaud T, Sans N et al. Imagerie de la tuberculose thoracique à l approche de l an EMC (Elsevier, Paris), RD cœur-poumon, A-10, 1998, 19 p. 2. Cordeau MP, Samson L. La tuberculose et mycobactéries atypiques. In : Grenier P ed. Imagerie thoracique de l adulte. Paris : Flammarion, 1996 : Sans N, Giron J, Galy-Fourcade D, Fajadet P, Railhac JJ. Sémiologie radiologique de la tuberculose thoracique. Feuill Radiol 1999, 39 : Im JG, Itoh H, Shim YS, Lee JH, Ahn J, Han MC, Noma SN. Pulmonary tuberculosis : CT findings-early active disease and sequential change with antituberculous therapy, Radiology 1993, 186 : Lee KS, Im JG. CT in adults with tuberculosis of the chest : characteristic findings and role in management. AJR 1995, 164 :