Pecs blocks. DAR CHU Antoine Béclère. PARROT Adrien 03/07/2014 Staff junior

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1 Pecs blocks PARROT Adrien 03/07/2014 Staff junior

2 Indications Prothèse mammaire Anesthesia, 2011 The pecs block : a novel technique for providing analgesia after breast surgery: R. Blanco PAC, pacemaker Chirurgie néoplasique du sein : tumorectomie, mastectomie, curage ganglionnaire Revista Española de Anestesiología y Reanimación, 2012 Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I): A novel approach to breast surgery R.Blanco Vidéothoracoscopie, fractures côtes Le praticien en anesthésie réanimation, 2014 Le serratus plane block nouveau bloc pour l analgésie de la paroi thoracique

3 Chirurgie néoplasique du sein Douleurs modérées < 48 h Tumorectomie simple : EVA 1-2 Curage ganglionnaire : EVA 2-4 Mastectomie : EVA 4-6 Reconstruction mammaire : EVA > 6 NVPO : % 10 mg morphine = 9 % NVPO en plus Douleur chronique à un an = 20-50% FdR : intensité Dl aigue, anxiété, opération, < 50 ans Evaluation et traitement de la douleur SFAR Chirurgie du sein : A. Vigneau (2006)

4 Analgésie de référence = bloc paravertébral Diminution de la douleur aiguë post-op Diminution de la consommation en morphine Diminution de la douleur chronique Diminution des récidives? Anesth Analgesia, 2006 Preincisionnal paravertebral block reduces the prevalence of chronic pain after breast surgery. Kairaluoma Anesthesiology, 2006 Can anaesthetic technique for primary breast cancer surgery affect recurrence or metastasis. Exadaktylos Mais complications Ponctions pleurale, vasculaire, nerveuse Technique plus simple?

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6 Anatomie de la région Musculaire Sternocléidomastoidien Petit pectoral Intercostal interne Serratus antérieur Trapèze Deltoïde Grand pectoral Intercostal externe

7 Innervation de la paroi thoracique antérieure Profond / musculaire Nerfs pectoraux muscles pectoraux Nerf pectoral latéral (C5-7) Nerf pectoral médial (C8-T1) Nerf long thoracique (C5-7) muscle serratus antérieur Nerf thoracodorsal (C6-8) muscle grand dorsal PAC, pacemaker, prothèse mammaire

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10 Innervation de la paroi thoracique antérieure Superficiel / mammaire : nerfs intercostaux T2-6

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13 Description du PECS 2 (selon Blanco) Pecs I Infiltration entre le petit et le grand pectoral Bloque les nerfs / muscles pectoraux Sternocléidomastoidien Petit pectoral Intercostal interne Trapèze Deltoïde Grand pectoral Serratus antérieur Intercostal externe Pecs I

14 Pecs II Sternocléidomastoidien Petit pectoral Intercostal interne Serratus antérieur Pecs I + infiltration entre le petit pectoral et le serratus antérieur Pecs I + bloque des nerf long thoracique (serratus antérieur), nerf thoracodorsal (grand dorsal) et des nerfs intercostaux (T2-T6) Trapèze Deltoïde Grand pectoral Intercostal externe Pecs II

15 Technique (selon Blanco) Sonde en position sous-claviculaire, perpendiculairement à la clavicule, à la jonction entre les deux tiers internes et le tiers externe, 4 cms environ sous l apophyse coracoide Injection de levobupivacaine 0,25% : PECS1 = 10mL, PECS2 = 20mL Sternum Processus coracoïde Point de ponction (in plane)

16 Sonoanatomie (Lpn: lateral pectoral nerve) Revista Española de Anestesiología y Reanimación, 2012 Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I): A novel approach To breast surgery R. Blanco

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18 Cas clinique 4 patientes, mastectomie totale PECs I avec cathéter pendant 48h (lévobupivacaïne 0,625 mg/ml) Pas d antalgique en post-opératoire EVA moyenne de repos = 0,75

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20 Etude randomisée 60 patientes, mastectomie 30 patientes dans le groupe bloc paravertébral 30 patientes dans le groupe Pecs II Critères de jugement principal : consommation de morphine des 24 premières heures Critères de jugements secondaires : Temps avant première dose de morphine EVA au repos / mouvement

21 Variable Bloc paravertébral Pecs block Valeur p Consommation en morphine (24h) 28 (22-31) 21 (20-25) 0,002 Temps avant première dose en morphine (min) 137,5 ( ) 175 ( ) <0,001 EVA repos 1h 4 (3-5) 3 (2-3) <0,001 EVA repos 6h 4 (3-5) 2,5 (2-3) <0,001 EVA repos 12h 4 (3-4) 2 (2-3) <0,001 EVA repos 18h 3 (2-3) 4 (3-4) 0,008 EVA repos 24h 3 (2-3) 4 (4-5) <0,001 EVA mouvement 1h 6 (5-7) 4 (4-5) <0,001 EVA mouvement 6h 5 (4-6) 5 (4-5) 0,352 EVA mouvement 12h 4 (3-5) 4 (3-4) 0,398 EVA mouvement 18h 3 (3-4) 5 (4-5) <0,001 EVA mouvement 24h 3 (2-4) 5 (5-6) <0,001

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23 En pratique à Béclère Pecs II N = 6 Mastectomie, tumorectomie Injection de ropivacaine 0,25% : PECS1 = 10mL, PECS2 = 20mL Critères évalués (H24) EVA post-opératoire Type de chirurgie Douleur = 0 Douleur 3 EVA 4 Tumorectomie Antiémétique = 0 Nombre de patientes titrées en morphine : n = 0 Prise en charge classique Rétrospective, N = 6 Mastectomie, tumorectomie Critères évalués (H24) EVA post-opératoire Antiémétiques Nombre de patientes titrées en morphine

24 Pecs II (n= 6) Douleur Type de chirurgie Douleur = 0 Douleur 3 EVA 4 Tumorectomie Antiémétique = 0 Titration morphine : n = 0 Prise en charge classique (n= 6) Douleur Type de chirurgie Douleur = 0 Douleur 3 EVA 4 Tumorectomie Mastectomie +/- Curage axillaire Antiémétique = 0 Titration morphine : n = 3

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27 Conclusion Technique analgésique de référence : bloc paravertébral Pecs blocks : technique alternative prometteuse, simple d apprentissage, effets secondaires limités Manque d étude pour définir clairement ses indications

28 Indications proposées en chirurgie du sein Pecs I Bloc interpectoral Nerfs pectoraux Prothèse PAC, pacemaker Pecs II Bloc interpectoral Bloc entre petit pectoral et serratus antérieur Nerf pectoraux Nerf long thoracique Nerf thoraco-dorsal Nerf intercostaux (T2-6) Tumorectomie Curage ganglionnaire (Mastectomie)

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