Reflux Gastro Oesophagien : diagnostic et traitement. Mathias VIDON

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1 Reflux Gastro Oesophagien : diagnostic et traitement Mathias VIDON

2 Définition Passage d une partie du contenu gastrique dans l oesophage En pratique clinique : symptômes ou lésions oesophagienne en rapport avec le reflux Problème de santé publique en raison de la prévalence très élevée - 30 à 45 % pour un épisode mensuel - 5 à 25 % pour un épisode par semaine - 5 à 10 % pour un épisode journalier

3 Formes cliniques Forme typique : - Pyrosis (brulure rétrosternale ascendante) spécificité 89%, sensibilité : 38 % - Régurgitations acides : spécificité 95 %, sensibilité = 6% - Syndrome postural à Très spécifiques mais peu sensibles. Symptômes d alarme - Dysphagie ou vomissements - Perte de poids à endoscopie digestive haute - Anémie

4 Manifestations extradigestives - ORL : Pharyngite, hypersialorrhée, laryngite postérieure. - Respiratoires : Asthme, Toux chronique (20 %) - Douleurs thoraciques atypiques pseudo angineuses.

5 Kahrilas PJ et al. AGA medical position statement on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2008 Approche diagnostique Diagnostic clinique : le symptômes typiques sont très spécifiques. à Pas d examen complémentaire si forme typique, Test aux IPP. Endoscopie oesogastro duodénale si : - > 50 ans - Symptômes d alarme - Persistance des symptômes sous IPP BUT : recherche de complications Si dysphagie : biopsie oesophagienne pour recherche d une oesophagite à éosinophiles.

6 Signes endoscopiques Normale dans plus de 50 % des cas Recherche d oesophagite : Erosions ou Ulcérations de la muqueuse oesophagienne selon la Classification de Los Angeles : Recherche de complications : sténose, ulcère, endobrachyoesophage, adénocarcinome

7 Classification de Los Angeles Grade A : Une ou plusieurs pertes de substance, étendue(s) sur moins de 5 mm et limitées à la crête des plis Muqueux Grade B : Présence d'au moins une perte de substance étendue sur plus de 5 mm mais limitée(s) à la crête des plis muqueux, sans extension entre eux Grade C : Présence d'au moins une perte de substance, s'étendant dans la surface muqueuse entre deux plis, mais non circonférentielle (<75% de la circonférence) Grade D : Perte de substance circonférentielle (> 75% de la circonférence)

8 GRADE A :Une ou plusieurs pertes de substance, étendue(s) sur moins de 5 mm et limitées à la crête des plis Muqueux GRADE B :Présence d'au moins une perte de substance étendue sur plus de 5 mm mais limitée(s) à la crête des plis muqueux, sans extension entre eux

9 GRADE C : Présence d'au moins une perte de substance, s'étendant dans la surface muqueuse entre deux plis, mais non circonférentielle (<75% de la circonférence) GRADE D : Perte de substance circonférentielle (> 75% de la circonférence)

10 ph métrie oesophagienne

11 ph métrie oesophagienne Mesure sur 24h de l exposition acide de l œsophage avec analyse de la relation entre symptômes et reflux (symptômes 2 minutes après le reflux) Mise en place d une sonde à 5cm du cardia, reliée à un boitier indicateur d évènement En ambulatoire Doit être réalisée après un arrêt de 10 jour des IPP Indiquée si : - Symptomatologie atypique et endoscopie oeso-gastroduodénale normale - Avant toute intervention chirurgicale

12 ph métrie oesophagienne Permet de différencier : - Reflux acide pathologique (exposition acide > 5% du temps) - Oesophage acido-sensible (exposition acide normale mais concordance symptômes-reflux positive) - Pyrosis fonctionnel (Exposition acide normale, pas de concordance)

13 La ph métrie sans fil : Capsule fixée à l oesophage, au cours d une endoscopie digestive, les données sont transmises par télémétrie à un boitier externe d enregistrement Avantages : meilleur tolérance, pas d inconfort nasal, 48 heures d enregistrement Inconvénient : le prix, parfois douleur thoracique

14 ph impédancemétrie oesophagienne Permet la détection des reflux acides ou peu acides (ph oesophagien > 4) Indication : RGO prouvé (oesophagite ou ph métrie positive sans traitement) symptomatique malgré un traitement bien conduit par IPP. But : ph impédancemétrie sous traitement IPP pour rechercher la persistance d un reflux acide ou peu acide pathologique expliquant les symptôimes

15 Manométrie oesophagienne: Pas de place dans le diagnostic Recommandé en pré-opératoire Si suspicion de troubles moteurs de l oesophage

16 Complications du RGO Sténose peptique : - rare, surtout chez les personnes âgées Ulcère de l oesophage - Associé dans 20 % des cas à la sténose peptique - siège le plus souvent en muqueuse d EBO Hémorragie digestive : secondaire à l oesophagite Endobrachy-oesophage Adénocarcinome de l oesophage

17 Endobrachy-oesophage Remplacement de la muqueuse oesophagienne malpighienne par une muqueuse glandulaire Liée au reflux, mais aussi au tabac et à l obésité Prévalence estimée à 5,6 % dans la population Lié à la fréquence et à l ancienneté du reflux Diagnostic endoscopique ET histologique Risque de transformation en adénocarcinome de l oesophage

18 Endobrachyoesophage

19 Traitement du RGO Objectifs : soulagement des symptômes, qualité de vie, prévention des récidives cicatrisation des lésions en cas d oesophagite Règles hygiéno-diététiques : peu efficaces, discutées et contraignantes - Surélévation de la tête du lit - Coucher à distance du repas - Réduction pondérale - Vêtements peu serrés - Reduction de la consommation du tabac ou d alcool

20 Traitement médicamenteux Anti-acide et alginate : à la demande, ils permettent une amélioration des symptômes mais n ont aucune action sur les lésions d oesophagite Antagoniste des récepteur H2 de l Histamine - Efficaces sur les symptomes et sur les lésions d oesophagite (cicatrisation de 50% à 6 semaines) - Pas d efficacité dans la prévention des récidives Inhibiteurs de la relaxation transitoire du sphincter inférieur de l oesophage : le Baclofène - Si échec IPP - Problème de tolérance

21 Inhibiteurs de la Pompe à Protons Efficacité supérieure aux autres classes thérapeutiques Traitement de référence Biens tolérés, peu d effets secondaires (diarrhée, céphalées) 4 à 8 semaines si symptômes typiques Le matin à jeun, 30 minutes avant le repas Efficace sur : - Les symptômes (pyrosis>régurgitations) - Les lésions d oesophagite (84 % de guérison) - Mais pas sur l EBO.

22 Traitement chirurgical Fundoplicature par laparoscopie : totale de Nissen, ou partielle postérieure (Toupet) Indications : - Régurgitation malgré le traitement médical (après manométrie et impédancemétrie) - Patients IPP dépendants ne souhaitant pas prendre de traitement au long cours Efficacité de 70 à 90 % des cas Mortalité post-opératoire de 0,1 à 0,8 % Dysphagie post-opératoire 5 à 10 % Autres effets secondaires : dyspepsie, diarrhée, gas bloat syndrome

23 Fundoplicature de Toupet Fundoplicature de Nissen

24 Chirurgie versus IPP Essai multicentrique européen LOTUS Fundoplicature versus esomeprazole A 5 ans : rémission supérieure dans le groupe esomeprazole (92% vs 85 % p=0,048) Plus de régurgitations dans le groupe esomeprazole (13 vs 2% p < 0,001) Plus de dysphagie et de gas bloat syndrome à Meilleure indication : présentation clinique typique persistant sous IPP, avec régurgitations. Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S, et al. Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial. Jama 2011

25 Stratégie thérapeutique Si forme typique avec symptômes typiques et espacés (< 1 par semaine) : - Traitement d action rapide (anti acide, alginate ou anti H2) - Pas d IPP Si symptômes typiques et rapprochés (> 1 fois par semaine) : IPP demi dose pendant 4 semaines Traitement d entretien : en l absence d oesophagite - Si rechutes à l arrêt du traitement : traitement d entretien par IPP en recherchant la dose minimale efficace - Traitement à la demande par IPP (prise quotidienne pendant les périodes symptomatiques) après un traitement initial de 4 à 8 semaines. Afssaps 2007

26 Stratégie thérapeutique Oesophagite non sévère : - IPP demi dose pendant 4 semaines - Traitement d entretien par IPP demi dose si rechute Oesophagite sévère (circonférentielle) - IPP simple dose pendant 8 semaines - Surveillance endoscopique - Si non cicatrisation : doubler la dose - Traitement d entretien systématique à dose minimale efficace au long cours

27 Stratégie thérapeutique Si échec du traitement : - Endoscopie digestive haute avec biopsies oesophagiennes (oesophagite à éosinophiles) - ph impédancemétrie : 1) Si reflux acide : vérifier l observance, changement d IPP, augmenter la dose d IPP, ajouter un anti acide. 2) Si reflux non acide : Baclofène, si régurgitations au premier plan discuter la chirurgie. 3) Si normale : autre diagnostic (pyrosis fonctionnel, ruminations)

28 Conclusion Le pyrosis et les régurgitations sont les symptômes cardinaux du RGO Test thérapeutique par IPP sans examen complémentaire si forme typique chez le sujet jeune Endoscopie digestive si signes d alarme, > 50 ans, ou échec du traitement médical Diagnostic de RGO si oesophagite ou ph métrie oesophagienne positive Intérêt de la ph impédancemétrie sous traitement si RGO prouvé résistant au traitement médical Traitement chirurgical : IPP dépendants ; régurgitations malgré le traitement médical.

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