RTC 3D ORGANE Radiothérapie conformationnelle du cancer du sein. pn+

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1 RTC 3D ORGANE Radiothérapie conformationnelle du cancer du sein Après mastectomie Après mastectomie pn+

2 Patiente de 64 ans Antécédents personnels: - Ménarche à 15 ans HISTOIRE DE LA MALADIE - 2 enfants à l âge de 22 et 25 ans - Ménopausée à 45 ans sans traitement hormonal substitutif au décours - Tabagisme estimé à 4O paquets/année - Poursuite d'un alcoolisme épisodique avec des crises d'angoisse et une vie personnelle difficile - Pas d'allergie Antécédents éd t familiaux: néants Taille du soutien gorge g : 85 B

3 Découverte récente d un nodule du quadrant supéro-externe du sein droit. Palpation d un nodule d'environ 25 x 2O mm du QSE du sein droit avec des aires ganglionnaires libres. La biopsie à ce niveau a montré un carcinome infiltrant de grade II (3,2,1). Après discussion, la patiente opte clairement pour une mastectomie totale droite. Chirurgie: Mastectomie curage axillaire du sein droit Compte rendu anatomopathologique: Carcinome Canalaire Infiltrant t de 18 mm, grade II (2,2,2) 2 2) Qualité d'exérèse : marges saines Nombre de ganglions envahis : 4 N+/18 Récepteurs hormonaux : RE 90 %, RP 100 % absence de surexpression de Her2

4 => Indication d'une radiothérapie adjuvante 50 Grays en 25 fractions et 5 semaines sur paroi thoracique droite 50 Grays en 25 fractions et 5 semaines sur la chaine mammaire droite 50 Grays en 25 fractions et 5 semaines sur le creux sus-claviculaire droit prévenir la patiente des effets secondaires aigus (épidermite) et tardifs rarissimes (cutanés: télangiectasie, fibrose mammaire; pulmonaire: pneumopathie radio-induite; cancer radio-induit)

5 POSITIONNEMENT DE LA PATIENTE Positionnement sur un plan incliné (MedTec) Scanner: pas de 2 à 4 mm Bille sur centre tg = mi-longueur entre lim inf et lim sup Racine interne (clinique) Limite sup (tête clavicule, l glande mammaire) Racine externe (clinique) Limite inf (1,5 cm sous sillon mammaire)

6 CONTOURAGE 1- Aires ganglionnaires 2- Cicatrice

7 Aire ganglionnaire sus-claviculaire Le CTV est délimité par: - En avant: 5 mm en dessous du contour cutané - En arrière: apophyses p vertébrales latérales et plèvre - En dedans: tendon du muscle sterno-cléido-mastoidien, bord externe du lobe thyroidien, la trachée et l œsophage - En dehors: 2/3 interne de la clavicule - En haut: plan parallèle à la clavicule à 3 cm de celle-ci - En bas: plan parallèle à la clavicule, à hauteur de son bord inférieur

8 Aire ganglionnaire sus-claviculaire

9 Aire ganglionnaire sous-claviculaire Il correspond au drainage lymphatique allant de la dissection axillaire chirurgicale jusqu au sommet de l aisselle. Le CTV est délimité par: - En avant: muscle pectoral - En arrière: muscle de la fosse antérieure de l omoplate - En dedans: paroi thoracique - En dehors: aire axillaire - En haut: bord inférieur de la clavicule E b li it é i d ill i é é d li - En bas: limite supérieure du curage axillaire, repéré par des clips chirurgicaux

10 Aire ganglionnaire sous-claviculaire

11 Aire ganglionnaire de la Chaine Mammaire Interne Elle se situe autour des vaisseaux de la chaine mammaire interne. Le CTV est délimité par: - En avant: face postérieure du muscle pectoral - En arrière: plèvre pariétale - En dedans: bord externe du sternum - En dehors: angle du triangle cellulo-graisseux formé par le muscle pectoral et la paroi thoracique - En haut: bord inférieur de la tête de la clavicule - En bas: 3 ème espace intercostal t

12 Aire ganglionnaire de la Chaine Mammaire Interne

13 Cicatrice de mastectomie Contourage à l aide d un fil de plomb placé au moment du scanner dosimétrique

14 CONTOURAGE Organes à risque 1- Poumons: contourage automatique 2- Cœur

15 Cœur Le contour est délimité par: - En haut: artère pulmonaire - En bas: pointe cardiaque

16 PRESCRIPTION DE RADIOTHERAPIE

17 Dose prescrite volume susclaviculaire: 50 Gy en 25 fractions DSP à 100, bras incliné de 10-15º Limites: Sup= sommet de la clavicule (1 cm sous bord libre du trapèze) Inf= 1 cm sous l articulation sterno-claviculaire Int= en dedans de la tête clavicule (1 cm en dehors de LM) Ext= 1 cm en dedans de la tête humérale Caches: Tête humérale, Laryngé, thyroide, moelle épinière Photons de 6MV

18 Prescription - sus-claviculaire - 2 à 3.5 cm de profondeur en fonction de l épaisseur de la patiente - Inclinaison de l angle +/- 10 à 15 ; Collimateur multilames

19 Dose prescrite volume CMI: 50 Gy en 25 fractions DSP à 100, bras incliné de 10-15º Limites: sup=0,5cm peau sous le volume sus-clav antérieur inf= 4 ème espace intercostal ext= jointif avec tangentiel interne int= 1 cm en dehors LM/côté opposé Largeur minimale 4-5 cm Photons de 6MV/ Electrons 6-14 MeV

20 Prescription - CMI - Balistique adaptée et personnalisée en tenant compte des recoupes avec les TGI et TGE (limiter les points chauds) - Mixage électrons / Photons à adapter en fonction du DVH cardiaque et pulmonaire - Inclinaison de l angle +/- 10 à 15 ; Collimateur multilames

21 Dose prescrite volume paroi thoracique: 50 Gy en 25 fractions MEP en DSP ou en DSA RTE conventionnelle : CLD : central lung distance = maximum 2 cm (isodose 80%) MHD : maximum heart distance = 1cm Limites - sup= 0,5 cm peau/susclav - inf= 1à2cmsousGM - ext= 1cm en dehors de la racine externe de la GM - int= jointif à la CMI ou 1 cm en dehors de la racine interne de GM

22 Prescription paroi thoracique -Balistique adaptée et personnalisée en prenant un volume pulmonaire et cardiaque très limité. - Inclinaison de l angle +/- 40 à 60 ; Collimateur multilames et filtres en coins (15 à 45 )

23 CONTOURAGE

24 DVH Contraintes dosimétriques

25 Volume cible (paroi + aires ganglionnaires): prescription ICRU 100% isodose de prescription +/- 5% Organes à risque (10): Poumon homolatéral: V20 15 % V30 10 % Cœur: dose moyenne et maximale la plus faible possible: cœur total 35 Gy droite

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