Les reconstructions mammaires après un cancer du sein. Nicole DROGUE Docteur en Pharmacie

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1 Les reconstructions mammaires après un cancer du sein Nicole DROGUE Docteur en Pharmacie

2 Ø Les techniques d oncoplastie ont rendu la conservation du sein souvent possible mais la mastectomie est encore nécessaire dans environ 40% des cas. Ø Même si le sein est d une faible utilité fonctionnelle, l ablation de cet organe touche quelque chose de très sensible sur le plan de la féminité et de la séduction. 1

3 2

4 Définition de la reconstruction Ø La reconstruction du sein vise à améliorer l intégrité corporelle en redonnant une silhouette féminine et en évitant à la patiente le port d une prothèse externe. Ø Elle ne restitue pas le sein qui a été retiré lors de la mastectomie. Ø Quels que soient les efforts du chirurgien, le sein reconstruit ne sera jamais aussi naturel, sensible ni symétrique que le sein enlevé. 3

5 La reconstruction suppose généralement : Ø Deux interventions chirurgicales sous anesthésie générale Ø Une troisième intervention sous anesthésie locale 4

6 5

7 Les trois étapes de la reconstruction mammaire Ø Reconstruction du volume et de la forme (immédiate ou secondaire à la mastectomie) Ø Symétrisation des deux seins Ø Reconstruction de l aréole et du mamelon - Tatouage - Plastie locale - Greffe de peau - Greffe 6

8 7

9 Ø Une reconstruction peut et doit donc être proposée car les résultats obtenus donnent le plus souvent satisfaction. Ø Pourtant pour diverses raisons d ordre personnel, familial en France environ 20 % des femmes y auront recours. Parfois parce qu elles n en ressentent pas le désir, mais trop souvent aussi parce qu elles en ont été dissuadées par un entourage pusillanime voire par certains médecins qui invoquent, à tort, une prise de risque cancérologique. Ø Souvent une prise en charge psychologique est nécessaire. 8

10 Il est prouvé que la reconstruction : Ø n'augmente pas le risque de récidives ou de métastases Ø ne retarde pas le diagnostic d'une récidive ou d'une métastase Ø ne modifie pas le pronostic 9

11 Les alternatives à la reconstruction 10

12 Ø En réduisant le sein controlatéral : En cas d'hypertrophie mammaire, il est possible de réduire l'autre sein afin de minimiser l asymétrie et soulager la patiente d'un poids qui peut susciter des dorsalgies. 11

13 Ø La prothèse externe temporaire : On peut la porter quelques jours après la mastectomie. C est une prothèse légère en coton, rembourrée, qui se glisse ou s'accroche dans le soutien-gorge pour restaurer un volume, en respectant la cicatrisation. 12

14 Ø En portant une prothèse externe : Environ un mois après l'intervention, il est possible de porter une prothèse externe choisie ou réalisée «sur mesure». Ces prothèses sont le plus souvent en gel de silicone, souples et douces au toucher, d'un poids et d un volume plus ou moins équivalent au sein controlatéral et d'une couleur s'apparentant à celle de la peau. Certains modèles sont maintenus par un soutien-gorge adapté, d autres adhèrent à la peau. 13

15 Si la reconstruction du sein a été retardée ou si la patiente a choisi de ne pas y avoir recours, il est possible de retrouver une silhouette équilibrée grâce à l'utilisation d'une prothèse externe. 14

16 La reconstruction mammaire par prothèse 15

17 Ø Dans les cas où l ablation du sein et les traitements associés ont préservé la qualité de la peau et des muscles, le geste de reconstruction le plus simple est la mise en place d une prothèse insérée sous le muscle pectoral. Cette technique peut donner d excellents résultats à condition d apporter un soin particulier à la fixation d un sillon sous mammaire. 16

18 Lorsque le volume de sein à restituer est important, il peut être nécessaire de poser dans un premier temps un expandeur cutané pour détendre la peau du futur sein. Il s agit d une prothèse mammaire provisoire placée derrière le muscle pectoral qui est gonflée régulièrement en consultation pour détendre la peau. Lorsque le volume souhaité est obtenu, le gonflage de l expandeur est stoppé et l expandeur est laissé en place environ 3 à 6 mois. Un second temps opératoire est ensuite réalisé pour retirer l expandeur et mettre en place la prothèse mammaire définitive. 17

19 Les prothèses Ø Elles sont constituées d une enveloppe et d un produit de remplissage. Ø L enveloppe est toujours en silicone ; elle peut être lisse ou texturée (légèrement rugueuse). Le produit de remplissage est soit du sérum physiologique, soit du gel de silicone. Ces prothèses remplies de gel de silicone avaient inquiété les autorités médicales internationales voilà quelques années. Aujourd hui, de nombreuses études scientifiques ont confirmé leur fiabilité et leur innocuité. Ø Il en existe deux types : les prothèses rondes (qui peuvent être plus ou moins larges et plus ou moins projetées) et les prothèses anatomiques (dont la forme imite celle d un sein). En reconstruction mammaire on utilise souvent des prothèses anatomiques. 18

20 19

21 Inconvénients Ø Cette technique permet d obtenir un sein assez rond et non tombant mais cela nécessite souvent un geste de symétrisation sur l autre sein. Ø La reconstruction mammaire par prothèse est fortement déconseillée en cas de radiothérapie associée car elle favorise les radionécroses cutanées et les coques rétractiles autour de la prothèse. Ø Les risques et complications potentielles des reconstructions mammaires par prothèses sont identiques à ceux des augmentations mammaires esthétiques par prothèses. Ø La prothèse mammaire nécessite une surveillance clinique et radiologique régulière et doit être changée régulièrement (tous les dix ans). 20

22 Ø L infection : Complications L infection post-opératoire est une complication rare. En cas d infection sur une prothèse, il est généralement nécessaire de la retirer pour traiter. Il ne sera possible d en remettre une autre que 4 à 6 mois plus tard. Ø L hémorragie : Un hématome post-chirurgical peut se présenter et, s il est important, nécessiter une reprise chirurgicale et parfois une transfusion sanguine. Ø Le retard de cicatrisation : La peau peut présenter des zones de souffrance et générer des retards à la cicatrisation, ce qui peut nécessiter une dépose de la prothèse. Ø La coque périprothétique : Il se forme parfois une coque autour de la prothèse. Les massages réguliers du sein reconstruit limitent ce phénomène. Il est parfois nécessaire de changer la prothèse. 21

23 Les reconstructions par lambeaux musculocutanés 22

24 Ø La reconstruction par lambeau de grand dorsal Ø La reconstruction par lambeau de ventre (TRAM/ DIEP) Ø La reconstruction par lambeau libre de fessier 23

25 La reconstruction par lambeau de grand dorsal Ø Il s agit de transférer sur le thorax une palette de peau, de muscle et de graisse prélevée dans le dos. Le prélèvement de ce lambeau ne génère pas de séquelle fonctionnelle (il n y aura pas de limitation des mouvements du bras après l intervention) mais, il induit une cicatrice d une quinzaine de centimètres dans le dos et une sensation de «corset» qui peut durer quelques mois. 24

26 Dessin du prélèvement d un lambeau de grand dorsal 25

27 La reconstruction par lambeau de ventre L intervention consiste à reconstruire le sein en utilisant l excèdent cutanéo-graisseux du ventre. 26

28 Ce lambeau peut être utilisé selon plusieurs techniques : Ø le plus souvent en gardant le lambeau «pédiculé», c est-à-dire qu il reste attaché sur au moins l un des deux muscles grand droit de l abdomen (on parle de lambeau mono pédiculé si la palette reste attachée à un des deux muscles grand droit de l abdomen et, de lambeau bi pédiculé s il reste attaché aux deux muscles grand droits.) TRAM Ø ou bien en lambeau «libre» : les vaisseaux sont sectionnés et «rebranchés» sur des vaisseaux du thorax ou de l aisselle. DIEP Ø il existe des lambeaux «mixtes» qui sont mono pédiculés, mais dont les vaisseaux épigastriques inférieurs sont anastomosés à des vaisseaux thoraciques. 27

29 28

30 TRAM DIEP 29

31 Inconvénients Ø L intervention est plus complexe et plus longue que dans le cas de la pose d un implant mammaire. Ø Cette technique n est pas intéressante chez les femmes très minces, qui n auraient pas d excès de peau et de graisse sur le ventre et, contreindiquée chez les obèses, les fumeuses et les patientes ayant déjà subi une intervention abdominale majeure. Ø Le prélèvement musculaire laisse une petite séquelle fonctionnelle : une diminution des performances des abdominaux qui est parfois gênante pour passer de la position couchée à la position assise. Les séquelles sont surtout gênantes en cas de lambeau bi pédiculé. Cette intervention est d autant mieux supportée que les patientes sont dynamiques et sportives. 30

32 Inconvénients Ø Une nouvelle cicatrice est crée à l endroit où le lambeau est prélevé. Le prélèvement laisse une cicatrice longue. Ø Cette intervention, superficielle mais assez longue, occasionne une fatigue certaine, souvent malvenue après plusieurs mois passés à traiter le cancer. Plusieurs mois sont nécessaires à une bonne récupération physique. 31

33 Ø Infection, hématome. Complications Ø Accumulation de liquide (lymphorée) à l endroit où le tissu a été prélevé. Ø Nécrose (surtout pour le DIEP). Ø Eventration dans le cas de la reconstruction par lambeau de grand droit de l abdomen. 32

34 Second temps de reconstruction et de symétrisation Souvent il est nécessaire de réaliser quelques mois plus tard une seconde intervention pour optimiser le résultat et la symétrisation des deux seins. Ø Réduction/augmentation de l autre sein et/ou correction de ptose Ø Liporemodeling 33

35 Reconstruction par lipostructure seule 34

36 Ø Dans certaines situations, la réinjection seule de graisse autologue peut-être envisagée. Plusieurs séances sont alors nécessaires pour obtenir le volume souhaité. Ø Ces techniques de reconstruction par graisse autologue seule, ne peuvent pas être utilisées chez toutes les patientes. Cela dépend à le fois de la morphologie de la patiente (il faut un site donneur) et de la qualité du site receveur. 35

37 La reconstruction de la Plaque Aréolo Mamelonnaire (PAM) Ø Cette intervention constitue la dernière étape de la reconstruction du sein. Elle a uniquement lieu quand la forme, le volume et la symétrie de la poitrine sont validés par le patient et par le chirurgien car, il est souvent possible de modifier la forme et le volume de la reconstruction mais quasi-impossible de déplacer une aréole une fois qu elle a été reconstruite. Ø En attendant la reconstruction de la PAM on peut proposer à la patiente l utilisation d une aréole et d un mamelon adhésifs, qui font parfaitement illusion. Ø Cette dernière phase se déroule le plus souvent sous anesthésie locale, dure environ une heure et les suites opératoires sont simples et indolores. 36

38 Reconstruction de l aréole : Ø La méthode la plus répandue est le tatouage bilatéral des aréoles (bilatéral afin d obtenir une couleur identique sur les deux seins). Ø D autres techniques sont possibles : la greffe de peau (prélevée le plus souvent sur le haut de la face interne d une cuisse), ou la greffe d une partie de l aréole controlatérale quand son diamètre s y prête. 37

39 Reconstruction du mamelon : Ø Les deux procédés de reconstruction les plus utilisés sont la greffe d une partie du mamelon controlatéral ou l enroulement d un petit lambeau cutanéo-graisseux local. Ø Signalons pour mémoire d autres méthodes telles que la greffe d une partie de la pulpe d un orteil, d un morceau du lobe d une oreille ou d une cicatrice hypertrophique. Ø Des retouches peuvent être proposées dans les mois ou les années qui suivent, en particulier pour corriger la couleur du tatouage qui a tendance à s estomper au fil du temps. 38

40 39

41 CONCLUSION 40

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