RADIOTHÉRAPIE DES CANCERS DU SEIN: VERS UNE INDIVIDUALISATION BASÉE SUR LE PHÉNOTYPE TUMORAL? Anthony TURPIN

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1 RADIOTHÉRAPIE DES CANCERS DU SEIN: VERS UNE INDIVIDUALISATION BASÉE SUR LE PHÉNOTYPE TUMORAL? Anthony TURPIN

2 INTRODUCTION RECOMMANDATIONS INCA NOV 2008 Schéma standard: o 50 Gy en 25 fractions sur 33 jours (+boost) Délai de mise en route: o Sans CT: 12 semaines o Avec CT: Dans les 6 mois, maximum 5 semaines après la fin de la CT o Un retard dans l initiation de la RT Augmentation du risque de récidive locorégionale

3 INTRODUCTION INDICATIONS DE LA RT MAMMAIRE Les indications de la radiothérapie sont définies selon qu il y a un traitement conservateur ou non+++ Après mastectomie partielle: Systématique+++ Y compris les petits stades Après mastectomie totale: Selon facteurs de risque+++

4 RATIONNEL DES RECOMMANDATIONS Lancet 2005; 366: Cancer Radiother Nov;12(6-7):554-8.

5 POUR LES TRAITEMENTS CONSERVATEURS: MÉTA-ANALYSES D OXFORD ACTUALISATION EBCTCG, LANCET 2011 Réduction globale du risque de récidive à 10 ans de 15,7% (35% vs 19,3%) et du risque de décès par cancer du sein à 15 ans de 3,8% (25,2% vs 21,4%) 4 récidives évitées 1 vie sauvée

6 ACTUALISATION EBCTCG, LANCET 2011 pn0 âge, grade, statut hormonal, hormonothérapie par Tamoxifène et chirurgie pn0 à haut risque de récidive à 10 ans: RAR de DC à 15 ans = 7,8% pn0 à bas risque de récidive: RAR de DC à 15 ans = 0.1% pn+: RAR risque de récidive à 10 ans = 21.2% RAR du risque de décès à 15 ans = 8.5%

7 ACTUALISATION EBCTCG, LANCET 2011

8 POUR LES MASTECTOMIES TOTALES: DONNÉES DES MÉTA- ANALYSES D OXFORD: Après mastectomie totale: Réduction du risque de récidive locorégionale d environ 70% quel que soit le statut ganglionnaire Réduction de la mortalité à 15 ans: Pour les N+: Réduction de la mortalité de 15% Pour les N-: Discordance

9 MASTECTOMIE TOTALE, N+ Méta-analyses de l EBCTCG, Lancet 2005

10 MASTECTOMIE TOTALE, N- Méta-analyses de l EBCTCG, Lancet 2005

11 POUR LES CARCINOMES IN SITU: DONNÉES DU RTOG 9804

12 DONC: Pertinence d irradier tout le monde chez les traitements conservateurs? Pertinence du schéma standard pour tous? Individualiser le traitement? Moduler dose et volumes selon agressivité du profil? Profils particulièrement agressifs nécessitant une précocité de PEC par chimiothérapie-rt?

13 RATIONNEL Les recommandations internationales se sont basées sur les facteurs pronostiques traditionnels comme l âge, la taille tumorale, le grade, la présence d emboles, le nombre de ganglions envahis (N+), la multifocalité, l envahissement de la peau ou du pectoral Alors que: 1 des premiers cancers à «biomarqueur» avec les récepteurs hormonaux Groupes hétérogènes de tumeurs

14 PROFILS PHÉNOTYPIQUES Des profils phénotypiques: «Grossiers»: Luminal A (RH+, HER2-) Luminal B (RH+, HER2-) Her2 Triple négatif (RH-, HER2-) Sorlie et al. et Perou et al Un peu moins «grossiers»? Triple négatif basal like Triple négatif non basal Autres?

15 RISQUE DE RÉCIDIVE LOCALE ET CLASSIFICATION MOLÉCULAIRE INTRINSÈQUE À ce jour, seule l étude rétrospective de Voduc et al. a permis d évaluer le risque de récidive locorégionale à partir de la classification moléculaire intrinsèque, sur un nombre conséquent de patientes (>2900 patientes) et un long suivi médian (>10 ans) Le risque de récidive locorégionale semble être plus élevé pour les patientes atteintes d un cancer du sein: De phénotype basal («triple-négatif») Ou surexprimant Her2

16 RADIOTHÉRAPIE APRÈS CHIRURGIE CONSERVATRICE Nguyen et al, JCO, 2008: N = 793 patientes (n ayant pas reçu de trastuzumab) traitées entre 1998 et 2001 Le taux actuariel de rechute locale après un traitement locorégional optimal = 1,8 % à 5 ans Après un suivi médian de 70 mois, les taux de rechutes étaient de: Luminal A = 0,8% Luminal B = 1,5% HER2 + = 8,4% Triples négatives =7,1 % Analyse multivariée (référence luminal A): Le statut HER2+ (HR : 9,2 ; p = 0,012) et le type basal (HR : 7,1 ; p = 0,009) = paramètres indépendants de rechute locale Le statut Luminal B (HR : 2,9 ; p = 0,007) et le type basal (HR : 2,3 ; p = 0,035) = paramètres indépendants pour la rechute métastatique

17 RADIOTHÉRAPIE APRÈS CHIRURGIE CONSERVATRICE ET/OU MASTECTOMIE TOTALE Haffty et al, 2006 et de Dent et al, 2007: Pas de différence significative entre triples négatives et non triples négatives Les taux de rechutes locales dans les sous-groupes de patientes non triples négatives très élevés (17 et 13 %) par rapport aux séries plus récentes de la littérature Dans la série de Dent: Délai de rechute des lésions triples négatives plus court (2,8 ans) que pour les autres types (4,2 ans ; p = 0,02). Hétérogénéité des séries (période de traitement, qualité du traitement locorégional) Pour HER2, difficile de conclure (absence d administration de trastuzumab)

18 APRES MASTECTOMIE TOTALE, POUR DES TUMEURS DE HAUT RISQUE ER+ PR+ HER 2 neg PR- ER- HER 2+ Kyndi M et al. JCO 2008;26:

19 APRES MASTECTOMIE TOTALE, POUR DES TUMEURS DE HAUT RISQUE ER+ PR+ HER 2 neg ER- PR- HER 2+ Kyndi M et al. JCO 2008;26:

20 LES TUMEURS TRIPLES NÉGATIVES: CONTROVERSE Après traitement conservateur: Des articles pour l augmentation de la récidive locale: Voduc et al, JCO 2010 Abdulkarim et al, JCO 2011 Hattangladi-Gluth, IJROBP, 2012 Des articles non en faveur: Hafty et al, JCO 2006 Dent et al, Clin cancer Res, 2007 Millar et al, JCO 2009

21 TUMEURS TRIPLES NÉGATIVES ET RÉCIDIVE LOCALE? OUI VODUC ET AL, JCO, 2010 Plus grande série rétrospective N = 2900 patients 6 biomarqueurs immunohistochimiques pour classifier les tumeurs : RE, RP, HER 2, Ki67, EGFR, CK 5/6 6 profils «phénotypiques» Luminal A, luminal B, luminal-her2, HER2 enriched, basal-like, or triple-negative phenotype non basal

22 TUMEURS TRIPLES NÉGATIVES ET RÉCIDIVE LOCALE? OUI VODUC ET AL, JCO, 2010 Lum A Basal HER 2 Après mastectomie P Après mastectomie T

23 TUMEURS TRIPLES NÉGATIVES ET RÉCIDIVE LOCALE? OUI VODUC ET AL, JCO, 2010 Mais nombre d évènements peu important Ex : A 10 ans seulement 19 récidives locales dans le phénotype triple négatif non basal like et 9 dans le basal-like

24 TUMEURS TRIPLES NÉGATIVES ET RÉCIDIVE LOCALE? OUI ABDULKARIM ET AL, JCO, 2011 Etude rétrospective, monocentrique Tumeurs triples négatives N = 768 patients Objectif primaire: Survie sans récidive locorégionale Incidence cumulative des récidives locorégionales à 5 ans: 11,8% pour les triples négatives vs 3.8%

25 TUMEURS TRIPLES NÉGATIVES ET RÉCIDIVE LOCALE? OUI ABDULKARIM ET AL, JCO 2011 Traitement conservateur + RT > à une MT MP+RT MT+RT MT seule Survie sans récidive locorégionale à 5 ans: 1. MP+RT = 94% 2. MT seule = 85% 3. MT+RT = 87% P< 0,01

26 TUMEURS TRIPLES NÉGATIVES ET RÉCIDIVE LOCALE? OUI ABDULKARIM ET AL, JCO, 2011 En analyse multivariée: la mastectomie totale (comparée au traitement conservateur), le statut N+, la taille de la tumeur et les emboles vasculaires sont des facteurs de mauvais pronostic Dans le sous groupe T1-2 N0: La mastectomie totale est le seul facteur pronostic indépendant Et la récidive locale est supérieure (p = 0,027)

27 TUMEURS TRIPLES NÉGATIVES ET RÉCIDIVE LOCALE? OUI HATTANGADI-GLUTH, IJROBP, 2012 Etude rétrospective N =1223 patientes,de 1998 à 2003, patientes T1-2 N0-3 MP + RT + éventuel traitement médical adjuvant Profils phénotypiques luminal A, luminal B, HER2 et basal (= triple négatif) Objectif: Type de récidive (vraie = locale ou autre part) et facteurs associés au type de récidive Résultats:

28 TUMEURS TRIPLES NÉGATIVES ET RÉCIDIVE LOCALE? OUI MAIS ARVOLD ET AL, JCO, 2011 Etude rétrospective N = 1434 Stade I ou II Résultats: Age : facteur pronostic indépendant+++ Facteur pronostiqu e Age (tous) 2.1% % % % % Luminal A 0.8% Luminal B 2.3% Luminal- HER2 Récidive locorégional e à 5 ans 1.1% HER2 10.8% Basal (triple négative) 6.7%

29 TUMEURS TRIPLES NÉGATIVES ET RÉCIDIVE LOCALE? OUI MAIS. MILLAR ET AL, JCO, 2009 Profils phénotypiques statistiquement différents en termes de récidive locale Mais impact plus important des critères histopronostiques classiques comme l âge, le grade, le statut ganglionnaire, les limites chirurgicales

30 TUMEURS TRIPLES NÉGATIVES ET RÉCIDIVE LOCALE? NON HAFTY ET AL, JCO, 2006 N = 482 dont 117 triples négatives, ayant eu un traitement conservateur Les patientes ayant un phénotype triple négatif ont une plus mauvaise survie sans métastase (62% vs 82%, P = 0,002) Mais taux de contrôle local identiques (83% vs 83%) Phénotype triple négatif = facteur indépendant de rechute à distance HR =2.14; IC95% = [ ]; P = 0.002

31 RISQUE DE RÉCIDIVE LOCALE ET SIGNATURE GÉNOMIQUE? Oncotype DX: But initial : Le risque métastatique, distinguer les patientes à faible risque, risque intermédiaire et haut risque avec signature génomique (21 gènes) Actualités Mamounas et al, JCO, 2010: Dans le sous groupe «faible risque métastatique», distinction de tumeurs hétérogènes en termes de récidive locale (analyse rétrospective de blocs histologiques du NSABP) Tumeurs à haut risque de récidive locale (RS>30) RL = 15, 3% à 10 ans Tumeurs à plus faible risque (RS<18) RL = 4, 3 % à 10 ans

32 RISQUE DE RÉCIDIVE LOCALE ET SIGNATURE GÉNOMIQUE? Nécessité de validation prospective.. Autres signatures génomiques: Profil de réponse cicatricielle Réponses aux dommages de l ADN médiée par l interféron

33 RISQUE DE RÉCIDIVE LOCALE ET SIGNATURE GÉNOMIQUE? PROFIL DE RÉPONSE CICATRICIELLE Nuyten et al, Breast cancer Res, 2006: Profil activée, le taux de récidive locale est estimé à 29 % à 10 ans Profil quiescent, taux de récidive locale de 5 % à 10 ans (sensibilité : 87,5 % ; spécificité : 75 %)

34 IMPLICATIONS THÉRAPEUTIQUES ET SOUS-TYPES MOLÉCULAIRES Radiosensibilité des cancers du sein de petit stade? Adaptation du schéma thérapeutique: Hypofractionnement?

35 RADIOSENSIBILITÉ DES CANCERS DU SEIN DE PETIT STADE? Pour des très petites tumeurs T1N0M0: En reprenant le modèle linéaire quadratique et le modèle statistique de Poisson: Le rapport α/β varie de 2, 49 à 3, 21 Or α/β bas Plus grande sensibilité à la dose par fraction qu à la dose totale! Certaines tumeurs de petit stade en particulier, peu agressives α/β bas pourraient en théorie être éligibles à un schéma hypofractionné

36 HYPOFRACTIONNEMENT Rappel sur les schémas hypofractionnés: Pas de différence significative avec schémas standard!!! START A, B, Whelan.. Les patientes incluses étaient le plus souvent de phénotype luminal 1 seul bémol: Le sous-groupe grade 3 de l étude de Whelan+++:

37 HYPOFRACTIONNEMENT START A : T1-3 N0-1 M0, (MP ou MT) : 2236 pt 50 Gy/25fr/2Gy/33j 41,6 Gy/13fr/3,2Gy 39 Gy/13fr/3Gy o Taux de récidive locaux de respectivement 3,2% 4,6% et 3,2% sans différence significative (recul médian de 5,1 ans) START B : T1-2 N0M0 (MP) : 2215 pt 50 Gy/25fr/2Gy/33j 40 Gy/15fr/2,67Gy/19j o Taux de récidives locales de respectivement 2 et 3,3% sans différence significative (recul médian de 6 ans)

38 1 SEUL BÉMOL: LE SOUS-GROUPE GRADE 3 DE L ÉTUDE DE WHELAN+++: Wheelan et al, NEJM 2010: résultats à 10 ans Pas de différence significative en termes de contrôle locorégional et de survie Résultats cosmétiques bons ou excellents à 10 ans Exception faite pour les tumeurs de grade 3 (incidence cumulée des récidives locales à 10 ans de 15,6 % dans le bras expérimental versus 4,7 % dans le bras contrôle ; p=0,01)

39 HYPOFRACTIONNEMENT Nouvelles recommandations INCA: Chez les patientes de plus de 60 ans, en cas de tumeur T1, T2, N0, RH+, de bas grade histopronostique, en l absence d embole vasculaire péritumoral et après résection en berges saines Les schémas hypofractionnés suivants peuvent être utilisés : 42, 5 Gy/16 fr sur 22 jours, 41,6 Gy/13 fr sur 5 semaines et 40 Gy/15 fr sur 3 semaines

40 CONCLUSION Aujourd hui encore aucune classification moléculaire ne permet d identifier une population de patientes ayant un cancer du sein à haut risque biologique de récidive locorégionale

41 CONCLUSION Phénotype triple négatif plus haut risque de récidive locale? A confirmer! Cancer du sein à faible risque schémas hypofractionnés? Oui! A valider! Autres questions pertinentes: Impact des nouvelles techniques (radiothérapie, thérapies ciblées) sur la toxicité et le risque de récidive locorégionale?

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