La thrombose veineuse cérébrale : une complication sous-estimée du traumatisme crânien.

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1 La thrombose veineuse cérébrale : une complication sous-estimée du traumatisme crânien. JFR 2010 X. Orry, A.L. Derelle, G. Mathey, D. Million, E. Schmitt, S. Foscolo, R. Anxionnat, M. Braun, S. Bracard. Service de neuroradiologie CHU Nancy

2 Introduction La prise en charge du traumatisé crânien grave fait partie de l activité quotidienne du neuroradiologue. Les complications crânio-encéphaliques hémorragiques, les lésions fracturaires, les atteintes artérielles dans le cadre des dissections artérielles sont autant de lésions connues, décrites, que l on s attache à rechercher. Toutefois, les lésions veineuses et parmi lesquelles les thromboses veineuses cérébrales post-traumatiques sont moins connues et moins décrites, mais ne sont pas des complications rares. Nous avons étudié rétrospectivement 22 cas de thromboses veineuses cérébrales post-traumatiques sur une période de 29 mois.

3 Rappels anatomiques Les sinus veineux intracrâniens sont des canaux fibreux constitués d un dédoublement méningé de dure-mère, situés en dedans de la table osseuse interne de la boîte crânienne. Les veines collatérales superficielles s y abouchent et leur fonction est d assurer l essentiel du retour veineux cérébral. D après F. Netter

4 Rappels anatomiques Médialement, le sinus longitudinal supérieur chemine depuis l os frontal jusqu à l os occipital. Au niveau du confluent des sinus veineux, il est rejoint par le sinus droit formé par la confluence des veines cérébrales internes. Les sinus transverses et les sinus sigmoïdes permettent le drainage extra-crânien vers les veines jugulaires internes. Ce système est en communication avec les sinus caverneux et pétreux. Il existe des moyens de communications variables chez les individus entre ces différents sinus.

5 Protocole d exploration L exploration de la perméabilité des sinus veineux intracrâniens peut notamment être réalisée en imagerie au moyen d un angioscanner veineux. Le protocole d exploration que nous utilisons est le suivant : (scanner 64 détécteurs GE lightspeed) Injection IV de 25 ml de ioméron 400 à 5.0mL/s pendant 5 sec suivi de 30 ml d eau à 3.5 ml/s pendant 9 sec. Coupe de repérage placée au niveau des siphons carotidiens. Déclenchement manuel de l acquisition lors de la visualisation de l opacification des carotides. Des reconstructions MIP épaisses dans les 3 plans de l espace sont ensuite réalisées.

6 Angioscanner veineux Angioscanner veineux : imagerie normale, réalisé selon le protocole précité.

7 Nous avons étudié rétrospectivement sur une période de 29 mois les examens d imagerie des patients pris en charge dans le cadre de traumatisme crânien. L objectif a été de rechercher parmi ces patients ceux qui ont présenté une thrombose veineuse cérébrale et de rechercher les éventuelles lésions associées. Nous avons pu recenser 22 cas de thrombose veineuse cérébrale post-traumatique sur cette période d étude. Parmi ces 22 cas, on dénombre 19 hommes (87%) et 3 femmes (13%). L âge des patients au moment du traumatisme s échelonnait de 2 ans à 83 ans avec une moyenne d âge de 36 ans.[tableau 1 ] Environ la moitié des cas étaient liés à des AVP (n=10), 9 cas étaient secondaires à des chutes et dans 3 cas, les circonstances traumatiques étaient imprécises.

8 Tableau 1 Patient Sexe âge Topographie CompletFractureExamen diag. Diag. (j) Traumatisme HSA HSD HED C.H. 1 H 53 SLG + JIG Non Non IRM + IV 25 AVP vélo Non Non Non Non 2 H 17 SLG + JIG Oui Oui TDM + IV 2 AVP vélo Oui Oui Non Oui 3 H 37 SSD+ JID Oui Oui AngioTDM 18? Oui Non Oui Oui 4 H 42 Basale et latéromésencéphalique Oui Non AngioTDM 1 AVP quad Oui OUI Non Oui 5 F 11 SSD + JID Non Oui AngioTDM 3 Chute Non Non Oui Oui 6 F 48 JID + hypoglosse Non Oui AngioTDM 2? Oui Oui Non Oui 7 H 26 SLD + JID Non Oui AngioTDM 5 AVP voiture Non Oui Oui Non 8 H 53 SLD + JID Non Oui AngioTDM 2 Chute Oui Oui Non Oui 9 H 76 SLD + JID Non Oui AngioTDM 1 Chute Non Non Non Oui 10 H 30 SSG Oui Oui AngioTDM 1 AVP moto Oui Non Oui Oui 11 H 9 SLG + JIG Oui Oui AngioTDM 0 AVP voiture Oui Oui Non Oui 12 H 60 Sylvienne superf G Oui Non TDM 10? Non Oui Non Non 13 H 11 SSD Oui Oui TDM 1 AVP vélo Non Oui Non Non 14 H 25 JIG Oui Oui TDM + IV 56 AVP piéton Non Non Non Oui 15 H 2 SLS + veine corticale Oui Oui TDM 0 Chute Non Oui Non Oui 16 H 55 SLS Non Oui AngioTDM 1 Chute Non Non Oui Oui 17 H 2 SLD + JID Non Oui AngioTDM 2 Chute Non Non Non Oui 18 H 38 SLG Oui Oui AngioTDM 4 AVP moto Non Non Non Oui 19 H 19 SSD Non Oui AngioTDM 2 AVP moto Non Non Non Oui 20 F 83 SLS+ SLD + JID Oui Oui AngioTDM 0 Chute Oui Non Non Oui 21 H 42 SLS Non Oui AngioTDM 1 Chute Oui Non Non Non 22 H 52 SSD + Hypoglosse Oui Oui AngioTDM 2 Chute Non Non Oui Oui C.H. : Contusion Hémorragique, H.S.A. : Hémorragie Sous Arachnoïdienne, H.S.D : Hématome Sous Dural, H.E.D : Hématome Extra Dural SLS : Sinus Longitudinal Supérieur, SL(D ou G) : Sinus Latéral, SS : Sinus Sigmoïde, JI : Jugulaire interne

9 Thromboses veineuses Le diagnostic de thrombose veineuse a été retenu dans 16 cas au moyen d un angioscanner veineux intracrânien, dans 2 cas par un scanner injecté, dans 3 cas par un scanner cérébral sans injection, confirmé par angioscanner et dans 1 cas par IRM (GE 1.5T) Le délai moyen du diagnostic par rapport au traumatisme a été de 6,3 jours avec des extrêmes allant de 0 à 56 jours.

10 Thromboses avec fracture La majorité des thromboses recensées concernaient les sinus veineux latéraux avec 14 thromboses (63%). Ces thromboses étaient accompagnées dans 10 cas d une atteinte de la portion proximale de la veine jugulaire interne. Cas n 3 : patient de 37 ans ayant chuté dans un contexte d exogénose : fracture avec thrombose du sinus sigmoïde droit étendue au foramen jugulaire : hyperdensité spontanée du sinus, thrombus visualisé après injection -> TDM sans IV Angio TDM

11 Thromboses avec fracture Quatre cas de thromboses concernaient le sinus longitudinal supérieur (18%). Cas n 20 : patiente de 83 ans ayant chuté dans les escaliers : fracture occipitale médiane, thrombose du sinus longitudinal l supérieur (étendue au sinus latéral et au foramen jugulaire)

12 Thromboses atypiques Nous avons également constaté des thromboses de localisation plus atypique avec notamment : 1 thrombose veineuse basale et latéromésencéphalique, 2 thromboses veineuses corticales et 3 thromboses veineuses hypoglosses (associées). Cas n 4, patient de 42 ans ayant présenté un accident de quad : thrombose veineuse basale et latéromésencéphalique a. TDM non injecté, coronal oblique (plan de coupe figuré en bleu en c ) : veines basale et latéromésencéphalique volumineuses, denses. b, c, d. Angio TDM veineux selon le même plan de coupe (b) : absence de rehaussement à droite (c), rehausssment normal à gauche (d). a b c d e. IRM en séquence T2*, coupe axiale : hyposignal latéro-mésencéphalique correspondant à la thrombose. e

13 Thromboses atypiques Cas n 12, homme de 60 ans victime d un traumatisme crânien : thrombose de la veine cérébrale moyenne superficielle gauche (associée à un HSD)

14 Thromboses atypiques Les sinus veineux ne sont pas les seules structures veineuses pouvant être lésées lors de traumatismes crâniens. Les atteintes osseuses des foramens par lesquels transitent des structures veineuses peuvent également être à l origine de thromboses. Cas n 6 : patiente de 48 ans ayant présenté une chute de sa hauteur. AngioTDM veineux : fracture occipitale irradiant au foramen hypoglosse droit avec thrombose veineuse hypoglosse étendue à la jugulaire interne. L évolution des thromboses veineuses hypoglosses pouvant, plus tardivement, se compliquer de fistules hypoglosses.

15 Lésions associées La lésion associée la plus fréquemment rencontrée était l existence d un trait de fracture en regard du sinus veineux thrombosé, constatée dans 19 cas (86%). Parmi les 3 thromboses sans fracture associée, 2 étaient de topographie atypique (une était localisée au niveau sylvien superficiel et une au niveau profond, basal et latéro-mésencéphalique), é é li la dernière était située au niveau du sinus latéral et sigmoïde. Il n a été constaté qu une seule complication de thrombose veineuse (ischémie veineuse ou hémorragie), malgré l existence de 12 thromboses complètes occlusives. Aucune explication évidente n est apparue à cette discordance.

16 Hypothèses physiopathologiques Trois principales hypothèses peuvent être avancées pour expliquer la survenue de thromboses. AngioTDM veineux La fréquence des fractures associées en regard des sinus thrombosés fait évoquer l hypothèse de lésions pariétales du sinus veineux avec des altérations endothéliales à l origine de mécanismes thrombogènes. Cas n 11 : Thrombose du sinus latéral gauche, fracture en regard, présence d air intravasculaire au niveau du foramen jugulaire témoignant de l effraction pariétale. ->

17 Hypothèses physiopathologiques La fracture peut également être à l origine de phénomènes compressifs locaux avec des troubles hémodynamiques à l origine de thromboses. AngioTDM veineux Hématome extra-dural en regard ddu sinus tranvserse, arrêt du produit de contraste à ce niveau, thrombose du sinus sigmoïde et réopacification d aval de la jugulaire TDM sans IV

18 Hypothèses physiopathologiques Enfin, il est reconnu que le traumatisme crânien grave peut à lui seul être à l origine de troubles de coagulation, notamment par la libération de facteur tissulaire au niveau cérébral ; facteur qui est un puissant activateur de la coagulation.

19 Diagnostics différentiels Le principal diagnostic différentiel à l imagerie est celui de l hématome extra-dural avec effet de masse sur le sinus veineux. TDM cérébrale injectée : petit hématome extradural avec discrète compression du sinus transverse gauche Il est parfois particulièrement difficile de faire le diagnostic différentiel entre un petit hématome extra-dural compressif et une thrombose veineuse partielle. Un aspect de décollement dural au-delà du sinus oriente vers le diagnostic.

20 Diagnostics différentiels Du fait de l anatomie du sinus veineux, l hématome sous-dural se trouve toujours en dedans des sinus veineux. Par exemple, ici sur un scanner non injecté, l hématome sous dural du bord gauche de la tente t du cervelet moule le sinus veineux. L hypodensité relative normale du sinus ne doit par être confondue avec une thrombose. TDM cérébrale sans injection : hématome sous dural du bord gauche de la tente du cervelet.

21 Conclusion La thrombose veineuse cérébrale post traumatique est une complication non rare du traumatisé crânien. Elle survient principalement lorsqu un trait de fracture irradie en regard d un sinus veineux mais pas exclusivement. Dans notre expérience locale, les complications de ces thromboses (ischémie i veineuse ou hémorragie) sont rares. L angioscanner veineux intracrânien est utilisable en routine chez le neurotraumatisé afin de rechercher cette complication. Il est légitime de le réaliser lorsqu une fracture vient au contact des sinus veineux ou de foramen laissant passage à des structures veineuses (jugulaire, hypoglosse). Le scanner sans injection garde une valeur d orientation diagnostique et peut, outre la fracture, présenter des signes d alerte (hyperdensité du sinus ou de la veine thrombosé).

22 Bibliographie Prevalence of traumatic dural venous sinus thrombosis in high-risk acute blunt head trauma patients evaluated with mutlidetector CT venography, J.E. Delgado Armando, Radiology. May 2010;Vol 255:number2. CT and MR imaging of primary cerebrovascular complications in pediatric head trauma, M. Steinborn, Emerg Radiol (2010) 17: Post traumatic sagittal superior sinus thrombosis : case report and analysis of the international litterature, G. Barbati, Minerva Anesthesiol. 2003;69: Troubles de la coagulation lors du traumatisme cranio-encéphalique : physiopathologie et conséquences thérapeutiques, T. Geeraerts et al., Annales Françaises d Anesthésie et de Réanimation 29 (2010) e177 e181