DOSSIER D INSCRIPTION 2012/2013 BESANCON TRIATHLON

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1 Chers triathlètes, DOSSIER D INSCRIPTION 2012/2013 BESANCON TRIATHLON Formalités administratives pour le renouvellement d adhésion Votre demande de licence s'effectuera uniquement en ligne. 1/ Identifiez-vous sur rubrique «pratiquer le triathlon, se licencier» et renseignez votre mot de passe. Si vous ne le possédez plus ou pas contactez Catherine FEUVRIER, 2/ Complétez votre formulaire de demande de licence à partir du 1 er octobre / Imprimez, signez et datez les 2 premières pages et accompagnez votre demande : Du règlement (cf tarifs ci-dessous) Des éventuelles pièces justificatives (carte étudiante, attestation ou copie du livret de famille pour les inscriptions en famille) De la fiche sanitaire ci-jointe D un certificat médical datant de moins de 6 mois, modèle joint (bien préciser «en compétition» ou «l entrainement») De la décharge de responsabilité pour l'accès à la plage d'osselle, ainsi que la Charte, datées et signées. Pour les mineurs : - une autorisation parentale, sur papier libre, est obligatoire (une par enfant), ainsi qu'une autorisation d'intervention chirurgicale. - De l autorisation parentale de prélèvement en cas de contrôle anti dopage. 4/ Prendre connaissance de la notice d'assurance (en annexe de ce document), un exemplaire papier vous sera remis au dépôt du dossier. Si vous souhaitez refuser ou souscrire une assurance complémentaire, les papiers seront à remplir au bureau du club lors du dépôt de votre dossier d'inscription. L'ensemble du dossier est à remettre aux permanences du Club :le vendredi de 16h à 19h et les samedis 6 ;13 et 20 octobre de 9h à 12h (aucun dossier ne sera accepté lors des entrainements) Besançon Triathlon-14 rue de Trépillot BESANCON Je soussigné(e) Mr ou Mme (Nom-Prénom), autorise mon fils ou ma fille (Nom-Prénom) à pratiquer le triathlon au sein du club Besançon Triathlon pour la saison Fait à. le... Signature" Exemple d'attestation d'autorisation parentale pour les mineurs: Tarifs licences 2012/2013: Catégories d'âge Tarifs 2012/2013 Vétérans (nés entre le 1er janvier 1912 et le 31 décembre 1973) 208 (178 pour les séniors étudiants 25 ans, justificatifs à joindre à la demande de Séniors (nés entre le 1er janvier 1974 et le 31 décembre 1993) licence) Juniors (nés entre le 1er janvier 1994 et le 31 décembre 1995) 164,00 (143 si deux enfants ou plus inscrits en catégorie poussin à junior) Cadets et plus jeunes (nés entre le 1er janvier 1996 et le 31 décembre 2005) 142,00 (121 si deux enfants ou plus inscrits en catégorie poussin à junior) Licence accueil 178,00 Licence handisport (à partir de 6 ans) 51,00 Licence dirigeant 41,00 Un paiement en trois fois est possible (date de retrait au dos des chèques), la première échéance étant le mois de la demande Chèque à l'ordre du Besançon Triathlon. Renouvellement de licence : seuls les dossiers rendus complets pour le 20/10/2012 seront pris en compte. Passé ce délai, une pénalité financière de 20 est appliquée au club par la ligue. Le montant de celle-ci vous sera demandé. Merci de votre compréhension.

2 FICHE SANITAIRE SAISON Cette fiche, uniquement destinée à l'entraîneur du Besançon Triathlon, lui permettra de mieux connaître ses athlètes et d'adapter les entraînements en fonction d'éventuelles contre-indications. Merci de bien vouloir remplir cette fiche en complétant les éléments suivants : Nom et Prénom du Triathlète : 1/ Mensurations : Taille : Poids : 2/ Personne à prévenir en cas d'urgence : Nom- Prénom : Adresse : Numéros de téléphone : Travail : Domicile : Portable : 3/ Médecin traitant : Nom- Prénom : Adresse : Numéro de téléphone : 4/ Groupe sanguin: 5/ Allergies : 5/ Pour les personnes sujettes à des crises d'asthme, d'épilepsie, de tétanie, de spasmophilie, ou autres, veuillez SVP indiquer la marche à suivre pour les personnes qui seront présentent autour de vous : Je peux être sujet(te) à :...; En cas de problème, la démarche à suivre est la suivante : Rappel : tout athlète souffrant d une pathologie nécessitant la prise de médicaments contenants une substance figurant sur la liste des produits interdits doit remplir un dossier médical d Autorisation d Usage à des fins Thérapeutiques (AUT).

3 OSSELLE Eté 2013 DECHARGE DE RESPONSABILITE Je soussigné, reconnais m entraîner sous la responsabilité du BESANCON TRIATHLON lors des créneaux d entraînements et avec la présence d un entraîneur du club. DATE : SIGNATURE (du responsable légal pour les mineurs) : Lorsque j accède à la plage hors de ces créneaux et/ou en l absence d un entraîneur, je m engage à respecter la zone de baignade autorisée. Si je nage hors des limites de baignade autorisée, je ne pourrai engager la responsabilité du Besançon Triathlon et de la plage d Osselle CHARTE du Besançon Triathlon Avec ma licence j ai Des Droits - Un encadrement de qualité grâce à des entraîneurs formés. - De nombreuses séances d entraînement au cours de la semaine dans les trois disciplines. - Des tenues et du matériel à prix préférentiels - Des moments de convivialité tout au long de l année Des Devoirs - Respecter les créneaux d entraînements notamment les entraînements pour les jeunes. - Respecter les entraîneurs, licenciés et bénévoles. -Aider à ranger le matériel (notamment les lignes d eau) - Participer en tant que bénévole au sein du club. - Possibilité d intégrer une commission au sein du club pour l aider dans son développement. Je soussigné(e)., m'engage à respecter la Charte du Besançon Triathlon. DATE : SIGNATURE de l athlète et de son représentant si mineur :

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