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1 Rue de Brabant, CHARLEROI Téléphone : 071/ Fax : 071/ Courriel : SCRL RPM n FSMA n A N de dossier au F.L.W. :... FORMULAIRE À L APPUI D UNE DEMANDE DE PRÊT POUR LE FINANCEMENT DE TRAVAUX À DES BIENS IMMOBILIERS PRIS EN GESTION OU EN LOCATION PAR UN OPÉRATEUR SOCIAL A compléter pour un titulaire de droits réels Personne physique I. L OPÉRATEUR SOCIAL Dénomination :... Personne de contact responsable du dossier :... Tél. : GSM :... II. LE TITULAIRE DE DROITS RÉELS SUR LE BIEN A. Identification Nom(s)-Prénom(s) :..... Adresse :.. Code postal :... Commune :... Tél. : GSM :... 1

2 B. Renseignements d ordre général 1. Décrivez la composition de votre ménage Nom Prénom Date de naissance Etat civil Profession Demandeur Codemandeur 2. Avez-vous un ou plusieurs autre(s) bien(s) immeuble(s) en propriété? OUI / NON 3. Quel est le montant du prêt que vous sollicitez au Fonds du Logement?... EUR. 4. Quel sera votre investissement personnel dans l opération?... EUR. 5. Comptez-vous solliciter des interventions auprès d'une autre institution que le Fonds du Logement afin de boucler le budget de l'opération envisagée? OUI / NON Dans l affirmative, pour quel montant?... EUR. Auprès de quelle institution? Quel est le notaire que vous désignez pour la passation de l acte de prêt (nom et adresse)?... C. Relevé des ressources et charges financières 1. Complétez le tableau suivant, en mentionnant le montant de vos différents revenus mensuels nets : Nature des ressources financières Demandeur Codemandeur Rémunérations Allocations de chômage Indemnités de mutuelle Pension Allocations d interruption de carrière Revenus d indépendant Revenu d insertion sociale Allocations familiales Pension alimentaire Autres TOTAL par personne REVENU TOTAL GLOBAL DU MENAGE EUR 2. Concernant vos charges financières, avez-vous actuellement des prêt(s), financement(s) ou crédit(s) divers (type carte de crédit, ) en cours de remboursement? OUI / NON 2

3 Dans l affirmative, veuillez compléter le tableau suivant : Montant Durée Mensualité But du crédit Identité du prêteur Etes-vous redevable(s) : d une pension alimentaire? Montant... EUR. Bénéficiaire :... d une autre dette (fiscale,...)? Montant... EUR. Créancier : Si vous êtes locataire(s), quel est le montant de votre loyer :... EUR. III. L OPÉRATION ENVISAGÉE A. Situation du bien 1. Adresse :... Code postal :... Localité : Le bien est-il actuellement occupé? OUI / NON (1) Dans la négative, depuis combien de mois est-il inoccupé?... mois (1). Montant du loyer négocié :... EUR/mois. 3. Le bien est-il actuellement hypothéqué? OUI / NON Dans l affirmative, à concurrence de quel(s) montant(s)?... EUR. Au bénéfice de quel(s) créancier(s)? Nombre de logements envisagés dans le bien :... (1) Renseignement demandé à des fins statistiques B. Description du bien Type de logement Nombre de logements Nombre de chambres studio appartement maison Nombre total de logements 3

4 C. Description des travaux 1. Travaux de salubrité Coût estimé :... EUR. 2. Travaux économiseurs d énergie... Coût estimé :... EUR. 3. Autres travaux éventuels Coût estimé :... EUR. 4. Comptez-vous exécuter vous-même certains travaux? OUI / NON Dans l affirmative, lesquels? Un permis d urbanisme doit-il être sollicité? OUI / NON 6. Les travaux ont-ils déjà été entamés? OUI / NON Dans l affirmative, depuis quelle date?.../.../... Quel est le montant des paiements déjà effectués?... EUR. Au moyen de quels fonds ces derniers ont-ils été faits? Avez-vous sollicité une prime pour ces travaux? OUI / NON Si oui, quel est l'état d'avancement du dossier?... IV. DOCUMENTS À JOINDRE AU PRÉSENT FORMULAIRE 1. Une attestation du Bureau de l Enregistrement compétent établissant la propriété du bien ; 2. Une copie de la carte d identité du (des) titulaire(s) de droits réels ; 3. Une copie du mandat de gestion ou du contrat de location, s il est déjà conclu entre le titulaire de droits réels et l opérateur social. 4

5 REMARQUES IMPORTANTES Le fait de remplir et signer cette demande, de même que la constitution éventuelle d un dossier, ne préjuge en rien de la décision à intervenir. Seul le Conseil d Administration du Fonds du Logement de Wallonie a qualité pour décider, au vu d un dossier intégralement constitué, de l octroi ou du rejet d une demande. Les travaux financés, à l exception des travaux de sauvegarde, ne peuvent être entrepris avant la notification de la promesse d intervention. Dans le cadre de la constitution de votre dossier, le Fonds du Logement de Wallonie consultera le fichier de la Centrale des Crédits aux Particuliers auprès de la Banque Nationale de Belgique. Cette consultation est également susceptible d intervenir à tout moment pendant la durée du prêt. Conformément à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l égard du traitement des données à caractère personnel, vous disposez du droit d accéder à vos données personnelles et d en obtenir la rectification éventuelle si elles devaient s avérer incomplètes, inexactes ou non pertinentes. Pour ce, nous vous invitons à vous adresser par lettre recommandée à la Direction générale du Fonds du Logement de Wallonie, rue de Brabant, 1 à 6000 Charleroi. Les soussignés certifient que les renseignements fournis ci avant sont complets, sincères et véritables ; ils déclarent avoir pris connaissance des conditions régissant l octroi, par le Fonds du Logement de Wallonie, des prêts aux logements conventionnés. En outre, ils s engagent à confier leur immeuble en gestion à l opérateur social, selon les termes définis par la réglementation des prêts. Fait à..., le... /... /... Signature du (des) titulaire(s) de droits réels Signature du représentant de l opérateur social Ce formulaire est à renvoyer au Fonds du Logement de Wallonie, Direction des Organismes à Finalité Sociale, Rue de Brabant, CHARLEROI 5

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