ISTRES GYMNASTIQUE RYTHMIQUE

Transcription

1 Chère adhérente ou future adhérente, Préparez vous, la rentrée se profile à l'horizon. Van Son, Danielle, Murielle, Jean-Marc, Stéphanie et Dominique, vous accueilleront à partir du 5 Septembre 2012, pour prendre les inscriptions suivant ce calendrier : Le mardi de 18h à 20h, gymnase des Salles, Istres. Le mercredi de 9h30 à 11h, gymnase Arcelli, Entressen. Le mercredi de 14h30 à 17h, gymnase de la Bayanne, Istres. Reprise des entraînements, le 12 Septembre 2012, horaires et lieux communiqués ultérieurement. Possibilité de faire 2 essais gratuitement, avant inscription définitive, Attention CERTIFICAT MEDICAL OBLIGATOIRE, pour essai Pour nous contacter : Van Son VU, Stéphanie RUOCCO,

2 NOM (adhérent):... PRENOM :... CONDITIONS D'INSCRIPTION Fiche d'inscription : 0 Certificat Médical : 0 Montant de la cotisation : 0 Participation engin 5 : 0 1 Photo d'identité : 0 2 Enveloppes timbrées, vierges, format (110*220) 0 COTISATION CATEGORIES MONTANT MONTANT REGLE Catégories imposées+ Coupe Formation 160,00 DC2 DC3- DR 180,00 DF- DC5- DC1 190,00 Membres du Bureau-Parents volontaires 35,00 10% à partir du 2éme enfant inscrit, sur la somme des licences. Possibilité de régler une partie de la licence, avec le chèque «L'attitude 13» LICENCE Location du Justaucorps Courant Janvier 2013, il vous sera demandé un chèque de caution de 75 ( non encaissé), ainsi qu'un chèque de 25 pour la location d'un justaucorps, pour les compétitions. Vous aurez la charge de l'entretenir durant l'année sportive, et dés lors l'année terminée, nous le restituer en bon état, sous remise de votre chèque de caution.

3 Dossier d'inscription Saison 2012/2013 Licence n... Cadre réservé au Secteur Administratif DG-DC4-CF 0 DC2-DC3-DR 0 DC5-DF-DC1 0 ETAT CIVIL de l'adhérent NOM :... PRENOM :... Date de Naissance :... Lieu :... Adresse : RESPONSABLE LEGAL NOM :... PRENOM :... Adresse : Tel Domicile :... TEL PORT ( N pour envoi des informations) :... Tel Travail : Communiquez votre adresse mail, afin de pouvoir recevoir votre attestation de licence par la FFG

4 NOM :... PRENOM :... Je soussigné(e), Demeurant : Profession( facultatif) :... Tél Domicile :... Tél Portable :... Tél Travail :... Agissant en qualité de père, mère, tuteur de l'enfant, (barrer mention inutile) :... Autorise ma fille à participer aux déplacements et à pratiquer les activités sportives et de loisirs, proposées par ISTRES GYMNASTIQUE RYTHMIQUE du 1er Septembre 2012 au 1er Août 2013 J'autorise les responsables techniques et administratifs de l'association, à prendre toutes les décisions concernant mon enfant, en cas d'accident au cours des déplacements ou activités, y compris hospitalisation, autorisation d'anesthésie et intervention chirurgicale. Fait à :... Le :... Signature précédée de la mention «Lu et Approuvé» :

5 NOM :(adhérent) :... PRENOM :... N de sécurité sociale de la personne responsable :... Nom et adresse de la CPAM : PERSONNES A PREVENIR en cas d'accident( autres que les Parents) NOM PRENOM N DE TELEPHONE Lien avec l'enfant Autres renseignements ( Allergies, Asthme, Port de lentilles ) :...

6 AUTORISATION DE PRISE DE PHOTOS Je soussigné(e) :... Père, Mère, Tuteur de l'enfant :... Autorise tout membre du club ISTRES GYMNASTIQUE RYTHMIQUE, à photographier ou à filmer mon enfant et à diffuser son image sur divers médias. Fait à :... Le :... : Signature précédée de la mention «Lu et Approuvé» : CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné(e) :... Certifie que :... Né(e) le.../.../... Ne présente aucune contre indication médicale à la pratique compétitive de le Gymnastique Rythmique pour la Saison 2012/2013. Fait à :... Le :... Cachet et Signature :

7 AUTORISATION PARENTALE Nous, soussignés (Nom et prénom)..., responsables légaux de l enfant (Nom et prénom).. autorisons, n autorisons pas (barrer la mention inutile), notre fille à quitter seule le gymnase d entraînement de GR. Nous déchargeons le club Istres GR de sa responsabilité d encadrement après la fin de l entraînement. Cette autorisation est valable tout au long de la saison sportive 2012 / Date et signature (précédée de la mention «lu et approuvé»).