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1 DIAGNOSTIC DES RECIDIVES LOCOREGIONALES GENERALITES VIVIANE FEILLEL INSTITUT CLAUDIUS REGAUD TOULOUSE

2 OBJECTIFS DE LA SURVEILLANCE Evaluation des séquelles post-thérapeutiques Diagnostic précoce des récidives locorégionales Dépistage précoce d un cancer du sein controlatéral Impact sur la survie Psychologiquement nécessaire Parcours de femmes:2539 questionnaires D. Serin, Ann Oncol 2004

3 RECIDIVE LOCALE APRES TRAITEMENT CONSERVATEUR Risque moyen annuel 1% les 5 premières années de 5 à 10 ans puis constant Risque cumulé Patientes exposées toute leur vie Site des récidives locales Site tumoral initial même quadrant plus fréquent les 5 premières années Récidive à distance

4 RECIDIVE LOCALE APRES TRAITEMENT CONSERVATEUR Facteurs de risque de RL Age jeune < 40 ans +++ Haut grade, RH -, emboles vasculaires Composante in situ étendue ( > 25 %) Type histologique : Carcinome lobulaire invasif Exérèse incomplète, marge d exérèse < 2 mm

5 PRONOSTIC DES RECIDIVES LOCALES Carcinome in situ 50% des RL sont invasives 15% d évolution métastatique B. CUTULI LANCET ONCOL Dépistage secondaire optimal justifié

6 PRONOSTIC DES RECIDIVES LOCALES Carcinome invasif Survie à 10 ans - 65 % SG - 56 % sans métastase Facteurs défavorables - Précocité: < 2ans après trait - Taille de la RL > 2 cm - Multiplicité des sites atteints Facteurs favorables - Autre site - Détection précoce (CCIS, RL infraclinique, T < 1 cm ) Dépistage secondaire optimal justifié Voogd A, EJC 2005;41:

7 DETECTION D UNE RECIDIVE LOCALE Circonstances de découverte 77 % au cours d une visite programmée 23 % entre 2 visites (par patiente, MT, gynécologue) Bilan de base : clinique + mammographie Diagnostic souvent difficile RL : même signes que cancers en général mais remaniements post thérapeutiques masquant ou simulant la récidive Analyse chronologique comparative indispensable (radiologue connaître le dossier médical, ex clinique, disposer de tous les clichés antérieurs )

8 DETECTION D UNE RECIDIVE LOCALE EXAMEN CLINIQUE INDISPENSABLE 2 fois/an, 5 ans puis tous les ans Fibrose masse mammo, écho Epithélite post radique lymphangite carcinomateuse. chronologie, évolution, biopsie cutanée Inflammation post radique Récidive inflammatoire+nodules de perméation

9 DETECTION D UNE RECIDIVE LOCALE Examen clinique indispensable Détecter masse périphérique Détecter masse ou ADP axillaire ou sclaviculaire Orienter clichés complémentaires Indiquer l échographie Masse du sillon sous mammaire

10 DETECTION D UNE RECIDIVE LOCALE MAMMOGRAPHIE INDISPENSABLE Post opératoire si risque de microcal résiduelles 6 mois post thérapeutique REFERENCE Évaluer les séquelles Tous les ans Technique difficile (déformation, douleur) Interprétation difficile (remaniements) clichés complémentaires radiologue expérimenté Sensibilité et spécificité moins bonne / Dépistage RL dans site initial = aspect radio similaire à T primitive Analyse chronologique comparative

11 RL ET SEQUELLES POST-THERAPEUTIQUE THERAPEUTIQUE TARDIVE Fibrose Récidive Échographie prélèvements IRM si ambiguïté

12 SEQUELLES / RECIDIVES Calcif. cicatricielle / calcif. tumorales dans fibrose cicatricielle

13 DETECTION D UNE RECIDIVE LOCALE ECHOGRAPHIE non systématique, indications larges Exploration Seins denses, seins avec prothèses Régions axillaires si suspicion d adénopathie Paroi après mastectomie si induration Diagnostic différentiel Masse précoce hématome, lymphocèle, abcès Masse tardive fibrose Prélèvements guidés Ponction, biopsie

14 SEQUELLES ET RECIDIVES Déformation - Calcifications cicatricielles - Récidive Diagnostic différentiel difficile récidive / séquelles Échographie + prélèvements IRM si ambiguïté

15 DETECTION D UNE RECIDIVE LOCALE IRM Examen de seconde intention Différencier séquelles fibreuses / récidive Performance ++ si incertitude après mammo + écho et si prélèvements insuffisants, discordants ou impossibles Délai 6 mois après Radiothérapie Indications à discuter Seins denses et complexes, prothèses Seins très déformés Surveillance des femmes à haut risque génétique Toujours affirmer la récidive par biopsie

16 RECIDIVE LOCALE - IRM 64 ans, QSE gauche, T1 N0, CCI gr1, RH+ 9 ans après traitement Examen clinique difficile - Mammographie: sein dense Echographie: masse ACR4 Ponction: cellules atypiques IRM: ACR4 Biopsie sous écho: Récidive Mastectomie

17 RECIDIVE LOCALE - IRM 2000: tumeur, QSE Gauche 2002: tumorectomie UQS Bénin 2007: lymphocéle récidivant 2010: surveillance difficile + IRM suspecte Echo orientée: masse Biopsie/écho Récidive Mastectomie Reconstruction Faux positif de l IRM

18 BIOPSIES RADIOGUIDES : CONFIRMER LA RECIDIVE Biopsie échoguidée Masses Macrobiopsie stéréoguidée MCA

19 BIOPSIES RADIOGUIDES : CONFIRMER LA RECIDIVE Biopsie sous IRM Prise de contraste suspecte sans correspondance écho ou mammographique «second look» Biopsie chirurgicale (rare) discordance radio-histologique lésion non accessible à la biopsie radioguidée Informer le pathologiste des traitements adjuvants responsables de modifications tissulaires

20 RECIDIVE LOCALE APRES MASTECTOMIE POUR CI Risque annuel 0,5-1,5 % Facteurs de risque pn ++ ( pn1-3 : %, pn > 3 : % ) T ( T3, T4 : % ) Atteinte cutanée / musculaire Emboles vasculaires Age jeune Absence de radiothérapie ++ Topographie et signes cliniques paroi 55 % : masse palpable, nodules de perméation, inflammation, ulcération Sclav 25 %, axill 5 %, multiples 15 % Risque de métastases secondaires (40 à 70 %)

21 Rare < 3% RECIDIVE AXILLAIRE mauvais pronostic Facteurs favorisants: âge jeune, Gr III, ATCD récidive Isolée ou associée à une RL sein Signes: - Clinique Masse - Echographie ponction Bénin Suspect

22 CANCER DU SEIN CONTROLATERAL Risque accru 0,5 à 1 % / an Augmenté par. Jeune âge. Prédisposition génétique. Carcinome lobulaire Diminué par trait. Adjuvant (chimio, hormonothérapie) Dépistage performant nécessaire Examen clinique 2 / an puis 1/ an Mammo 1/ an + écho ( sein dense, prothèse ) IRM si très jeune âge ou risque génétique

23 RECIDIVES LOCOREGIONALES - CONCLUSION Diagnostic souvent difficile Récidive Séquelle Risque cumulé, patiente exposée toute sa vie Diagnostic précoce Impact sur la survie Surveillance locorégionale à vie indispensable - Peur de la récidive +++ Accueil, chaleur humaine, disponibilité, écoute Informations claires, soutien psychologique

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