Dr Tihomir Iatchev tabacologue Pr Bertrand Dautzenberg, pneumologue, GH Pitié Salpêtrière, Paris

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1 Arrêt du tabac: traitement de première intention de la BPCO et de l asthme. Dr Tihomir Iatchev tabacologue Pr Bertrand Dautzenberg, pneumologue, GH Pitié Salpêtrière, Paris Potentiels conflits d intérêt T.Iatchev n a pas de conflits d intérêt potentiel en rapport avec le thème de la présentation. B Dautzenberg a des liens d intérêts avec tous les laboratoires de produits de sevrage (consulter site AFSSAPS ou HAS ou HCSP) mais refuse toute rémunération personnelle des laboratoires et n a pas de conflit pour la présente présentation.

2 Les recommandations HAS pour ALD (BPCO..). La haute autorité de santé (HAS) comme l ont fait toutes les sociétés savantes ont placé l arrêt du tabac comme un traitement prioritaire de la BPCO PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE Prévention et réduction des facteurs de risque Arrêt du tabac : - substitut nicotinique ou traitement pharmacologique en 2ème intention ; - consultation spécialisée de tabacologie (si échec du sevrage).

3 Les recommandations SPLF pour BPCO 2 Prise en charge hors exacerbations/décompensations 2.1 Arrêt du tabac L arrêt du tabagisme, seule mesure susceptible d interrompre la progression de l obstruction bronchique et de retarder l apparition de l insuffisance respiratoire, est un objectif prioritaire, quel que soit le stade de la maladie (grade A). Les trois techniques de sevrage tabagique recommandées (isolées ou associées) sont : la substitution nicotinique, la prescription de thymomodificateur (bupropion) et les thérapies cognitives et comportementales (grade A). (NB : Reco 2003 avant commercialisation Varénicline). Chez les sujets qui ne peuvent cesser complètement de fumer, la réduction partielle du tabagisme par substitution nicotinique peut être envisagée (grade C). L objectif final doit demeurer l arrêt définitif du tabagisme.

4 Recommandation GOLD 2006 / 2007

5 Arrêt du tabac & BPCO L arrêt du tabac est : le principal outil de prévention de la BPCO le principal traitement de la BPCO à tous les stades. Dans les formes peu sévères, il permet de voir disparaitre la toux et les sifflements. Dans les formes sévères, il permet de stabiliser la perte du souffle liée à l atteinte des petites voies aériennes et de faire régresser l expectoration et la toux liées à l atteinte des grosses bronches.

6 Conclusions: L arrêt du tabac chez le BPCO = Meilleur action de prévention = Unique traitement des stades 0 et 1 = Principal traitement des stades 2 et 3 Mesure fondamentale pour limiter le déclin du VEMS Augmente l efficacité des traitements Diminue les infections et exacerbations - La réduction peut précéder l arrêt total - Résultats d arrêt du tabac sans aide catastrophiques si BPCO, mais les médicaments gomment presque le risque - Varénicline ou association patch+formes orales de substituts nicotiniques à prescrire dès le diagnostic porté

7 Bénéfices arrêt tabac sur symptômes et complications BPCO L arrêt du tabac : Améliore oxygénation (Baisse immédiate HbCO) Symptômes bronchiques (après 4 s) Baisse des secrétions (après 4 s) Efficacité des médicaments (corticoïdes inhalés)

8 Conduite pratique de l arrêt du tabac chez les BPCO que peut faire le pneumologue

9 Conduite de l arrêt du tabac chez les patients BPCO Les patients BPCO: Plus dépendants (exposition 30 PA en moyenne) Plus précaires Plus anxieux et plus dépressifs (50% troubles anxieux 33% trouble dépressifs) Moindre niveau social

10 Les sujets atteints par la dépendance tabagique - une maladie chronique récidivante Maladie chronique récidivante : Pas de guérison, mais rémissions longues possibles Initiation du tabagisme Dépendance tabagique Comportement Tabagisme festif occasionnel

11 Identifier les fumeurs De nombreux fumeurs ne sont pas identifiés par les médecins. L'identification est plus facile quand le patient présente une maladie liée au tabac. En pratique, le patient se présente souvent avec un problème non lié au tabac. Fumez-vous? Avez-vous déjà fumé? Fumiez-vous quand vous étiez plus jeune? Source : In Educating Medical Students about Tobacco: Planning and Implementation, Richmond R (ed.), 1996:15-59

12 Test de Fagerström Source : Fagerström traduction par les traducteurs officiels de l OMS; JF Etter + conférence consensus Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette? Dans les 5 premières minutes 3 Entre 6 et 30 minutes 2 Entre 31 et 60 minutes 1 Après 60 minutes 0 2.Trouvez-vous difficile de s abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit? Oui 1 Non 0 3. A quelle cigarette de la journée vous sera-t-il le plus difficile de renoncer? La première le matin 1 N importe quelle autre 0 4. Combien de cigarettes fumez-vous par jour? 10 ou moins 0 11 à à ou plus 3 5. Fumez-vous à un rythme plus soutenu le matin que l après-midi? Oui 1 Non 0 BDNT QUE-003 dépendant 0-2 pas 3-4 faiblement 5-6 moyennement 7-10 forte ou très forte 6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade que vous devez rester au lit presque toute la journée? Oui 1 Non 0

13 Traitements d arrêts nécessaires sans délai pour 100% des dépendants tabagiques avec comorbidité BPCO ou asthme. (La motivation n est pas un préalable!) Taux abstinence estimée en fonction du temps total passé par les professionnels 30% 20% 10% 0% 11% zéro min ,50% 28,40% 25,50% 18,80% 14,40% 1-3 min 4-30 min min min >300 min Succès de l arrêt du tabac 4,0 3,0 2,0 1,0-3 OR abstinence à 6 mois/placebo 1,0 1,5 1,9 2,0 3,1 3,6 30% 20% 10% 0% Taux abstinence estimé à 6 mois selon le type d'intervenant 10% 10,90 % 15,80 % 19,90 %

14 1- méta analyse de Fiore 2008 Taux abstinence estimée en fonction du temps total passé par les professionnels 30% 25% 20% 15% 10% 11% 14,40% 18,80% 26,50% 28,40% 25,50% 5% 0% zéro min 1-3 min 4-30 min min min >300 min

15 2- méta analyse de Fiore % 20% 15% 10% Taux abstinence estimé à 6 mois selon le type d'intervenant 10% 10,90% 15,80% 19,90% 5% 0% aucun auto administré prof non médecin médecin

16 4,0 3,5 3,0 3 méta analyse de Fiore 2008 OR abstinence à 6 mois/placebo 3,1 3,6 2,5 2,0 1,5 1,0 1,0 1,5 1,9 2,0 0,5 - placebo Nicotine gomme Nicotine Patch Bupropion Varénicline Patch + NRT oral

17 Traitements substitutifs nicotiniques

18 La baisse du taux sanguin de nicotine pousse à fumer BDNT DEP-003 Le fumeur fume parfois par plaisir. Concentration de nicotine dans le sang Beaucoup de cigarettes sont fumées pour éviter le déplaisir lié au manque de nicotine. Le comportement est identique à celui d un sujet dépendant d une autre drogue quand il est en manque. niveau de satisfaction sensation de manque cigarettes cigarettes cigarettes heures

19 Les 2 objectifs de la substitution nicotinique BDNT SUB-005 Normal (non fumeur) Peu de récepteurs sur la membrane Membrane Récepteur nicotinique Cellules du n. accumbens Anormal (fumeur) Beaucoup de récepteurs sur la membrane Nicotine Récepteurs libres manque Saturer les récepteurs pour calmer le manque (effet immédiat) La substitution nicotinique a 2 objectis Diminuer le nombre de récepteurs pour désaccoutumer du tabac (plusieurs semaines)

20 substituts nicotiniques disponibles Formes orales Gommes classiques Gommes pelliculées Comp r à sucer Patch Comprimés sub linguaux Inhaleur Nicotine plasma Nicotine plasma Nicotine plasma Nicorette Nicotinell Nicopatch Niquitin

21 Cinétique de la nicotine Nicotine plasmatique ng/ml D'après Russel BDNT SUB Cigarette Spray Nasal Gomme 4 mg Inhaleur Timbre 21 mg 0 Gomme 2 mg minutes

22 Association de substituts nicotiniques Ministère de la santé 2004 BDNT SUB-020 Fume <10 cig./jour cig./j cig./j > 30 cig. /j Pas tous les jours Rien ou forme orale Rien ou forme orale - - Pas le matin Rien ou forme orale Rien ou forme orale Forme orale <60 min après le lever Rien ou forme orale Forme orale Timbre forte dose Timbre forte dose +/- forme orale <30 min après le lever - Timbre forte dose Timbre forte dose +/- forme orale Timbre forte dose + forme orale <5 min après le lever - Timbre forte dose +/- forme orale Timbre forte dose + forme orale Timbre forte dose + timbre moyenne dose+/-forme orale

23 Adapter la posologie à chacun BDNT SUB-021 Envie de fumer Énervement Grignotage Sous-dosage Bon dosage Surdosage Pas d envie de fumer Nausées Tachycardie

24 Ligne téléphonique : Tabac Info Service 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Taux abstinence estimé en ajoutant aide téléphonique aux médicaments 23% 28,10% médicament seul médicament + téléphone Méta analyse de FIORE Amis Un événement personnel Campagne TV Patient Fumeur Conseils Motivation Rappel sur demande Brochures Tabac-Info-Service ,15 la minute Une bonne solution pour le pneumologue qui n a pas le temps! Médecin généraliste ou spécialiste Documents, Informations, conseils

25 Nouvelles indications : abstinence temporaire BDNT SUB-033 La prise de substituts nicotiniques en alternance avec des cigarettes permet au fumeur dépendant de contrôler son apport de nicotine quand il ne peut ou veut pas fumer. Les symptômes de manque sont alors contrôlés durant cette période Le danger est moindre que de fumer

26 Réduction du tabagisme Proposer arrêt oui non Aide à l arrêt Proposer réduction Après quelques mois Échec réduction Réduction > 50% Selon l AMM réévaluer médicalement à 9 mois la pertinence de la démarche. Particulièrement intéressant si BPCO

27 BDNT INT-016 Varenicline Bupropion

28 Varénicline (Champix) La varénicline est un agoniste antogoniste des récepteurs alpha 4 béta 2 de la nicotine

29 Arrêt complet sous varénicline (CHAMPIX) 4,0 3,5 3,0 OR abstinence à 6 mois/placebo 3,1 3,6 2,5 2,0 1,5 1,0 1,0 1,5 1,9 2,0 0,5 - placebo Nicotine gomme Nicotine Patch Bupropion Varénicline Patch + NRT oral

30 Bupropion chez des patients BPCO Taux de prévalence ponctuelle des arrêts % Bupropion 40 Placebo * * * * * *p < 0,05 23 % 16 % 0 S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S10 S12 S26 Tashkin D, Lancet 2001, 357, À un an : BUP non significatif / placebo

31 Bupropion: Quand débuter les substituts? BDNH MED-007 Traitement pour 7 à 9 semaines

32 Suicide chez les fumeurs 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% Tentative de suicide (en 3 ans) 0,60% non fumeur 1,60% fumeur non dépendant 6,40% fumeur dépendant T Bronisch, M Höfler, R Lieb Smoking predicts suicidality: Findings from a prospective community study. Journal of Affective Disorders, Volume 108, Issue 1, Pages

33 Tentatives de suicide et suicides chez fumeurs qui arrêtent Risque de suicides ou tentatives sur > arrêts du tabac en UK 0,25% 0,20% 0,15% 0,10% 0,05% 0,00% 0,22% 0,14% 0,16% nicotine bupropion Varénicline 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Risque tentatives ou suicides sur > arrêts du tabac en UK après ajustement sur tous les facteurs de confusion 1 1, NS 1, NS nicotine bupropion Varénicline

34 BDNT REC-001 Prévention rechutes

35 La dépendance tabagique, une maladie chronique mal évaluée Actuellement la dépendance tabagique est comme le diabète une maladie dont on ne guérit pas On peut normaliser la glycémie et la nicotinémie faire régresser les complications Mais les seuls traitement que l on posséde pour le tabac sont des traitements court pour obtenir la fin de la prise du tabac et le retour à la normale de la nicotinémie On ne possède pas de traitement de fond (alors que la «règle» est la rechute dans l année qui suit l arrêt du tabac)

36 Les reprises et les échecs

37 Facteurs de la reprise Facteurs externes de reprise ( où, avec qui, comment? ) Facteurs internes de reprise ( émotions, pensée, Images ) Anticipation Reprise

38 L arrêt du tabac est le traitement le plus efficace de la BPCO Traiter la dépendance tabagique d un sujet BPCO est le choix du médecin, la responsabilité du médecin. Le choix de traiter ou non n est pas de la responsabilité du patient qui dépendant au tabac a altérés se faculté de jugement aussi longtemps qu il sera sous l emprise de la substance. On ne demande pas en préalable à la décision à un malade s il est motivé pour recevoir une chimiothérapie d un cancer, un traitement antituberculeux ou une bronchodilatateur. Le médecin lui explique la nécessité de ce traitement qui est son choix de médecin (mais le patient reste bien entendu libre de refuser le traitement). Trop souvent on met en avant l ignorance ou la non motivation du malade à arrêter alors que c est la non motivation du médecin qui est en cause. Chez un malade atteint de BPCO la motivation du malade a arrêter de fumer n est jamais, jamais un préalable à la prise en charge médicale.

39 Les pneumologues doivent aider à mettre au point ce traitement de fond du tabagisme Vous avez l expérience des traitements de fond Vos malades bénéficient déjà de la prise en charge continue pour les autres facteurs de risques de complication. Vous avez bien intégré les notions de : - changement de mode de vie, - éducation thérapeutique, - prise de traitement médicamenteux et non médicamenteux. Comme très peu est fait actuellement, les progrès peuvent être rapides.

40 Merci