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1 DIABETE AVEC ACIDO-CETOSE Version 2013 CRITERES CLINIQUES : 1. Syndrome polyuro-polydipsique 2. Nausées, vomissements et douleurs abdominales 3. Somnolence voire troubles de la conscience 4. ± dyspnée ample de Kussmaul (respiration ample et rapide) CRITERES BIOLOGIQUES (Kit): association de 1. Une hyperglycémie > 200 mg/dl (11 mmol/l) avec glycosurie Une acidose métabolique = RA (HCO 3- ) < 15 meq/l et/ou ph < 7,3 3. Une cétose définie par une cétonémie > 0,5 mmol/l ou une cétonurie positive

2 QUATRE SITUATIONS POSSIBLES A) Acidocétose et déshydratation (P3) :Insulinothérapie IV Réhydratation IV en urgence B) Déshydratation sans acidocétose (P6) : Insulinothérapie IV Perfusion sans sérum physiologique C) Pas d acidocétose et pas de déshydratation, mais cétose et glycosurie (P8) : Insuline sous cutanée Pas de perfusion D) Hyperglycémie sans cétose (P10): il n est pas urgent de débuter le traitement par insuline, avis endocrinologue LE TRAITEMENT : Le traitement de l acidocétose est double et repose sur :

3 1. la REHYDRATATION URGENTE qui va permettre de corriger les troubles hydroélectrolytiques et l'acidose. 2. L INSULINOTHERAPIE par voie intraveineuse. PRISE EN CHARGE INITIALE : 1. EXAMEN CLINIQUE : - Evaluation de la déshydratation : poids, Fréquence cardiaque, TRC, marbrures, pli cutané, froideur des extrémités, diurèse - Rechercher des signes de gravité : 1. Choc hypovolémique :

4 - tachycardie, marbrures, froideur des extrémités, TRC >3 sec - oligo-anurie (diurèse < 0.5 ml/kg/h) - traitement : NaCl 0,9% à 20 ml/kg/jour en mn (max : 500 ml). - Oxygénothérapie aux lunettes à 2L/mn 2. Acidose grave : - dyspnée ample, somnolence - ph 6,9 - traitement : Bicarbonates 14 6 ml/kg en 60 mn Commentaire [t1]: NEJM 2001, Curr Opin Pediatr Commentaire [t2]: Réf. à revoir. Avis réanimateur. Vrai dans les chocs hémorragiques. Commentaire [t3]: A revoir car pb avec définition plus haut. Commentaire [t4]: A reconfirmer 2. Le transfert en réanimation se discute en cas de : Commentaire [t5]: Avez-vous d autres critères d hospitalisation en Réa? A rediscuter sur Brest (notion de ph?). (Ou dans une unité de soins intensifs ou au moins dans une unité spécialisée dans le traitement du diabète de l enfant. ) choc hypovolémique, troubles de la conscience pco2 basse, urée sanguine élevée hyperosmolarité marquée ( 350 mosm/l)

5 acidose majeure ph 7.10 âge 2 ans (déshydratation souvent majeure, risque d œdème cérébral). 3. PRISE EN CHARGE IMMEDIATE : Mesure de la glycémie capillaire avec un lecteur adapté Evaluation de la cétonurie et la glycosurie à la bandelette urinaire Mesure de l acétonémie avec le lecteur Xceed (avec bandelettes Ketone) : > 1 mmol / l est égal à 2 ++ dans les urines. Scope cardiotensionnel et ECG (recherche de signes d hyperkaliémie (allongement du QT, onde T ample, pointue et symétrique) et d hypokaliémie (onde U ample et positive qui domine l onde T, puis sous décalage de ST et onde T aplati ou inversé) Pose d une VVP (au mieux deux voies d abord de bon calibre) pour réaliser les prélèvements

6 initiaux et débuter EN URGENCE la REHYDRATATION. 4. BILAN BIOLOGIQUE : glycémie capillaire, ionogramme plasmatique complet, urée, créatinine, ph, bicarbonate (gaz du sang veineux) osmolarité plasmatique, calcémie, phosphorémie, magnésémie, NFS-plaquettes, CRP, hémocultures et ECBU si fièvre, insulinémie, HBA1c, Ac anti-gad, Ac anti-ilots de Langhérans, Ac anti-insuline, peptide C, T4 L et TSH. TRAITEMENT (le poids utilisé est le poids pris à l arrivée du patient) 1. REHYDRATATION (vérification de la perfusion +++): A. Sérum salé NaCl 0,9% au débit de 8 ml/kg/heure

7 5 ml/kg/heure si Na corrigée > 145 mmol/l Pendant 2 heures maximum Apports KCl 10% 3 g/l sauf si signes ECG d hyperkaliémie. Commentaire [t6]: Il semble qu il ne faille pas dépasser un débit de 200 ml/heure (Diabetologia 2006) surtout après les 2 premières heures de réhydratation. Commentaire [t7]: Réf. à revoir. B. Puis Sérum G5% + NaCl 4 g/l + KCl 3 g/l au débit de 3 L/m²/jour C. Puis dés que glycémie 2,5 g/l : Sérum G10% + NaCl 4 g/l + KCl 3 g/l au débit de 3 L/m²/jour 2. INSULINOTHERAPIE : A DEBUTER 1 HEURE APRES LE DEBUT DE LA REHYDRATATION Insuline ordinaire (Umuline ) ou analogue rapide (Humalog ) selon préparation suivante : diluer 50 unités d insuline dans 49.5 ml de sérum NaCl 0.9% pour avoir une solution à 1 UI d insuline/ml. La tubulure de perfusion doit être purgée avec la solution (pour que l apport d insuline débute dès

8 que l on branche la solution) et changée toutes les 8 heures (pour des raisons de stabilité). Débit initial laissé pendant la perfusion de sérum physiologique : 0,1 UI/kg/h après 6 ans 0,05 UI/kg/h entre 3 et 6 ans 0,02 UI/kg/h entre 3 mois et 3 ans 0,01 UI/kg/h avant 3 mois Dès relais par G10% : Il faut adapter le débit d insuline toutes les heures en fonction de la glycémie capillaire : Débit perfusion = glycémie capillaire (ex : débit à 2,5 ml/h si dextro à 2,5 g/l) Débit 1/2 dose si < 3 ans Débit 1/5 dose si < 3 mois Débit max de 4 UI/h si > 12 ans, 3 UI/h si < 12 ans et 2 UI/h si < 2 ans SURVEILLANCE :

9 Scope cardio-respiratoire (FR, FC, Saturation) et TA toutes les heures minimum Surveillance neurologique (conscience, céphalées, vomissements récurrents, diminution de la saturation) Glycémie capillaire horaire Diurèse et BU à chaque miction (glycosurie et cétonurie) Ionogramme plasmatique, glycémie, calcémie, phosphorémie et GDS / 2h pendant les 12 1ères heures. LES RISQUES : 1. OEDEME CEREBRAL : 6 à 12 heures après le début du traitement, après amélioration initiale de l état clinique, survenue de céphalées, bradycardie, reprise des vomissements, augmentation de la TA, troubles de la conscience pouvant aller jusqu au coma, mydriase et Babinski bilatéral.

10 Facteurs favorisants : Elévation de l urée plasmatique Acidose métabolique (plus le ph est bas et plus le risque est élevé) Baisse de la PCO2 Pas d augmentation de la natrémie au cours de la réhydratation Commentaire [t8]: Non significatif dans Diabetologia mais pas très loin de l être ± Insulinothérapie > 2,2 UI/kg/heure (les 2 premières heures) ± hyperkaliémie ± traitement par bicarbonates Commentaire [t9]: Résultats non communs entre l article du NEJM et celui de Diabetologia. Repérer les situations à risque : Natrémie corrigée initiale > 145 mmol/l Traitement : Prévenir réanimation pédiatrique Mannitol : 0,5 à 1 g/kg en 20 mn Diminuer les apports hydriques de 30% Diminuer débit d insuline de 25% Commentaire [t10]: Réf. à revoir.

11 Mesure de nursing (élévation de la tête du lit ) 2. HYPOGLYCEMIE (glycémie < 0,6 g/l ou 3 mmol/l) : Vérification des lignes de perfusion Administration de sérum G30% 1 ml/kg (soit 0,3 mg/kg) Arrêt temporaire de l insuline (reprise quand glycémie > 0,8 g/l) Surveillance glycémie capillaire toutes les 30 mn. FORMULE : Na + corrigée = Na + mesurée + [glycémie 5,5]/3,4) Correction Kaliémie/acidose : si ph diminue de 0,1 alors diminution de la kaliémie de 0,6 Osmolarité efficace : OsmP = 2(Na + + K + ) + glycémie (mmol/l) Surface corporelle en m² : SC = (4P + 7)/ (P + 90)

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