Traitement chirurgical des cancers du sein. Jean-Christophe MACHIAVELLO Centre Antoine Lacassagne

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1 Traitement chirurgical des cancers du sein Jean-Christophe MACHIAVELLO Centre Antoine Lacassagne

2 I- GENERALITES Fréquence : 1 femme sur 11 En France nouveaux cas par an Le cancer le plus fréquent chez la femme : 25% Histo : Cancer infiltrant - cancer canalaire infiltrant : 80% - " lobulaire " : 20% Cancer in situ 2

3 II- CLASSIFICATION TNM T0 pas de tumeur Tis : C in situ T1 < 2 cm T2 > 2 cm < 5 cm T3 > 5 cm T 4 : quelle que soit la taille avec extension T4a : paroi thoracique T4b : atteinte cutanée T4c : T4a + T4b T4d : K inflammatoire N0 : pas d'adp N1 : ADP axillaire homolatérale mobile N2 : " " " fixée N3 :ADP chaine mammaire interne homolatérale M0 : pas de métastases M1 : métastases à distance (inclus ADP sus-clav) 3

4 TRAITEMENT CONSERVATEUR DU SEIN Technique : Association Radio-chirurgicale Tumorectomie large Curage ganglionnaire axillaire Radiothérapie avec surimpression du lit tumoral Indications : T invasive < 3 cm ( rapport T / taille du sein ) T in situ < 2 cm Unifocale ou lésions très proches Non inflammatoire 4

5 MASTECTOMIE TOTALE TYPE PATEY Technique : Exérèse peau + PAM Ablation de la glande mammaire Curage axillaire en monobloc Radiothérapie si T inv. > 3 cm ou multifocale ou N+ Indications : T inv. > 3 cm ( rapport T / taille du sein) Multifocalité Cancer in situ > 2 cm ou diffus T centrales? conservation possible Récidives locales après TRT conservateur K inflammatoires après chimiothérapie 5

6 NOUVELLES APPROCHES THERAPEUTIQUES Visant à la conservation du sein : Chimio ou Hormono néo adjuvante : T Oncoplastie ( techniques de réduction mammaire ) 2 ème conservation : tumorectomie + curiethérapie. Visant à les séquelles du curage axillaire : But : éviter les curages inutiles : 20 % N+ dans les T1 Principe : recherche du ganglion sentinelle Technique : injection de colloïde marqué + bleu patente Exérèse des ADP bleues et "chaudes" Indications : T < 15 mm unifocale, sein non opéré Si N+ curage axillaire 6

7 RECONSTRUCTION MAMMAIRE Refaire le volume du sein : Prothèse simple (petit volume) Prothèse d expansion :remplissage progressif Lambeau myocutané de grand Dorsal + Prothèse Lambeau myocutané de Gd Droit de l abdomen Symétriser le sein contro-latéral Reconstruire la PAM : Tatouage + greffe de mamelon La Reconstruction peut être Immédiate ou Retardée 7

8 SOINS POST- OPERATOIRES Surveillance du drainage ( Redon ou lame ) Aspect du liquide : sang ou lymphe Quantité Souillure du pansement ( dessin ) Surveillance de la cicatrice : Rougeur Déhiscence Surveillance de la zone opératoire : Hématome : matelassage, comblement axillaire, ecchymose Ecchymose simple Infection : Rougeur, chaleur, douleur, fiévre Surveillance des lambeaux : Fenêtre dans le pansement Coloration de la peau Recoloration Chaleur cutanée 8

9 Traitement chirurgical du cancer du sein STADE I T1 N0 M0 Mastectomie radicale modifiée Mastectomie totale simple Mastectomie radicale Incision Etendue de la dissection LA MASTECTOMIE Extension locale Quadrantectomie Extension large LA QUADRANTECTOMIE Prise en charge 9

10 Progrès de la chirurgie Chirurgie axillaire: Ganglion sentinelle Chirurgie de la tumeur: Traitement conservateur Reconstruction mammaire: Immédiate Différée Prise en charge 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 INCISIONS CUTANÉES Hémiaréolaires Au niveau des quadrants supérieurs Arciformes para-aréolaires Rectilignes horizontales Au niveau des quadrants inférieurs Radiaires 15

16 INCISIONS CUTANÉES 16

17 INCISION CUTANÉE HORIZONTALE 17

18 Ganglion sentinelle Rappel physiologique 85% des lymphatiques mammaires sont drainés vers l aisselle L envahissement ganglionnaire axillaire est séquentiel de bas en haut Les lymphatiques se drainent dans 90% des cas en 1 tronc unique (Halsell, 1963) Le 1er relais lors de l envahissement ganglionnaire est appelé ganglion sentinelle (1 à 3) Etudes de Borgstein (1997) Etudes de Klimberg (1999) Information obtenue : aussi fiable, moindre morbidité 18

19 Ganglion sentinelle Objectifs Rechercher l envahissement ganglionnaire axillaire Taille tumorale Ganglions négatifs < 5 mm 95% 5-10 mm 85% mm 75% (facteur pronostic indépendant) Éviter le curage axillaire et ses complications chez les patientes N- 19

20 Ganglion sentinelle Méthode isotopique Injection 2 à 24 h avant chir de colloïdes marqués (Tc 99m) Injection péri-aréolaire ou péri-tumorale? Nombre d injections? 20

21 Ganglion sentinelle REPÉRAGE PEAU FERMÉE Repérage peau fermée 21

22 Repérage du ganglion sentinelle 22

23 23

24 Ganglion sentinelle Méthode au bleu Injection péri-tumorale ou péri-aréolaire d un colorant (bleu patent) quelques minutes avant l intervention Drainage sélectif du colorant par les lymphatiques GS : 1er ganglion coloré dans l aisselle Bleu seul : chirurgien expérimenté patientes non obèses seins de volume petit ou moyen tumeur en place Ann Surg Oncol 2001,8:438 24

25 25

26 LAMBEAUX GLANDULAIRES 26

27 PLASTIES MAMMAIRES Volume tumorectomie / volume sein > ¼ Plastie mammaire de remodelage Large tumorectomie avec remodelage du sein à l aide de la glande mammaire restante Symétrisation du sein contro-latéral 27

28 PLASTIE MAMMAIRE / TUMORECTOMIE Le pédicule vasculaire de la PAM et le lambeau varient en fonction de la localisation de la tumeur 28

29 29

30 30

31 Tumorectomie avec mammoplastie 31

32 AVANT APRES 32

33 33

34 INDICATIONS PLASTIES MAMMAIRES Volume tumoral / v mammaire > ¼ Tumeurs des quadrants Inférieurs Seins volumineux ou ptosés Volume tumoral > 5cm - extension des indications du traitement conservateur 34

35 EXÉRÈSE EN ELLIPSE 35

36 ROUND-BLOCK 36

37 37

38 Reconstruction par lambeau 38

39 39

40 40

41 41

42 Repérage pré-opératoire 42

43 Mammectomie totale: Prothèses mammaires externes 43

44 Prothèses mammaires expandeur implants 44

45 lymphoedème 45

46 HORMONOTHERAPIE DES CANCERS DU SEIN Les cancers du sein sont des cancers hormono-dépendants. Leur croissance est favorisée par les oestrogènes. DEUX TYPES DE MEDICAMENTS SONT UTILISES : Les Anti Oestrogènes : Tamoxifène ( Nolvadex *) : - Bloquent les récepteurs d œstrogène des cellules tumorales Antagoniste fort des oestrogènes MAIS agoniste faible : risque de cancer de l endomètre. Inhibent la production de facteur de croissance induit par les oestrogènes. 46

47 Les Anti-aromatases : Anastrozole (Arimidex*) Létrozole (Femara*) Exemestane (Aromasine*) Empêchent la transformation des androgènes en oestrogènes dans les tissus périphériques et la tumeur Pas d effets sur l endomètre. 47

48 INDICATIONS : Femme ménopausée Récepteurs hormonaux positifs 1 comprimé pendant 5 ANS Peut être utilisée en : ADJUVANT NEO-ADJUVANT PALLIATIF. 48

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