GIRAFE & CIE, COMPAGNIE D ASSURANCE-VIE COUVERTURE COMPLÈTE POLICE

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1 GIRAFE & CIE, COMPAGNIE D ASSURANCE-VIE COUVERTURE COMPLÈTE POLICE La présente police concerne : (a) Une assurance-vie entière sans participation avec augmentation automatique du montant de l assurance à l âge de 25 ans; (b) Une assurance en cas de maladie grave avec augmentation automatique du montant de l assurance à l âge de 25 ans; (c) Une assurance en cas d accident chez les enfants jusqu à l âge de 25 ans. Dans la présente police, «nous», «nos» et «girafe» renvoient à Girafe & Cie, compagnie d assurance-vie. La présente police constitue un contrat, au sens de la loi, entre le titulaire de police et Girafe & Cie, compagnie d assurance-vie. VEUILLEZ LIRE VOTRE POLICE ATTENTIVEMENT. Si, pour quelque raison que ce soit, vous n êtes pas entièrement satisfait de votre police, vous pouvez l annuler en nous la retournant dans les trente (30) jours suivant la date où vous la recevez. Si vous annulez la police à l intérieur de cette période de trente (30) jours, la police sera nulle à compter de la date d entrée en vigueur de l assurance, et nous vous rembourserons votre premier paiement de prime. Généralités Le contrat : La présente assurance est accordée en contrepartie de la soumission de la demande et du paiement des primes. La présente police (y compris le tableau de la police d assurance) et la demande relative à la présente police forment ensemble le contrat intégral. En l absence de fraude, toutes les affirmations fournies dans la demande seront assimilées à des déclarations et garanties. La présente police ne peut être modifiée, et aucun de nos droits ne peut faire l objet d une renonciation, sauf au moyen d un instrument écrit signé par notre président ou un vice-président. Droit de désignation de l Assuré : La présente police contient une disposition qui supprime ou limite le droit qu a l assuré de désigner les personnes auxquelles ou au bénéfice desquelles les sommes assurées doivent être versées. Non-participation : La présente police est une police sans participation. Elle ne donne droit à aucune part des bénéfices ou des surplus de girafe. Date d entrée en vigueur de l assurance: Cette police prend effet à la date d entrée en vigueur de l assurance indiquée au tableau d assurance, pourvu que la première prime ait été acquittée. Toutes les durées et dates anniversaires de police mentionnées aux présentes sont établies et calculées à compter de la date d entrée en vigueur de l assurance. Page 1 of 17

2 Déclaration erronée de l âge : sauf dans un cas de fraude, qui peut entraîner l annulation de la police, si l âge de l Assuré n a pas été correctement déclaré, la prestation d assurance-vie et la prestation en cas de maladie grave (telles que définies ci-après) aux termes de la présente police seront augmentées ou réduites pour atteindre les montants qui auraient été consentis pour la même prime en fonction de l âge véritable de l Assuré, tel qu il est établi par girafe. Incontestabilité : Sauf en cas de non-paiement des primes, la police sera incontestable par nous à compter du moment où elle aura été en vigueur pendant deux (2) années de vie de l Assuré à compter de la date d entrée en vigueur de l assurance, ou, s il y a lieu, deux (2) années à compter de la plus récente date de remise en vigueur. En cas de fraude, nous pouvons contester la police à tout moment. Police unique : une seule police peut être émise à l égard de l Assuré. Il est entendu qu un titulaire de police et(ou) un assuré ne sont pas admissibles à recevoir des prestations aux termes de plus d une police émise par nous. Exceptions Dans les cas suivants, la présente police sera nulle et notre obligation se limitera au remboursement de toute prime versée, selon le cas : a) L Assuré décède dans les trente (30) jours suivant la date d entrée en vigueur de l assurance; b) L Assuré reçoit un diagnostic de cancer dans les quatre-vingt-dix (90) jours suivant la date d entrée en vigueur de l assurance; c) Avant la date d entrée en vigueur de l assurance, un symptôme ou un problème médical existait pour lequel des investigations ont été menées et ont indiqué un diagnostic de cancer; d) En tout temps, le titulaire de police a transmis des renseignements incomplets, inexacts ou faux à l assureur, et un sinistre survient aux termes de la présente police au cours des deux (2) premières années de la police; e) En cas de fraude. Résiliation de la police : la présente police prendra fin à la première des éventualités suivantes : 1. Le décès de l Assuré; 2. Le paiement de toute prestation en cas de maladie grave aux termes de la présente police. Primes et modalités de remise en vigueur Primes : Toutes les primes sont payables en dollars canadiens à notre siège social. Chaque prime doit être acquittée au plus tard à sa date d échéance. Un reçu signé par nous vous sera fourni sur demande. Montant et fréquence : Les primes sont payables selon le montant et selon la fréquence énoncés dans le tableau de la police d assurance. Vous pouvez changer la fréquence de paiement des primes, sous réserve de notre approbation écrite. Page 2 of 17

3 Cas de défaut : L omission d acquitter toute prime, autre que la première prime, au plus tard à sa date d échéance constitue un «cas de défaut» aux termes de la présente police. La police sera alors résiliée, sous réserve de la période de grâce et de sa remise en vigueur. Période de grâce : Une période de grâce de trente et un (31) jours sera consentie pour le paiement d une prime en défaut. Votre police demeurera en vigueur pendant la période de grâce. Si une prestation d assurance-vie ou une prestation en cas de maladie grave est payable aux termes de la présente police, nous déduirons de la prestation d assurance-vie ou de la prestation en cas de maladie grave payable, selon le cas, toute prime impayée arrivée à échéance. Remboursement de la prime au moment du paiement d une prestation d assurance-vie ou d une prestation en cas de maladie grave : le bénéficiaire recevra, en plus de la prestation d assurancevie ou la prestation en cas de maladie grave, selon le cas, toute prime payée après la fin du mois de police au cours duquel le décès est survenu ou le diagnostic a été obtenu, selon le cas. Remise en vigueur : Advenant que la police ait été résiliée en raison d un cas de défaut et que la période de grâce ait expiré, la police peut être remise en vigueur dans les deux (2) ans suivant la date du cas de défaut. La remise en vigueur de la police est soumise à ce qui suit : 1. La présentation d une preuve d assurabilité de l Assuré que nous jugeons satisfaisante; 2. Le paiement de toutes les primes en souffrance, y compris les intérêts courus quotidiennement au taux que nous établissons, qui ne dépassera pas le moins élevé des taux suivants (i) le taux préférentiel de la Banque du Canada plus 2 % par année, ou (ii) le taux d intérêt prescrit par la législation provinciale applicable en ce qui concerne la remise en vigueur d un contrat d assurance-vie, et qui sera calculé en fonction du nombre réel de jours écoulés divisé par 365 ou 366, selon le cas; 3. Le paiement ou la remise en vigueur de toute dette (au sens donné à cette expression à la rubrique Avance sur police) portant intérêt quotidiennement au taux que nous établissons, selon ce qu il était au premier jour de la création de la dette et qui, à tout jour, ne dépassera pas le taux préférentiel de la Banque du Canada plus 2 % par année et qui sera calculé en fonction du nombre réel de jours écoulés divisé par 365 ou 366, selon le cas. Les intérêts sur l avance font partie de la dette. La police ne peut être remise en vigueur si sa valeur de rachat a été payée. Vous pourriez être tenu de payer des frais à girafe si le paiement des primes n est pas traité par votre institution financière en raison d une insuffisance de fonds. Titulaire de police, bénéficiaire et cession Titulaire de police : Avant que l Assuré atteigne l âge de vingt-cinq (25) ans, à moins d indication contraire dans la demande ou dans tout autre formulaire que nous jugeons acceptable, le titulaire de police, s il est vivant, sera le bénéficiaire; autrement, le bénéficiaire sera l Assuré. Après le moment où l Assuré atteint l âge de vingt-cinq (25) ans, l Assuré aura le droit de devenir le titulaire de police, à la condition de présenter une demande écrite à cet effet à notre siège social sous une forme que nous jugeons satisfaisante, et que nous consignions le changement. Ce changement n aura aucune incidence sur tout paiement versé ou autre mesure prise par nous Page 3 of 17

4 avant que nous ayons reçu la demande écrite à notre siège social et ayons consigné le changement. Le titulaire de police peut exercer tous les droits et prendre toutes les mesures prévus par la présente police (y compris changer le titulaire de police tel qu il est prévu ci-après). Bénéficiaire : Le bénéficiaire désigné dans la présente police ou dans la plus récente désignation de bénéficiaire qui nous est parvenue recevra le montant de l assurance payable aux termes de la présente police. Si deux (2) personnes ou plus sont désignées à titre de bénéficiaires, le montant de l assurance sera versé à la personne ou aux personnes qui sont en vie lorsque le montant de l assurance est payable. Si plus d un (1) bénéficiaire est en vie, le montant de l assurance sera partagé également entre les bénéficiaires, à moins d indication contraire dans la présente police. Si aucun bénéficiaire ne survit à l Assuré, le capital assuré sera versé à sa succession. Changement de titulaire de police ou de bénéficiaire : Sous réserve du consentement préalable écrit de l assureur, le titulaire de police peut changer le titulaire de police ou le bénéficiaire désigné à tout moment pendant la durée de la vie de l Assuré. L assureur ne saurait refuser d accorder son consentement si le nouveau titulaire de police ou bénéficiaire a un intérêt assurable à l égard de la vie de l Assuré. Le titulaire de police peut apporter ces changements en soumettant une demande écrite à cet effet à notre siège social sous une forme que nous jugeons satisfaisante. Le changement n entrera en vigueur qu à compter du moment où nous y consentons et où nous le consignons. Le changement n aura aucune incidence sur tout paiement versé ou autre mesure prise par nous avant que nous ayons reçu la demande écrite à notre siège social et ayons approuvé et consigné le changement. Cession : Une cession constitue le transfert d une partie ou de la totalité des droits prévus par la présente police. Sous réserve du consentement préalable écrit de l assureur, le titulaire de police a le droit de céder la présente police. L assureur ne saurait refuser d accorder son consentement si le nouveau titulaire de police ou bénéficiaire a un intérêt assurable à l égard de la vie de l Assuré. Aucune cession ne sera exécutoire pour nous ni réputée avoir pris effet avant que nous ayons reçu la demande écrite à cet effet à notre siège social et ayons approuvé et consigné le changement. Nous n assumons aucune responsabilité quant à la validité de toute cession. En tout temps lorsqu une cession en est vigueur, les droits du titulaire de police et d autres personnes dont le nom figure dans la police sont soumis aux droits antérieurs de tout cessionnaire. Valeurs de rachat et cas de défaut Valeurs de rachat : En l absence de tout cas de défaut, le titulaire de police recevra la valeur de rachat nette au moment du rachat de la présente police. Le titulaire de police peut faire racheter la présente police en retour de la valeur de rachat nette à tout moment au cours d une année de police. Les valeurs de rachat sont présentées dans le tableau de la police d assurance. Les valeurs de rachat à tout moment au cours d une année de police seront rajustées en fonction du temps écoulé depuis le début de l année et de toute prime payée au cours de l année. Valeur de rachat nette : La valeur de rachat nette correspond à la valeur de rachat moins toute dette. Cas de défaut : À la survenance d un cas de défaut, si la présente police comporte une valeur de rachat nette, l assureur pourrait considérer que le titulaire a racheté la police à sa valeur de rachat nette. Page 4 of 17

5 Avance sur police Avances sur police : À tout moment, si la présente police comporte une valeur d emprunt, nous pouvons consentir au titulaire de police une avance sur police, pourvu que: 1. Aucun cas de défaut ne soit survenu après la période de grâce; 2. La police nous soit fournie à titre de garantie pour l avance, d une façon que nous jugeons satisfaisante. Valeur d emprunt : La valeur d emprunt de la présente police correspond à 90 % de sa valeur de rachat, moins toute dette, jusqu à la date à laquelle les primes ont été acquittées. Le montant qui peut être emprunté ne peut dépasser la valeur d emprunt. Dette : La dette s entend de toute avance non remboursée et de tous les intérêts dus et cumulés sur une avance. Intérêts sur l avance : Les intérêts sur l avance seront calculés quotidiennement au taux que nous établissons, qui ne dépassera pas le taux préférentiel de la Banque du Canada plus 2 % par année et qui sera calculé en fonction du nombre réel de jours écoulés divisé par 365 ou 366, selon le cas. Les intérêts sur l avance font partie de la dette. Remboursement d une avance : Une avance peut être remboursée à tout moment tant que l Assuré est en vie et que la police est en vigueur. Toute dette en cours sera déduite du capital assuré au moment du versement. Résiliation : Advenant que la dette contractée à même la présente police soit égale ou supérieure à la valeur d emprunt, la présente police sera résiliée et perdra toute autre valeur trente et un (31) jours après la mise à la poste par nous d un avis à cet égard au titulaire de police à sa dernière adresse connue. Prescription En Alberta, au Manitoba et en Colombie-Britannique, les actions ou les poursuites visant le recouvrement auprès de l'assureur des sommes assurées au titre du contrat sont prescrites de façon absolue à moins qu'elles ne soient intentées dans le délai prévu par la loi sur les assurances en vigueur dans chacune de ces provinces. En Ontario, de telles actions ou poursuites doivent être intentées dans le délai prévu par la Loi de 2002 sur la prescription des actions. ASSURANCE-VIE ENTIÈRE SANS PARTICIPATION AVEC AUGMENTATION AUTOMATIQUE DU MONTANT DE L ASSURANCE À L ÂGE DE 25 ANS PRIMES PAYABLES PENDANT TOUTE LA DURÉE DE VIE DE L ASSURÉ. Nous nous engageons à verser au bénéficiaire le montant de l assurance indiqué ci-après (la «prestation d assurance-vie») si : 1) la présente police est en vigueur et 2) nous recevons une preuve de décès de l Assuré que nous jugeons acceptable. Sous réserve des modalités de la présente police, le montant de la prestation d assurance-vie correspond au montant initial d assurance-vie indiqué dans le tableau d assurance si l Assuré Page 5 of 17

6 décède avant son vingt-cinquième (25 e ) anniversaire. Le montant de l assurance correspond au montant d assurance-vie garanti à l âge de 25 ans indiqué dans le tableau d assurance si l Assuré décède à son vingt-cinquième (25 e ) anniversaire où après celui-ci. Augmentation automatique du montant de l assurance Au vingt-cinquième (25 e ) anniversaire de l Assuré, le montant initial sera automatiquement doublé pour devenir, sans augmentation des primes, le montant d assurance-vie garanti à l âge de 25 (l «assurance-vie supplémentaire»). Modalités relatives à l assurance-vie supplémentaire L assurance-vie supplémentaire sera consentie aux mêmes modalités et conditions que celles de la présente police. La couverture d assurance-vie supplémentaire sera émise conformément à ce qui suit: 1. Toutes les primes relatives à la police doivent être payées jusqu au vingt-cinquième (25 e ) anniversaire de l Assuré. 2. L assurance-vie supplémentaire entre en vigueur le jour du vingt-cinquième (25 e ) anniversaire de l Assuré. Exclusions et restrictions Aucune prestation d assurance-vie n est versée aux termes de la présente police si le décès découle directement ou indirectement de l une ou de plusieurs des causes suivantes: 1. Le suicide, que vous soyez sain d esprit ou non, dans les deux (2) années suivant la date d entrée en vigueur de l assurance ou la date de la plus récente remise en vigueur; 2. La prise d un poison ou l inhalation de gaz, de manière volontaire ou involontaire, qui n est pas liée à l emploi de l Assuré; 3. Une blessure attribuable, en totalité ou en partie, à une guerre ou à un acte de guerre, que la guerre soit déclarée ou non, ou à un acte de terrorisme; 4. Une épidémie ou une pandémie; 5. Un incident nucléaire, l exposition à la radioactivité ou la contamination radioactive; 6. Un vol au cours duquel l Assuré agit à titre d agent de bord, d élève-pilote ou de pilote; 7. La participation directe ou indirecte à un acte criminel ou à toute tentative de commettre une infraction criminelle, y compris, notamment, la conduite d un véhicule motorisé malgré un taux d alcoolémie de plus de quatre-vingts (80) milligrammes d alcool par cent (100) millilitres de sang; 8. Une blessure auto-infligée, que vous soyez sain d esprit ou non; 9. La participation à une émeute ou à de l agitation populaire; Page 6 of 17

7 10. Le service actif à temps plein dans les forces armées d un pays; 11. La consommation d alcool chronique; 12. L utilisation de drogues autres que des drogues contrôlées consommées sur les conseils et sur ordonnance d un médecin autorisé; 13. Des complications médicales liées à une grossesse normale, un accouchement ou une interruption de grossesse; 14. L Assuré nait plus d un mois avant sa date de naissance prévue et décède dans les six (6) mois suivant sa naissance; 15. Des complications médicales liées à une chirurgie esthétique ou élective; 16. Toute pratique de boxe amateur ou professionnelle, tout saut en bungee, plongeon de falaise, toute escalade de montagne, course en véhicule moteur et/ou de compétition de vitesse au sol et/ou sur l eau, tout saut en parachute ou toute activité sous l eau, y compris la plongée autonome. ASSURANCE en cas de maladie grave AVEC AUGMENTATION AUTOMATIQUE DU MONTANT DE L ASSURANCE À L ÂGE DE 25 ANS PRIMES PAYABLES PENDANT TOUTE LA DURÉE DE VIE DE L ASSURÉ. Définitions Les définitions suivantes s appliquent à l assurance en cas de maladie grave, aux fins de la présente section. accident vasculaire cérébral s entend du diagnostic d un accident vasculaire cérébral causant un infarcissement des tissus cérébraux, en raison d une hémorragie, d une thrombose ou d une embolie et produisant un déficit neurologique mesurable persistant pendant au moins 30 jours à la suite de l accident vasculaire cérébral, mais ne comprend pas un accident ischémique transitoire (AIT). Assuré s entend de l Assuré indiqué au tableau d assurance. brûlures graves s entendent d un diagnostic de brûlures au troisième degré sur au moins vingt pourcent (20 %) de la surface du corps. cancer s entend du diagnostic de l ensemble de la malignité caractérisée par une croissance et une propagation incontrôlées de cellules malignes et de l envahissement des tissus, y compris la leucémie et la maladie de Hodgkin, mais excluant ce qui suit : - le cancer précoce de la prostate, diagnostiqué au stade T1a ou T1b ou à un stade équivalent; - un cancer non invasif intra-épithélial; - un mélanome malin de stade 1A (un mélanome d une épaisseur inférieure ou égale à 1 mm, non-ulcéré et sans invasion de niveau Clark IV ou V); Page 7 of 17

8 - tout cancer de la peau autre qu un mélanome qui n est pas devenu métastatique; - des lésions précancéreuses, des polypes ou des tumeurs bénins; - toute tumeur en présence d un virus d immunodéficience humaine (HIV); - tout cancer de la peau autre qu un mélanome malin invasif dans le derme ou plus profond. cécité s entend du diagnostic de la perte permanente de la vue des deux yeux, tel qu il est confirmé par un médecin ophtalmologiste autorisé, précisant que l acuité visuelle corrigée doit être inférieure à 20/200 pour les deux yeux ou que le champ visuel doit être inférieur à 20 degrés pour les deux yeux. crise cardiaque s entend du diagnostic de la mort d une partie du muscle cardiaque découlant de l occlusion d une ou de plusieurs artères coronaires; un tel diagnostic doit être fondé sur la présence de tous les éléments suivants : 1. Des douleurs à la poitrine; 2. Un électrocardiogramme de l Assuré qui présente des résultats différents par rapport à tout autre électrocardiogramme précédent, ou simplement un électrocardiogramme de l Assuré, l un ou l autre soutenant le diagnostic de crise cardiaque; 3. Une élévation du taux d enzymes cardiaques date d entrée en vigueur de l assurance s entend de la date indiquée dans le tableau d assurance. date du diagnostic s entend de la date à laquelle un médecin pose un diagnostic visant l Assuré à l égard d un des états couverts, et cette date doit tomber après la date d entrée en vigueur de l assurance ou après la plus récente date de remise en vigueur de la présente police: diabète sucré de type 1 s entend du diagnostic d absence totale d insuline et de dépendance continue aux injections d insuline exogène pour survivre. La dépendance à l insuline doit persister pendant une période d au moins quatre-vingt-dix (90) jours consécutifs. diagnostic s entend du diagnostic posé par un spécialiste. états couverts s entend les maladies admissibles à une prestation en cas de maladie grave aux termes de la présente police, soit la cécité, le cancer, la surdité, une crise cardiaque, une insuffisance rénale, la greffe d un organe majeur, des brûlures graves, un accident vasculaire cérébral et le diabète sucré de type 1. greffe d un organe majeur s entend d un diagnostic de défaillance irréversible du cœur, des deux poumons, du foie, des deux reins ou de la moelle osseuse pour laquelle une greffe est jugée nécessaire d un point de vue médical. Pour être admissible, selon la greffe d un organe majeur, l Assuré doit subir une chirurgie pour recevoir, par greffe, un cœur, un poumon, un foie, un rein ou de la moelle osseuse, en se limitant à ces organes. insuffisance rénale s entend d un diagnostic d insuffisance rénale irréversible touchant les deux reins, nécessitant des traitements de dialyse réguliers ou une greffe rénale. Page 8 of 17

9 médecin s entend d une personne qui est autorisée et qui pratique dans le cadre de sa licence en qualité de docteur en médecine (MD) et qui n est pas l Assuré, ou apparenté par le sang ou par mariage avec l Assuré, ni n est en relation d affaires avec celui-ci. montant d assurance en cas de maladie grave garanti à l âge de 25 ans s entend du montant indiqué dans le tableau d assurance. montant initial d assurance en cas de maladie grave désigne le montant indiqué dans le tableau d assurance. spécialiste désigne un médecin autorisé à pratiquer et qui est spécialisé dans le type de maladie grave pour laquelle la prestation est requise. Dans l éventualité où aucun spécialiste n est disponible, et sous réserve de l approbation de girafe, une maladie grave peut être diagnostiquée par un médecin au sens défini ci-dessus. surdité s entend du diagnostic de la perte totale et irréversible de l ouïe des deux oreilles, avec un seuil d audition de quatre-vingt-dix (90) décibels ou plus à l intérieur d un seuil d intensité vocale de cinq cent (500) à trois milles (3000) hertz. Admissibilité Aucune prestation pour maladie grave ne sera payable aux termes de la présente police sauf si, à la date de la demande de la présente police, l Assuré ne souffre, à votre connaissance, d aucune blessure ou maladie grave et que chacune des conditions suivantes étaient respectées: 1. Vous ainsi que l Assuré êtes résidents du Canada; 2. Les déclarations que vous avez faites doivent être véridiques et exactes à la date de la demande. Prestation en cas de maladie grave Si l Assuré reçoit un diagnostic pour un des états couverts pendant que la présente police est en vigueur et que l Assuré survit, le bénéficiaire recevra de la part de l assureur, (i) trente (30) jours après la date du diagnostic, pour tous les états couverts autre que le cancer et (ii) quatre-vingtdix (90) jours après la date d un diagnostic de cancer, le montant de l assurance indiqué ci-après (la «prestation en cas de maladie grave»). Sous réserve des modalités de la présente police, le montant de la prestation en cas de maladie grave, avant le vingt-cinquième (25 e ) anniversaire de l Assuré, correspond au montant initial d assurance en cas de maladie grave indiqué dans le tableau d assurance. Au vingt-cinquième (25 e ) anniversaire de l Assuré et après cet anniversaire, le montant de la prestation en cas de maladie grave correspond au montant d assurance en cas de maladie grave garanti à l âge de 25 ans indiqué dans le tableau d assurance. Si un diagnostic est obtenu à l extérieur du Canada, nous devons être convaincus que, selon le dossier médical que nous recevons, le même diagnostic aurait été obtenu si l état couvert était apparu et avait été diagnostiqué au Canada. Page 9 of 17

10 Augmentation automatique du montant de l assurance Au vingt-cinquième (25 e ) anniversaire de l Assuré, le montant initial de l assurance en cas de maladie grave sera automatiquement doublé pour devenir, sans augmentation des primes, le montant d assurance en cas de maladie grave garanti à l âge de 25 (l «assurance supplémentaire en cas de maladie grave»). Modalités relatives à l assurance supplémentaire en cas de maladie grave L assurance supplémentaire en cas de maladie grave sera consentie aux mêmes modalités et conditions que celles de la présente police. La couverture d assurance supplémentaire sera émise conformément à ce qui suit: 1. Toutes les primes relatives à la police doivent être payées jusqu au vingt-cinquième (25 e ) anniversaire de l Assuré. 2. L assurance supplémentaire en cas de maladie grave entre en vigueur le jour du vingtcinquième (25 e ) anniversaire de l Assuré. Obligations de l assureur Toute maladie ou tout trouble non expressément identifié comme étant un état couvert ne sera pas couvert par la présente police, et aucune prestation ne sera payable à cet égard. Le paiement de la prestation d assurance en cas de maladie grave ne se limite qu au premier état couvert à survenir. Si l Assuré décède des suites d un état couvert, seulement une des prestations, la prestation d assurance-vie ou la prestation d assurance en cas de maladie grave, sera payable conformément aux termes de la présente police. Il est entendu que la prestation d assurance-vie et la prestation en cas de maladie grave ne seront, en aucun cas, toutes deux payables aux termes de la présente police. Exclusions et restrictions de l assurance en cas de maladie grave Aucune prestation d assurance en cas de maladie grave ne sera versée aux termes de la présente police si la maladie grave découle directement ou indirectement de l un ou plusieurs des éléments suivants: 1. Une tentative de suicide; 2. Tout état couvert diagnostiqué avant la date d entrée en vigueur de l assurance ou la date de la plus récente remise en vigueur de la présente police; 3. La prise d un poison ou l inhalation de gaz, de manière volontaire ou involontaire, qui n est pas liée à l emploi de l Assuré; 4. Une blessure attribuable, en totalité ou en partie, à une guerre ou à un acte de guerre, que la guerre soit déclarée ou non, ou à un acte de terrorisme; 5. Une épidémie ou une pandémie; 6. Un incident nucléaire, l exposition à la radioactivité ou la contamination radioactive Page 10 of 17

11 7. Un vol au cours duquel l Assuré agit à titre d agent de bord, d élève-pilote ou de pilote; 8. La participation directe ou indirecte à un acte criminel ou à toute tentative de commettre une infraction criminelle, y compris, notamment, la conduite d un véhicule motorisé malgré un taux d alcoolémie de l Assuré de plus de quatre-vingts (80) milligrammes d alcool par cent (100) millilitres de sang; 9. Une blessure auto-infligée, que vous soyez sain d esprit ou non; 10. La participation à une émeute ou à de l agitation populaire; 11. Le service actif à temps plein dans les forces armées d un pays; 12. La consommation d alcool chronique; 13. L utilisation de drogues autres que des drogues contrôlées consommées sur les conseils et sur ordonnance d un médecin autorisé; 14. Des complications médicales liées à une grossesse normale, un accouchement ou une interruption de grossesse; 15. L Assuré nait plus d un mois avant sa date de naissance prévue et décède dans les six (6) mois suivant sa naissance; 16. Des complications médicales liées à une chirurgie esthétique ou élective; 17. Toute pratique de boxe amateur ou professionnelle, tout saut en bungee, plongeon de falaise, toute escalade de montagne, course en véhicule moteur et/ou de compétition de vitesse au sol et/ou sur l eau, tout saut en parachute ou toute activité sous l eau, y compris la plongée autonome. ASSURANCE EN CAS D ACCIDENT CHEZ LES ENFANTS Définitions Les définitions qui suivent s appliquent à la présente police. accident s entend d un événement imprévisible et inattendu au-delà du contrôle du titulaire de police et de l Assuré survenant tandis que la présente police est en vigueur et qui cause une blessure à l Assuré. Assuré s entend de l Assuré indiqué au tableau d assurance. blessure s entend d une fracture, d un os fracturé ou d une dent cassée qui a été diagnostiqué par un médecin et qui été causé, directement et indépendamment de toutes autres causes, par un accident subi par l Assuré tandis que la présente police est en vigueur. date d entrée en vigueur de l assurance s entend de la date indiquée dans le tableau d assurance. Page 11 of 17

12 dent cassée s entend de toute dent brisée. fracture s entend la fracture d un des os suivants : le fémur, le tibia, le péroné, l humérus, le radius, le cubitus, le sternum, le pelvis, une vertèbre, un os de la main et du pied (à l exception des doigts et des orteils), la clavicule, la rotule et l omoplate. médecin s entend d une personne qui est autorisée et qui pratique dans le cadre de sa licence en qualité de docteur en médecine (MD) et qui n est pas l Assuré, ou apparenté par le sang ou par mariage avec l Assuré, ni n est en relation d affaires avec celui-ci. os fracturé s entend d une fracture à l un des os suivants : le fémur, le tibia, le péroné, l humérus, le radius, le cubitus, le sternum, le pelvis, une vertèbre, un os de la main et du pied (à l exception des doigts et des orteils), la clavicule, la rotule et l omoplate. Admissibilité La prestation d assurance en cas d accident chez les enfants, ou la prestation en cas d urgence par suite d un accident à l extérieur de la province/du pays, ne sera payable aux termes de la présente police que si : (i) à la date de la demande de la présente police, à votre connaissance, l Assuré ne souffrait d aucun trouble, blessure ou maladie grave; (ii) à la date de la demande de la présente assurance, l Assuré est résident du Canada; et (iii) à la date de l accident, l Assuré était âgé de plus de six (6) mois et de moins de vingt-cinq (25) ans. Prestation d assurance en cas d accident chez les enfants Lorsque l Assuré reçoit les soins réguliers d un médecin en raison d une blessure qui nécessite un traitement dans un délai de trente (30) jours et que l Assuré a reçu ce traitement en premier lieu dans le territoire où il réside, l assureur paiera la prestation d assurance en cas d accident chez les enfants aux termes de la présente police afin de rembourser au titulaire de police, dans l année suivant l accident, les frais qu il a engagés relativement à la blessure. Les frais remboursables raisonnables se limitent aux éléments suivants, selon le cas : a) Les services hospitaliers (y compris la location d un téléviseur ou d un appareil électronique, ainsi que l accès au Wi-Fi, jusqu à hauteur de 25 $ par jour); b) Le stationnement à l hôpital, jusqu à hauteur de 20 $ par jour; c) Les repas, jusqu à hauteur de 30 $ par jour; d) Le service ambulancier (aérien ou terrestre); e) Les services d une infirmière autorisée ou d une aide infirmière certifiée si le médecin traitant le demande; f) Le traitement raisonnable et habituel d un chiropraticien, d un ostéopathe, d un physiothérapeute ou d un massothérapeute autorisé si le médecin traitant en fait la demande, jusqu à une limite globale de 500 $; g) La location de béquilles et d appareils, d une chaise roulante ou d un lit d hôpital; Page 12 of 17

13 h) Les médicaments sous ordonnance; i) Les attelles de contention, les bandages herniaires et les appareils orthopédiques demandés par le médecin traitant à des fins curatives ou thérapeutiques uniquement (un seul achat à l égard d une même blessure); j) Les services privés de tutorat; k) L hébergement, si le domicile du titulaire de police est situé à plus de cent soixante (160) kilomètres de l hôpital où l Assuré est traité, jusqu à hauteur de 300 $; Le montant total payable aux termes de la prestation d assurance en cas d accident chez les enfants est de 1000 $ par année civile. Le montant attribué par tout régime provincial d assurancemaladie sera déduit du montant payable aux termes de la prestation d assurance en cas d accident chez les enfants. Si l Assuré a droit à une prestation similaire par l intermédiaire d un autre assureur, les prestations payables aux termes de la présente assurance seront coordonnées de sorte que le total des prestations provenant de tous les assureurs ou des régimes ne dépasse pas le sinistre réellement subi. Prestation en cas d urgence par suite d un accident à l extérieur de la province/du pays Lorsqu une blessure se produit à l extérieur de la province de résidence de l Assuré et que l Assuré a besoin d un traitement d urgence de la part d un médecin, l assureur paiera au bénéficiaire, aux termes de la présente police, une prestation (la «prestation en cas d urgence par suite d un accident à l extérieur de la province/du pays») couvrant les dépenses réellement engagées à l égard de ce qui suit : a) L hospitalisation; b) De l imagerie diagnostique, suivant ce que le médecin traitant peut demander; c) Des services de laboratoire, suivant ce que le médecin traitant peut demander; d) Le stationnement à l hôpital, jusqu à hauteur de 20 $ par jour; e) Les repas, jusqu à hauteur de 30 $ par jour; f) Le service ambulancier (aérien ou terrestre), jusqu à hauteur de $; g) Les médicaments sous ordonnance, jusqu à hauteur de $. Le montant global maximum payable aux termes de la prestation en cas d urgence par suite d un accident à l extérieur de la province/du pays est de $ par année civile et de $ pour la durée complète de la présente police, déduction faite du montant attribué par tout régime provincial d assurance-maladie. Si une blessure se produit à l extérieur du Canada, nous devons être convaincus que, selon le dossier médical que nous recevons, le même diagnostic aurait été obtenu si la blessure s était produite au Canada. Si l Assuré a droit à un remboursement similaire par l intermédiaire d un autre assureur, les prestations payables aux termes de la présente police seront coordonnées de sorte que le total des prestations provenant de tous les assureurs ne dépasse pas le sinistre réellement subi. Page 13 of 17

14 Exclusions et restrictions relatives à l assurance en cas d accident chez les enfants et à la prestation en cas d urgence par suite d un accident à l extérieur de la province/du pays La prestation d assurance en cas d accident chez les enfants, ou la prestation en cas d urgence par suite d un accident à l extérieur de la province/du pays, ne sera payable aux termes de la présente police si le décès, l accident ou la blessure découle directement ou indirectement de l un ou de plusieurs des éléments suivants : 1. Une tentative de suicide; 2. La prise d un poison ou l inhalation de gaz, de manière volontaire ou involontaire, qui n est pas liée à l emploi de l Assuré; 3. Une blessure attribuable, en totalité ou en partie, à une guerre ou à un acte de guerre, que la guerre soit déclarée ou non, ou a un acte de terrorisme; 4. Une épidémie ou une pandémie; 5. Un incident nucléaire, l exposition à la radioactivité ou la contamination radioactive 6. Un vol au cours duquel l Assuré agit à titre d agent de bord, d élève-pilote ou de pilote; 7. La participation directe ou indirecte à un acte criminel ou à toute tentative de commettre une infraction criminelle, y compris, notamment, la conduite d un véhicule motorisé malgré un taux d alcoolémie de l Assuré de plus de quatre-vingts (80) milligrammes d alcool par cent (100) millilitres de sang; 8. Une blessure auto-infligée, que vous soyez sain d esprit ou non; 9. La participation à une émeute ou à de l agitation populaire; 10. Le service actif à temps plein dans les forces armées d un pays; 11. La consommation d alcool chronique; 12. L utilisation de drogues autres que des drogues contrôlées consommées sur les conseils et sur ordonnance d un médecin autorisé; 13. Une grossesse normale, un accouchement ou une interruption de grossesse; 14. L Assuré nait plus d un mois avant sa date de naissance prévue et décède dans les six (6) mois suivant sa naissance; 15. Une chirurgie esthétique ou élective; 16. Toute pratique de boxe amateur ou professionnelle, tout saut en bungee, plongeon de falaise, toute escalade de montagne, course en véhicule moteur et/ou de compétition de vitesse au sol et/ou sur l eau, tout saut en parachute ou toute activité sous l eau, y compris la plongée autonome. Page 14 of 17

15 Aucune prestation ni aucune dépense n est payable aux termes de la présente police pour un traitement ou des services qui constituent des services assurés ou des services de santé de base (p. ex. : les honoraires d un médecin) aux termes d un régime de soins médicaux ou d hospitalisation provincial qui s applique à l Assuré, que cette personne soit couverte ou non par ce régime. CONDITIONS LÉGALES Les conditions légales énoncées ci-après sont réputées faire partie intégrante des modalités et conditions de la présente police en ce qui concerne la prestation en cas de maladie grave, la prestation d assurance en cas d accident chez les enfants et la prestation en cas d urgence par suite d un accident à l extérieur de la province/du pays. Le contrat : La proposition, la présente police, les documents annexés à la présente police lors de son établissement, ainsi que les modifications au contrat convenues par écrit après l établissement de la police constituent le contrat indivisible. Aucun agent n est autorisé à le modifier ni à renoncer à l une de ses dispositions. Renonciation : L assureur est réputé n avoir renoncé à aucune condition du présent contrat, en totalité ou en partie, à moins que la renonciation ne soit clairement exprimée dans un écrit signé par l assureur. Copie de la proposition : L assureur est tenu de fournir, sur demande, à l assuré ou à l auteur d une demande de règlement en vertu du contrat une copie de la proposition. Faits essentiels à l appréciation du risque : Les déclarations faites par l assuré ou une personne assurée lors de la proposition relative au présent contrat ne doivent pas être utilisées en défense contre une demande de règlement en vertu du présent contrat ou pour annuler le présent contrat, à moins de figurer dans la proposition ou dans toutes autres déclarations ou réponses écrites données comme preuve d assurabilité. Avis et preuve de sinistre : L assuré, une personne assurée ou un bénéficiaire ayant le droit de présenter une demande de règlement, ou l agent de l un d eux, est tenu : a) De donner un avis écrit de la demande de règlement à l assureur : (i) soit en le remettant ou en l envoyant par courrier recommandé au siège social ou à l agence principale de l assureur dans la province, (ii) soit en le remettant à un agent autorisé de l assureur dans la province, au plus tard trente jours après la date à laquelle une demande de règlement prend naissance en vertu du contrat à la suite d un accident, d une maladie ou d une invalidité; b) Dans les quatre-vingt-dix jours qui suivent la date à laquelle une demande de règlement prend naissance en vertu du contrat à la suite d un accident, d une maladie ou d une invalidité, de fournir à l assureur les preuves qui peuvent raisonnablement être fournies, compte tenu des circonstances, de la survenance de l accident ou du commencement de la maladie ou de l invalidité et des pertes qui en résultent, du droit de l auteur de la demande de recevoir paiement, de son âge et de l âge du bénéficiaire, s il y a lieu; Page 15 of 17

16 c) Si l assureur l exige, de fournir un certificat établissant de façon satisfaisante la cause ou la nature de l accident, de la maladie ou de l invalidité qui peut faire l objet d une demande de règlement en vertu du contrat, ainsi que la durée de l invalidité. Défaut de notification ou de preuve : Le défaut de donner avis du sinistre ou d en fournir la preuve dans le délai prescrit par la présente condition légale n invalide pas la demande si l avis est donné ou la preuve fournie dès qu il est raisonnablement possible de le faire, et en aucun cas, plus d une année après la date de l accident ou la date à laquelle une demande de règlement prend naissance en vertu du contrat à la suite d une maladie ou d une invalidité, s il est démontré qu il n était pas raisonnablement possible de donner l avis ou de fournir la preuve dans le délai prescrit. Obligation pour l assureur de fournir les formules de preuve de sinistre : L assureur fournit des formules de preuve de sinistre dans les quinze jours de la réception de l avis de sinistre. Toutefois, lorsque l auteur de la demande de règlement n a pas reçu les formules dans ce délai, il peut soumettre la preuve de sinistre sous la forme d une déclaration écrite énonçant la cause ou la nature de l accident, de la maladie ou de l invalidité donnant lieu à la demande et l étendue du sinistre. Droit d examen : Comme condition préalable au recouvrement des sommes assurées aux termes du présent contrat : a) l auteur de la demande de règlement est tenu d offrir à l assureur la possibilité de faire subir à la personne assurée un examen à la date et aussi souvent qu il est raisonnable, tant que le règlement est en suspens; b) en cas de décès de la personne assurée, l assureur peut exiger une autopsie sous réserve des lois du ressort compétent. Délai de paiement des sommes non reliées à l arrêt de travail : Toutes les sommes payables en vertu du présent contrat, à l exception des indemnités d arrêt de travail, sont versées par l assureur dans les soixante jours de la réception par l assureur de la preuve du sinistre. AGENCE DE LA CONSOMMATION EN MATIÈRE FINANCIÈRE DU CANADA Si vous avez des questions ou si vous souhaitez formuler une plainte, visitez le site Web de girafe au ou appelez-nous sans frais au pour obtenir des renseignements au sujet de notre processus de résolution des plaintes. Veuillez noter que les consommateurs peuvent communiquer avec l orgnisme fédéral indiqué ci-après pour obtenir des renseignements et de l aide sur les plaintes. Agence de la consommation en matière financière du Canada 427, avenue Laurier Ouest, 6 e étage Ottawa (Ontario) K1R 1B9 Site Web : Page 16 of 17

17 TABLEAU D ASSURANCE Titulaire de police : Assuré : Bénéficiaire : Âge de l Assuré : Montant initial d assurance-vie : Montant d assurancevie garanti à l âge de 25 ans : Montant initial d assurance en cas de maladie grave : Montant d assurance en cas de maladie grave garanti à l âge de 25 ans : Date d entrée en vigueur de l assurance : Numéro de police : Primes Mensuelles Trimestrielles Semestrielles Annuelles Période de paiement des primes Pendant toute la durée de vie Valeurs Les valeurs présentées dans le tableau suivant s appliquent aux années de police révolues. Ces valeurs sont présentées en fonction de l hypothèse où les primes sont acquittées pour le nombre d années indiqué et qu il n y a aucune dette. La valeur de rachat et la valeur d emprunt sont présentées en fonction du montant initial. Les valeurs établies entre les anniversaires de la police seront rajustées en fonction de toute prime payée et du temps écoulé depuis le début de l année. Les valeurs présentées pour toute année de police qui ne figure pas dans le tableau seront fournies sur demande. Fin de l année de police Valeur de rachat Valeur d emprunt Page 17 of 17

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