Introduction. La mastectomie. L accompagnement des femmes mastectomisées : quel rôle infirmier?

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1 Bonjour, je m appelle Joël Blin, infirmier au Centre René Huguenin de Saint-Cloud (centre de lutte contre le cancer spécialisé entre autres dans la pathologie mammaire). Le comité organisateur a demandé à notre équipe de soins d intervenir sur le thème de l accompagnement des femmes mastectomisées : quel rôle infirmier? J aborderai 3 phases importantes : - la mastectomie - l attente : avec les résultats et le traitement - la reconstruction Introduction La spécificité d un service spécialisé en pathologie mammaire invite les soignants à se mettre à l écoute des femmes qui vont subir une mastectomie, à les informer, les guider et les soutenir durant ce parcours difficile. Abordons tout d abord : La mastectomie L accueil de la patiente qui va subir une mastectomie constitue la base du soin relationnel. Ce premier contact doit favoriser une communication privilégiée. La présentation du service, la disponibilité du personnel, l empathie, l écoute permet d entrer en relation avec la personne soignée. Progressivement à l aise, celle-ci sent la confiance s installer, l infirmière devient alors une référente. Le recueil d informations auprès de la patiente (problèmes sociaux, soucis conjugaux ) va permettre à l infirmière de définir les diagnostics infirmiers prévalents : - l anxiété (peur de la mutilation, de l anesthésie) - le manque de connaissance - la perturbation des habitudes de sommeil En retour, dans la mise en œuvre des interventions infirmières, l information tient une place privilégiée. Joël Blin (Les régionales de cancérologie) 1

2 Puis l entretien médical, confirmant l intervention chirurgicale, contribue à préciser, à nouveau, le type de chirurgie et l éventualité d une mastectomie (ou mammectomie). Pour certaines femmes souvent de plus en plus jeunes, actives, informées, la résignation à cette mutilation est difficile. Le jour de l intervention, la surveillance post-opératoire est classique avec des diagnostics infirmiers : - la douleur, - le risque hémorragique, - le risque infectieux. Les jours suivants. Le lendemain de l intervention est une phase critique. À l ablation du pansement, l infirmière doit être attentive aux différentes réactions de la patiente. Mais tôt ou tard, le regard de celle-ci se posera sur cette cicatrice. Le temps de la toilette permet cette découverte. La présence de l infirmière est capitale pour aider la patiente à exprimer ses sentiments durant cette épreuve. Nous lui conseillons de regarder sa cicatrice avant sa sortie, de façon à être entourée par l équipe de soins lors de cette phase critique. De nouveaux diagnostics infirmiers sont identifiés : - le déni (elle nie ou minimise consciemment ou non sa mutilation) - la perturbation de l estime de soi (autodépréciation visà-vis de sa féminité) - la perturbation de l image corporelle (grande difficulté à se voir devant la glace et à regarder sa cicatrice) - la préparation à un travail de deuil (réaction de chagrin due à la perte du sein) - les stratégies d adaptation individuelle inefficaces (difficulté à résoudre un ou plusieurs problèmes de vie quotidienne, peur d affronter son entourage : famille, amis, collègues de travail). Joël Blin (Les régionales de cancérologie) 2

3 Pendant le séjour hospitalier, l infirmière mène, au cours des soins, différentes actions, dont la relation d aide par le soutien et la réassurance. Une approche cognitive met l accent sur l information, l éducation et le conseil. Grâce à sa connaissance de la patiente, l infirmière propose différents réseaux de soutien qui peuvent être des patientes ayant déjà eu une chirurgie réparatrice, les bénévoles de l association «Vivre comme avant», «la vie de plus belle» ce sont des soins esthétiques, la psychologue (entre autre les groupes de paroles), et enfin le médecin onco-psychiatre. La possibilité d envisager une chirurgie réparatrice ouvre la perspective d un avenir plus heureux. Il est important de suivre le rythme de chacune car toutes ne sont pas prêtes, au même moment, pour la reconstruction. L attente La suite du traitement chirurgical est conditionnée par les résultats de l analyse anatomo-pathologique des ganglions prélevés et de l analyse histologique de la tumeur. Les patientes sont anxieuses et demandeuses d informations. Elles n hésitent pas à venir chercher des renseignements ou un appui dans le service. Les traitements complémentaires : Radiothérapie et/ou chimiothérapie peuvent suivre l étape chirurgicale. La chirurgie réparatrice est consécutive à ces différents types de traitement. La radiothérapie modifie l état cutané, or la reconstruction n est envisageable qu environ un an après la fin du traitement complémentaire. Ce temps de latence est vécu difficilement, mais permet une meilleure récupération cutanée. Nous sommes souvent sollicités à plus ou moins long terme pour renseigner, conseiller et soutenir la patiente durant ce temps de traitement et d attente. La mastectomie représente une étape difficile et perturbante pour les patientes. La dimension relationnelle et éducative est Joël Blin (Les régionales de cancérologie) 3

4 fondamentale. L accompagnement infirmier permet par l écoute, la disponibilité et l expérience, d aider les patientes dans leur cheminement, à dédramatiser un événement douloureux et enfin leur redonner confiance. La décision d une chirurgie réparatrice Lorsque la décision de reconstruction est prise, les patientes sont dirigées par les différents médecins vers une plasticienne. Le chirurgien plasticien décide de la technique opératoire en fonction de plusieurs critères : - l état cutané local (cicatrice après radiothérapie) - l âge de la patiente - la morphologie (surcharge pondérale) - les antécédents médicaux et chirurgicaux - l état général Le chirurgien plasticien tiendra compte du refus éventuel de la patiente d avoir un corps étranger en elle. Il évoque les risques potentiels de l intervention. L infirmière a alors un rôle de mise en relation, de soutien, de conseil, de modérateur par rapport à une image esthétique idéalisée. Les différentes techniques de reconstruction La reconstruction par prothèse. Le principe consiste à loger une prothèse de sérum physiologique ou en silicone (autorisée depuis le 10 janvier 2001) derrière le muscle pectoral, avec ou sans point d ancrage, pour définir le sillon mammaire. C est une technique simple et peu longue. Le pansement modelant et compressif est gardé environ 2 jours. Les surveillances majeures à court terme sont l état local, la gestion de la douleur et le drain aspiratif. L hospitalisation est de courte durée (5j). La reprise du travail est envisageable au bout de 3 semaines et celle de l activité sportive après 2 à 3 mois. Le voyage en avion, le port de la ceinture de sécurité ne sont pas contre- indiqués après la pose de prothèse. La patiente mène une vie strictement normale. Joël Blin (Les régionales de cancérologie) 4

5 La reconstruction par grand dorsal (RMD) Cette méthode s effectue en prélevant un lambeau myocutané du grand dorsal qui reconstitue le volume du sein. Une prothèse est parfois nécessaire pour donner le volume désiré. La crainte majeure de la patiente est l importance de la cicatrice dorsale (décolleté du maillot de bain). Le prélèvement dorsal entraîne une gêne ou des douleurs plus ou moins importantes. La surveillance du lambeau permet d évaluer quelques critères d observation : chaleur, coloration, pouls capillaire qui confirment une bonne vascularisation. La surveillance est, à moyen terme, celle d un risque de sérome dorsal, du fait d un décollement cutané important. Deux drains aspiratifs pallient à ce problème, mais l hospitalisation voisine de ce fait entre 10 et 12j. L arrêt de travail sera d environ 1 mois. La reconstruction par grand droit (TRAM) (lambeau myo-cutané du muscle transverse abdominal) Pour cela, le chirurgien prélève un volume myo-cutané suffisant sur l abdomen, pédiculé par le muscle grand droit. Ce lambeau, après décollement et tunnelisation abdominale et thoracique, reconstitue totalement le volume du sein sur l ouverture de la cicatrice de mastectomie. La pose d une plaque abdominale est nécessaire pour renforcer la ceinture abdominale. La cicatrice (importante) est située entre les deux crêtes iliaques. Le lambeau nécessite une surveillance plus rapprochée que le grand dorsal, car sa vascularisation reste fragile dans les premières heures, il est ainsi maintenu au chaud 48h avec une couverture de survie et l attention est portée sur la moindre souffrance cutanée. La surveillance post-opératoire repose sur l évaluation de la douleur abdominale et la coloration du lambeau. Une prévention contre les accidents thrombo-emboliques est instaurée par traitement anticoagulant systématique. Deux drains aspiratifs sont positionnés au niveau abdominal et un à deux drains sur le lambeau. La durée d hospitalisation voisine entre 8 à 10j. Joël Blin (Les régionales de cancérologie) 5

6 Le port d un soutien-gorge sans armature, souple (style sport) est préconisé jour et nuit, ainsi que le port d une gaine, pendant 1 mois. La mastectomie avec reconstruction mammaire immédiate (RMI) Cette pratique particulière est choisie en fonction du type histologique du cancer, par exemple un carcinome intracanalaire in situ ne nécessitant pas de traitement complémentaire (radiothérapie), permet à la patiente une reconstruction immédiate si elle le souhaite. Dans ce cas, la reconstruction par prothèse et/ou par lambeau est effectuée après l ablation du sein dans le même temps opératoire. C est une technique assez douloureuse mais, acceptée par les patientes car satisfaite de garder un volume. Néanmoins à plus ou moins long terme, il peut apparaître quelques retentissements psychologiques, car la patiente ne réalise pas la perte de son sein, puisqu elle n a pas fait un travail de deuil. La démarche psychologique est donc différente et il peut subsister un sentiment d insatisfaction. Cette notion semble être controversée par certains auteurs. La reconstruction et le rôle infirmier Partie avec une image négative (mutilation du sein), la patiente revient pour la bonne cause. Elle est plus sereine et se retrouve dans une phase positive, c est une démarche volontaire et mûrie, surtout si un ou deux ans ont passés. À l accueil, l anxiété (peur du résultat) et le manque de connaissance (sur la technique opératoire) sont les diagnostics infirmiers retrouvés. Le jour de l intervention et les jours suivants, d autres diagnostics infirmiers sont posés : - la douleur est plus importante que pour la mastectomie et plus ou moins différente suivant le type de reconstruction. Joël Blin (Les régionales de cancérologie) 6

7 - l atteinte à l intégrité de la peau (avec risque de nécrose cutanée sur un lambeau de grand droit et, un risque potentiel de lymphorée sous la cicatrice abdominale) - l altération de la mobilité physique durant quelques jours (dans le cas d un TRAM), en effet la patiente étant peu mobile, il est important de prévenir tous risques de phlébite. L infirmière a alors un rôle d encouragement, de conseil, de réassurance par rapport aux hématomes et à l œdème lié à la pose de prothèse. Le deuxième jour post-opératoire, l anxiété des patientes se ressent et, le moment de l ablation du pansement est très important, car elles lisent dans nos yeux la réussite de l intervention. Un regard neutre est de rigueur pour ne pas laisser filtrer notre jugement. L infirmière participe à l acceptation de la nouvelle image corporelle, puis rassure la patiente sur l aspect esthétique altéré par les hématomes et les oedèmes. Le cheminement sera plus ou moins long pour accepter vraiment cette nouvelle image. Dans un second temps opératoire, entre 3 et 6 mois, deux étapes permettent de finaliser cette reconstruction : - la plastie de symétrisation. - la reconstruction aréolo-mamelonnaire (PAM). La plastie de symétrisation Pour obtenir une symétrie mammaire, le plasticien réduit la plupart du temps le sein contro-latéral en pratiquant une cicatrice en T inversé ou augmente (plus rarement) le volume du sein par un implant mammaire. Cette technique se pratique au cours de la reconstruction de l autre sein ou bien dans un deuxième temps. L infirmière surveille l apparition d un risque hémorragique, d un risque infectieux ou d un risque de nécrose du mamelon. Après ablation du drain aspiratif, la patiente repart avec un pansement gras sur le mamelon et sur le pli mammaire (Jelonet), puis des soins à Joël Blin (Les régionales de cancérologie) 7

8 domicile pendant une semaine, et sera revue par la plasticienne jusqu à cicatrisation. La reconstruction aréolo-mamelonnaire (PAM) Durant un second temps opératoire, entre 3 et 6 mois, la reconstruction aréolaire est effectuée, soit par greffe prélevée au niveau inguino-crural, soit par tatouage et greffe par dédoublement du mamelon opposé. L opération est réalisée sous anesthésie locale en hospitalisation de jour et la patiente revient 3 jours après, pour enlever le pansement occlusif. Un pansement gras sur le mamelon est refait par l infirmière sur avis de la plasticienne. Conclusion L accompagnement infirmier des femmes mastectomisées, avant comme après la reconstruction mammaire, est primordial. Par sa formation, son information, l infirmière contribue à aider la patiente dans son cheminement. Le suivi d une équipe soignante, par son écoute, son attention, sa disponibilité, son expérience fait de la pathologie mammaire une spécificité dont le service et l établissement peuvent s enorgueillir. Une citation de Béatrice Maillard-Chaulin dans «Journal d un sein» résume ce propos : «J ai rencontré une médecine intelligente. Une médecine où les médecins et l ensemble du personnel soignant prennent le temps d écouter le malade, de lui expliquer ce qui lui arrive avec des mots qu il s aura comprendre, de l emmener à travers une démarche positive vers une guérison possible. De lui signaler qu il est là pour l aider sans jamais l envahir ou l infantiliser, d anticiper ses attentes autant que faire ce peut.» Je vous remercie de m avoir écouté. (Les diapositives ont été sélectionnées par les Drs Pétoin, Rimareix et Cothier-Savey que je remercie) Joël Blin (Les régionales de cancérologie) 8