Causes et facteurs de risque de la mort fœtale avant travail dans le sud de la Réunion

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1 Causes et facteurs de risque de la mort fœtale avant travail dans le sud de la Réunion Patrick Gérardin Pédiatre en maternité, GHSR Directeurs de recherche : PY Robillard (Néonatologie, GHSR) F Favier (CIC - EC de la Réunion, INSERM, GHSR) Laboratoire de stage : CIC - EC de la Réunion, GHSR, Saint - Pierre Supervision : Pr G Bréart (INSERM U49, Paris)

2 MORTALITE PERINATALE SUD - REUNION ,2 8,5 Mortalité périnatale Taux pour ,9 3,6 9 0, 6,8 Morts fœtales avant travail 5 5,4 2,6 2,4 4,5 3,5 Décès néonatals précoces (0-6 j)

3 70 60 MORTALITE FŒTALE AVANT TRAVAIL Nombre de Morts fœtales avant travail Effectifs des cas Part attribuable (%) à la MFAT dans la mortalité périnatale

4 Schémas d étude, objectifs, population Schéma : étude cas - témoins dans le registre du GHSR (données ) Objectifs : Premier objectif : identifier les causes de la MFAT dans le sud Réunion Deuxième objectif : rechercher les facteurs de risque et identifier les groupes à risque de MFAT afin d améliorer la qualité du suivi des futures grossesses estimer la contribution des FDR à la MFAT Troisième objectif : rechercher les déterminants de la mortalité fœtale prématurée et ceux de la mortalité fœtale à terme Quatrième objectif : rechercher les déterminants de la mortalité fœtale chez les nullipares et chez les multipares Critères d exclusion : grossesses multiples, grossesses singletons se terminant avant 22 SA par une fausse couche ou un avortement, et après 22 SA par une indication médicale, une mortinaissance, une mort néonatale précoce Critères d éligibilité : toutes les grossesses singletons ayant accouché au GHSR à un terme d au moins 22 SA et ne répondant pas aux critères d exclusion

5 Grossesses du Sud Réunion R (2652) Constitution des groupes à comparer Grossesses multiples du GHSR * (382) Grossesses de la clinique Durieux ** (6455) Grossesses singletons du GHSR (9675) ITG tardives (98) Morts fœtales f avant travail (204) Fœtus vivants avant travail (9373) Fœtus morts durant le travail (3) Fœtus nés n s vivants (9360) 224 témoins, soit 6 témoins par cas pour obtenir un échantillon comparable à celui des grossesses singletons de la Clinique Durieux 2004 (n= 332) échantillon suffisant pour détecter avec un risque α de 5% et une puissance de 80%, un OR à,6 pour une fréquence d exposition chez les témoins comprises entre 2 et 63% Fœtus non viables et non réanim r animés s (45) Décès s néonataux n onatals précoces (0-6 6 J) (3) Décès s néonataux n onatals tardifs (7-27 J) (37) Enfants viables (9247)

6 Stratégie d analyse Classification des décès selon la méthode australienne PSANZ-PDC * Mesure de l incidence globale de la MFAT, et pour chacun des groupes étiologiques Etude des relations entre les trois principales causes (diagramme de Venn) Test de la représentativité régionale du groupe contrôle Analyse des FDR de MFAT : régression logistique binomiale (MFAT vs survivants) Analyse des FDR de MFAT selon le terme : régression logistique multinomiale (MFAT SA, MFAT SA vs survivants) Analyse des FDR de MFAT selon la parité : régression logistique binomiale (MFAT chez les nullipares ou les multipares vs survivants) * Chan A, King JF, Flenady V, et al. Classification of perinatal deaths: development of the Australian and New Zealand classifications. J Paediatr Child Health. 2004; 40: 340-7

7 Tableau I. Répartition des causes premières des 204 morts fœtales avant travail, observées parmi les 2635 naissances singletons de la région Sud Réunion, en : classification PSANZ-PDC [5] Causes Effectifs Incidence cumulée pour 000 naissances. Anomalies congénitales 3 0,50 2. Infections périnatales 57 2,8 3. Hypertension (initiant la chaîne d événement jusqu au décès) 23 0,88 4. Hémorragie ante partum (placenta praevia, autres) 2 0,48 5. Conditions maternelles (HTA exclue, IMG anomalies exclues) 20 0,76 6. Conditions périnatales spécifiques (malformés exclus, eutrophiques) 24 0,92 8. Restriction vasculaire de croissance fœtale 36,38 0. Mort fœtale ante partum inexpliquée 9 0,73

8 Figure 2 : Distribution des trois principales causes des 204 MFAT du Sud Réunion dans un ensemble de 42 causes possibles déterminées par la classification PSANZ [5] 24 MFAT avec 3 autres causes possibles MFAT avec éléments infectieux (97) MFAT mal expliquées (83) MFAT avec restriction vasculaire (93) 80 MFAT incluant les trois principales causes et 20 autres causes possibles

9 Représentativité du groupe témoin: comparaison aux grossesses singletons du GHSR et de la Clinique Durieux Age maternel < 8 ans 8-35 ans > 35 ans Parité Variable Origine géographique Réunion Autre Océan Indien Métropole ou autre Témoins (n=224) 63 (5,2) 003 (8,9) 58 (2,9) 440 (35,9) 689 (56,3) 95 (7,8) 064 (86,9) 76 (6,2) 84 (6,9) Autres grossesses singletons GHSR (n=8060) 893 (4,9) 466 (8,2) 2506 (3,9) 6508 (36,0) 004 (55,5) 538 (8,5) 5657 (86,7) 33 (6,3) 256 (7,0) Grossesses singletons Durieux 2004 (n=332) 40 (3,0) 0 (82,8) 88 (4,2) 562 (42,3) 72 (54,2) 46 (3,5) 06 (80,0) 49 (3,9) 205 (6,) Niveau d étude Primaire Collège ou technique Lycée ou supérieur Non précisé * 74 (6,0) 585 (47,8) 508 (4,5) 57 (4,7) 257 (7,0) 864 (47,7) 7397 (4,0) 792 (4,4) 66 (5,0) 280 (2,0) 455 (34,) 53 (39,9) Situation familiale ** Mariée ou ex vie maritale Célibataire ou concubine 45 (36,8) 772 (63,) 666 (36,6) 439 (63,4) 538 (4,) 77 (58,9)

10 Tableau II. Associations entre conditions maternelles et MFAT Variable Age maternel < 8 ans 8-35 ans > 35 ans Cas (n=204) 6 (7,8) 5 (74,0) 37 (8,) Témoins (n=224) 63 (5,2) 003 (8,9) 58 (2,9) Odds Ratio brut (IC à 95%),7 (0,9-3,0),5 (,0-2,3) p 0,0279 Odds Ratio ajusté (IC à 95%),3 (0,6-2,7),6 (0,9-2,6) Fraction étiologique (%) Origine géographique Réunion Autre Océan Indien Métropole ou autre 70 (83,3) 23 (,3) (5,4) 064 (86,9) 76 (6,2) 84 (6,9),9 (,2-3,) 0,8 (0,4 -,6) 0,0260,3 (0,7-2,5), (0,5-2,2) Niveau d étude Primaire Collège ou technique Lycée ou supérieur Non précisé * 6 (7,8) 93 (45,6) 60 (29,4) 35 (7,2) 74 (6,0) 585 (47,8) 508 (4,5) 57 (4,7),8 (,0-3,3),3 (,0 -,9) 5,2 (3,2 8,6) < 0,000,4 (0,6-3,2),3 (0,9 -,9) 3,7 (2,0 6,9) Situation familiale ** Mariée ou ex vie maritale 54 (26,5) Concubine ou célibataire 50 (73,5) 452 (36,9) 772 (63,),6 (,2-2,3) 0,0038,4 (,0 2,)

11 Tableau III. Associations entre antécédents obstétricaux et MFAT Variable Cas (n=204) Témoins (n=224) Odds Ratio brut (IC à 95%) p Odds Ratio ajusté (IC à 95%) Fraction étiologique (%) Parité (46,) 94 (46,) 6 (7,8) 440 (35,9) 689 (56,3) 95 (7,8),6 (, 2,),2 (0,7 2,2) 0,072,9 (,3 2,9) 0,5 (0,3,) Fausse couche Non Oui Décès périnatal Non Oui 64 (80,4) 40 (9,6) 9 (93,6) 3 (6,4) 037 (84,7) 87 (5,3) 97 (97,8) 27 (2,2),4 (0,9 2,0) 3,0 (,5 6,0) 0,74 0,0008,5 (,0 2,4) 4,6 (2,0 0,4) 6,9 5,0 Prématurité/hypotrophie Non 94 (95,) Oui 0 (4,9) 96 (97,7) 28 (2,3) 2,2 (,0 4,6) 0,037,6 (0,7 4,2) I.M.C pré gestationnel ** < 8,5 5 (7,3) 8,5 24,9 86 (42,2) 25 29,9 42 (20,6) (2,7) Non précisé ** 35 (7,2) 48 (2,) 678 (55,4) 28 (7,8) 3 (0,7) 49 (4,0) 0,8 (0,4,4),6 (,0 2,3),6 (0,9 2,5) 5,6 (3,4 9,2) < 0,000 0,6 (0,3,),6 (,0 2,6),7 (,0 3,0) 3, (,7 5,6)

12 Tableau IV. Associations entre événements de la grossesse et MFAT Diabète Variable Non Préexistant Gestationnel Cas (n=204) 88 (92,) 5 (2,4) (5,4) Témoins (n=224) 8 (9,3) 0 (0,8) 96 (7,9) Odds Ratio brut (IC à 95%) 3,0 (,0 8,8) 0,7 (0,4,3) p 0,0534 Odds Ratio ajusté (IC à 95%) 3,8 (, 3,0) 0,5 (0,3,2) Fraction étiologique (%) Non calculable HTA gravidique * Non Oui 84 (90,2) 20 (9,8) 85 (96,8) 39 (3,2) 3,3 (,9 5,8) < 0,000 2,6 (,3 5,0) 6,0 Soins prénataux ** > 3 ème quartile 2 ème 3 ème quartile er 2 ème quartile Insuffisants 33 (6,2) 34 (6,7) 33 (6,2) 04 (5,0) 307 (25,) 337 (27,5) 289 (23,6) 29 (23,8) 0,9 (0,6,6), (0,6,8) 3,3 (2,2 5,) < 0,000,2 (0,7 2,0),2 (0,7 2,2) 3,7 (2,2 6,0) 42,5 Prélèvement vaginal Négatif (54,4) Positif 20 (9,8) Non fait 73 (35,8) 8 (66,3) 237 (9,4) 76 (4,4) 0,6 (0,4,0) 3,0 (2,0 4,2) < 0,000 0,5 (0,3 0,9) 2,2 (,5 3,2)

13 Tableau V. Associations entre caractéristiques néonatales et MFAT Variable Cas Témoins Odds Ratio brut p Odds Ratio ajusté Fraction (n=204) (n=224) (IC à 95%) (IC à 95%) étiologique (%) Sexe 0,0463 Masculin Féminin 96 (47,) 08 (52,9) 668 (54,6) 556 (45,4),3 (,0,8), (0,8,5) Hypotrophie * < 0,000 25,6 Non 22 (59,8) 999 (8,6) Modérée (3 0 ème p.) Sévère (< 3 ème p.) 43 (2,) 39 (9,) 66 (3,6) 59 (4,8) 2,3 (,8 2,8) 5,2 (3,4 8,0),9 (,2 3,0) 5,3 (3, 8,9) * définie d après les courbes d Oken et al. [24].

14 Validité interne Biais de sélection : base de recrutement non représentative de la population cible comparaison des cas aux grossesses singletons de la Clinique Durieux : mise en évidence d autres associations brutes significatives influence sur nos résultats? (singletons de la Clinique = 23% des naissances) Biais de classement : moins probable car traitement des données égalitaire pour C/T Biais de confusion : probable, car les facteurs causals n expliquent que 64% de la MFAT certaines expositions à risque n ont pas été mesurées certains antécédents à risque ont été moins bien recueillis Problème de la temporalité : théorique ou réel? Robustesse des résultats : effets observés peu modifiés dans un modèle excluant les observations incomplètes

15 Validité externe Rôle prépondérant de l infection cause de plus d un quart des MFAT difficile à prédire (80% des MFAT infectieuses ont eu lieu avant terme) Pertinence d un antécédent de décès périnatal quelque soit l âge gestationnel de la perte fœtale (MFAT à terme +++) Rôle de la pathologie maternelle diabète préexistant et toxémie gravidique (MFAT prématurée) rôle de la corpulence (relation dose - effet chez les multipares) Nécessité des soins prénataux suffisants carence de soins probablement confondue par le bas niveau socio - économique Rôle central de l hypotrophie fœtale cause et facteur de risque de MFAT dans toutes les situations part attribuable moindre dans notre étude

16 Conclusion Cette étude a permis : de préciser indicateurs de santé périnatale dans le Sud de la Réunion de montrer l intérêt d une classification des décès périnataux dans un contexte de faible demande d autopsie de préciser la part attribuable des principaux facteurs de risque de MFAT Ce travail sera complété : par un projet de recherche action destiné à réduire la mortinatalité : PHRC 2005 : étude cas - témoins prospective + audit des cas de MFAT