Imagerie en Sénologie. E.P.U. ROANNE 20/09/2012 J LONVIS Radio Clinique du Renaison

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1 Imagerie en Sénologie E.P.U. ROANNE 20/09/2012 J LONVIS Radio Clinique du Renaison

2 Quelle-est vraiment l utilité de l imagerie en sénologie? Quel sera le bénéfice pour la patiente d un bilan d imagerie? Dans quelle situation? Avec quels outils? Avec quels risques? Pour qui? Patiente, thérapeute, radiologue

3 LES OUTILS D imagerie sont connus: mammo., écho., IRM, Les techniques de prélèvement et de repérage: cytologie, micro- et macrobiopsie, pose de clip Quoi de neuf en 2012?

4 Les progrès techniques I: LA MAMMOGRAPHIE NUMERIQUE Des apports indiscutables -Facilité d utilisation -Circulation et archivage des images Et d autres un peu moins probants -Amélioration globale de la qualité (mais surtout de la détection, parfois plus que de l analyse ) -Réduction de dose -Accès à de nouvelles technologies

5 Circulation et archivage des images Les bénéfices concernant la circulation des images, sont évidents, aussi bien: -la consultation des images à distance -que vraisemblablement d ici peu l organisation du dépistage (difficulté actuelle du transport des mammographies avec risque d erreur, longueur de séances de 2nde lecture, risque de perte de clichés ) D ores et déjà stockage des informations concernant les anciens examens au cabinet et possibilité de comparaison en direct sur console de lecture

6 Amélioration de la qualité Globalement OUI: Mais: cette amélioration est dépendante du système de numérisation. Actuellement enfin les organismes de contrôle constatent que certaines installations numériques pendant des années ont produit des clichés horribles passant tous les contrôles!!! Et: LA MAMMOGRAPHIE DEMANDE ENCORE ET TOUJOURS BEAUCOUP DE RIGUEUR: RIGUEUR De la part du constructeur qui doit affiner les réglages en tenant compte des utilisateurs De la part des manipulateurs puisque l ordinateur rendra toujours un «joli» cliché, même s il manque des informations (du fait d incidences ratées ou de doses inadéquates). Reste «manipulateurdépendant»

7 Clichés photographiés avec un téléphone sur un négatoscope banal pendant un scanner pour bilan d extension FACE FIN MAI 2011 OBL. EXT

8 Début Décembre (+6mois) Matériel différent FACE OBL EXT

9 En comparatif contraste?... Difficulté dans les discrètes asymétries de densité Plusieurs systèmes de numérisation ont été retirés de la vente

10 Réduction de la dose Globalement OUI Il existe un sur-risque de cancer induit par l'irradiation mammographique qui est d'autant plus important que la femme est jeune (à 45 ans, risque estimé à 1/ alors qu'à 65 ans risque estimé à 1/ ). La diminution de la dose globale est abaissée surtout en raison de la diminution des clichés ratés (diminution du nombre d'expositions). À qualité équivalente, on observe une diminution des doses d'environ 25 % (1,7 mgy vs 2,5 mgy par incidence) Pour des doses équivalentes on constate aussi une amélioration de la qualité de l'image. Mais une trop forte réduction de dose nuit indiscutablement à la qualité (bien que l aspect global de la mammo vue de loin soit parfait ) Il est préférable d avoir une bonne mammo avec la dose suffisante plutôt que deux allégées!

11 Nouvelles techniques issues de la numérisation La numérisation a permis la mise au point de: - la tomosynthèse correspondant aux anciennes tomographies en radio conventionnelle. C est un plus dans certaines situations(seins denses ). Sa place n est pour l instant pas validée - l angiomammogaphie qui consiste à réaliser une mammographie avec injection de contraste ce qu apporte très bien l IRM - les systèmes d aide au diagnostic (CAD)

12 Tomosynthese Mammo dense Masse + rupture architecturale

13 ANGIOMAMMOGRAPHIE Petite masse palpable des régions internes G, mammo négative Dte: FA Gche: CCI

14 Quoi de neuf en ECHOGRAPHIE? *Les sondes de fréquences de plus en plus élevées ont permis d avoir accès à de nouvelles images proches de coupes anatomiques *L élastographie couplée à l échographie peut orienter vers bénin ou malin.

15 L Elastographie L'élastographie permet d'appréhender la dureté d'une lésion. Le principe est de créer une déformation de la lésion, en appliquant une force externe, ou interne, qui peut être une onde de cisaillement. Son application principale en sénologie est d'améliorer l'analyse des masses. L'association échographie et élastographie permettrait de diminuer le nombre de biopsies de nodules bénins. Pour l'exploration du pelvis, l'élastographie est en cours d'évaluation pour la différenciation tumorale et l'appréciation du col pendant l'accouchement Élastographie «statique»

16 Elastographie «dynamique» Kyste échogène Petite tumeur maligne

17 Quoi de neuf EN IRM?.Progrès dans les produits de contraste avec une étude récente prouvant la supériorité du GadoB par rapport au GadoP (Multihance*/Magnevist*): fiabilité augmentée de 83 à 94% faux positifs abaissés de 23 à 13%.Evaluation de l imagerie de diffusion.de la spectro-irm

18 SPECTRO-IRM Carcinome canalaire infiltrant de grade SBR III du quadrant supéro-externe du sein gauche. L acquisition sagittale en coupes de 2,2mm (a) et axiale en coupes de 1,8mm (b) montrent une masse arrondie à contours irréguliers et rehaussement périphérique de type 3 classée ACR 5 (flèche). Spectroscopie/IRM avec zone d intérêt déterminée sur la séquence sans injection (c) mettant en évidence un pic de choline à 3,2ppm. La même acquisition réalisée au décours de la séquence dynamique avec injection de gadolinium montre la présence du pic de choline à 3,2ppm.

19 Quoi de neuf concernant les prélèvements? La fiabilité dépend du volume des biopsies: aiguilles de calibre supérieur, plus de fragments biopsés Clips plus faciles à localiser mais d autres vont bientôt exister encore plus faciles à voir en écho ( céramique ) Possibilité de prélèvements sous IRM Le volume moyen prélevé au Mammotome est ainsi passé de 1g environ à 4 ou 5 g (4 cc)

20 Dans quelles situations avoir recours à l imagerie? Avec quel bénéfice pour la patiente? DEPISTAGE ORGANISE DEPISTAGE INDIVIDUEL DIAGNOSTIC D UN SYMPTOME BILAN PRE THERAPEUTIQUE BILAN DE SUIVI

21 Dans le cadre du dépistage organisé Après une expérimentation sur une trentaine de départements dont la Loire jusqu à la fin des années 90 le dépistage a été généralisé sur l ensemble du territoire en 2004 sous l impulsion du plan cancer Les modalités ont été clairement définies, un cahier des charges est signé par chaque radiologue participant, l engageant sur un certain niveau de matériel, sur un contrôle qualité bisannuel, sur des formations théoriques et pratiques concernant aussi les manipulateurs ce qui a conduit à une amélioration considérable des résultats et le bénéfice pour la patiente et pour la collectivité s est imposé

22 Bénéfice du dépistage organisé En exemple: parmi 1000 femmes de plus de 50 ans ayant eu une mammographie tous les 2 ans pendant 10 ans 32 développeront un cancer du sein et 12 en seraient décédées sans dépistage. Grâce à celui-ci: 29 seront dépistées et auront un traitement moins lourd 4 décès seront évités Le risque de décès par cancer du sein passant ainsi de 40 à 26% Chiffres de 2007 publiés en 2009 (SFSPM Lyon)

23 RISQUES Qui ne sont pas spécifiques du D.O. mais plus difficiles à accepter dans ce contexte; ce sont: Les effets délétères des rayons X Surdiagnostic/surtraitement Faux+, faux-

24 Y-a-t-il un risque de cancer radioinduit par le dépistage organisé? On sait que le sein est l organe le plus radiosensible de l organisme (plus que la thyroïde ou la moelle osseuse), qu il existe un risque avec les examens radiologiques répétés et que ce risque est corrélé à l âge: majeur avant 20ans prouvé entre 20 et 40 ans mais existe encore entre 40 et 50 ans et particulièrement marqué dans le post-partum Il est extrêmement difficile d évaluer un risque réel et les études ont essayé de modéliser à partir d évènements comme Hiroshima, en tenant compte de nombreux autres facteurs Une étude énorme du Québec évaluant le dépistage annuel des ans montre un risque de décès par cancer proche du nombre de cancer détectés Ce qui n est pas le cas dans les tranches d âge supérieures du DO en France

25 Ce qui est encore plus parlant en cas d antécédents familiaux Mais on n est pas dans le cadre du DO

26 Quoi qu il en soit il faut essayer de limiter les doses Grâce à la technologie et aux contrôles de qualité (on connaît aussi leurs failles ) Une compression forte diminue le diffusé, améliore la détection Eviter le trop grand nombre d incidences et donner plus de place aux autres imageries Eviter les clichés ratés Une étude lyonnaise sur des cellules mammaires saines humaines a montré le risque supérieur d une fragmentation de la dose du fait de la gène à la réparation possible des cassures d ADN radioinduites (1seule incidence chez les femmes jeunes à haut risque (couplée à l IRM)?

27 RISQUE2: SURDIAGNOSTIC Autant l irradiation est un vrai souci quotidien auquel on essaie de répondre au mieux en évaluant sans cesse le bénéfice/risque d un suivi plus ou moins rapproché autant le problème du surdiagnostic est beaucoup moins angoissant Il faut savoir informer la patiente, partager avec elle les démarches diagnostiques parfois longues et à étapes. Dépister des petites lésions malignes ne permet pas d en définir l agressivité et l évolutivité (quelques calcifications en un an parfois peuvent devenir un vrai cancer invasif ) Certes il faut pondérer à l âge, à la co-morbidité mais cela n a rien de spécifique au sein

28 Et le SUR-TRAITEMENT La prise en charge des lésions infra-cliniques à haut risque issues du dépistage est en évolution permanente. Il est effectivement important d ajuster les traitements et les suivis (car il existe aussi certainement des Sur-Suivis!!) mais il est nécessaire de prendre le temps d évaluer. Informer, partager les décisions: mais il semble que le Sous-traitement soit bien plus dangereux

29 RISQUE3: Faux Négatifs: perte de chance moins nombreux depuis les contrôles qualités Faux Positifs: générateurs essentiellement de stress et d un surcoût du dépistage mais ne conduisent que très rarement à l abandon du dépistage. Respecter l ACR en particulier échographique

30 Quand avoir recours à l imagerie hors dépistage organisé dans le cadre du dépistage individuel? On distingue 3 populations: *les femmes à risque «standard» avant 50 ans, et après 74 ans (hors DO) *les femmes à «haut risque» mutation génétique identifiée probabilité de mutation supérieure à 40% 2 antécédents au 1er degré avant 50 ans antécédent d irradiation avant 30 ans *les femmes à risque «intermédiaire» -risque familial: probabilité de mutation de 20 à 40% 2 antécédents du 2ème degré avant 50 ans 1 antécédent du 1er degré avant 50 ans 2 antécédents du 1er degré après 50 ans -risque personnel: antécédent de cancer du sein antécédent de mastopathie à risque: HCA

31 HAUT RISQUE? Le risque dépend de nombreux facteurs dont l âge: le risque absolu de faire un cancer du sein tout âge confondu est de 8 à 10% en France Le risque relatif indique le risque absolu modifié selon certains coefficients, par exemple: Mère ou fille X 2 2apparentés 1er Degré X 3,6 1apparentée 2éme degré X 1,5 Ce qui permet d évaluer un risque global

32 Situations dans lesquelles une enquête génétique peut être proposée dans une famille (en général à partir d une personne atteinte) Au moins trois cas de cancer du sein ou de l ovaire appartenant à la même branche parentale et survenant chez des personnes apparentées au premier ou au second degré Deux cas de cancer du sein chez des apparentées du 1er degré dont l âge au diagnostic d au moins un cas est inférieur ou égal à 40 ans Deux cas de cancer du sein chez des apparentés du premier degré dont au moins un cas est masculin Deux cas chez des apparentées du premier degré dont au moins un cas est un cancer de l ovaire Dans le cas d association d un cancer du sein et d un cancer primitif de l ovaire Cancer survenant avant 35 ans Autres associations de cancer pour lesquelles un avis oncogénétique peut être demandé J.Chopier hôp. Tenon SOFMIS 2010

33 1.Chez les patientes à Risque «Standard» Rapport BENEFICE BENEFICE // RISQUE RISQUE Rapport AVANT40 40ANS ANS AVANT BENEFICE<<RISQUE RISQUE BENEFICE ENTRE40 40ET ET50 50ANS ANS ENTRE?????? APRES50 50ANS ANS APRES BENEFICE>RISQUE BENEFICE>RISQUE ONDECOURAGE DECOURAGE ON Saufsisi Sauf héréditédocumentée documentée hérédité ONDISCUTE DISCUTE ON Sidemande demande Si (DEPISTAGEORGANISE ORGANISE) ) (DEPISTAGE ONPROPOSE PROPOSE ON APRES74 74ANS ANS APRES BENEFICE>RISQUE >RISQUE BENEFICE ONPROLONGE PROLONGE ON (DEPISTAGEINDIVIDUEL) INDIVIDUEL) (DEPISTAGE

34 2. Patientes à haut risque *mutation identifiée Haut Risque: *probabilité de mutation sup à 40% *2 antécédents au 1er degré avant 50 ans *irradiation avant 30 ans ( Hodgkin) Début dépistage: 30 ans ou 5 ans avant l âge du 1er Kc familial. Avant 30 ans: IRM + écho annuelles. Après 30 ans: IRM+écho+mammo annuelles (dans cet ordre) en concertation avec l onco-génétique Une alternative serait: pas de mammo avant 40 ans sauf si doute (echo ou IRM) et si possible une seule incidence (calcifications)

35 Particularités de l imagerie des femmes «mutées» Tumeurs de diagnostic difficile: forme pseudo-bénigne (pseudo-fa dans 35% des cas, grand axe parallèle ) forme ronde bien limitée rassurante pseudo-liquidienne localisation difficile (pré-pectorale) Pas d ACR 3: donc prélèvement stress Limiter l irradiation du fait d une fragilité de l ADN: ne pas multiplier les clichés mammographiques

36 Mme R. 29 ans pas d enfant pas de mutation connue 2002: 1er cancer axillaire gauche considéré jusqu aux résultats de la micro-biopsie comme adénopathie inflammatoire chez cette patiente responsable d un rayon poissonnerie: tumorectomie Après 18 mois: 2ème localisation droite avec plusieurs lésions: mastectomie Récidive sur prothèse quelques mois plus tard BRCA 1 muté retrouvé d où mastectomie reconstruction bilatérale 1 enfant Annexectomie bilatérale récente (2011) Va très bien après 10 ans Récidive sur prothèse (pseudo-fa) 4 mm

37 40 ans BRCA 1 CCI

38 50 ans BRCA1 1er Dépistage par IRM IRM: PSEUDO-FA

39 3. Et les «Risques Intermédiaires» Risque familial ou probabilité de mutation inf à 40% 2 antécédents du 2ème degré avant 50 ans 1 antécédent 1er degré avant 50 ans 2 antécédents 1er degré après 50 ans Risque personnel (HCA ) Suivies par mammographie et écho annuelles à partir de 40 ans (pas d IRM pour l instant) mais 2 questions: Pour quel bénéfice? Combien de temps avant le retour au dépistage organisé, pour les mastopathies à risque?

40 Mastopathies à risque La découverte d une mastopathie à risque impose une surveillance plus stricte: annuelle par mammo +/- écho mais combien de temps? Pour quel réel bénéfice? étant donné que, par exemple, l Hyperplasie Canalaire Atypique, la plus représentative des mastopathies à risque est plutôt précurseur du CIC de bas grade et donc d évolution lente

41 Comment faire varier le bénéfice/risque Augmenter le bénéfice en diminuant les faux négatifs par exemple grâce à l IRM. Une étude a montré que sur 612 femmes mutées suivies sur 3 tours par mammo, écho, IRM: 111 cancers ont été découverts dont 20 non vus par le couple mammo écho, 10 sont rattrapés par l IRM Diminuer le risque en particulier diminuer l irradiation avant 40 ans notamment chez les femmes à haut risque pour qui la sensibilité aux rayons X est supérieur du fait d une déficience à la réparation de l ADN après irradiation IRM Mais ne pas oublier non plus coût/efficacité! coût/efficacité

42 Indications actualisées de l IRM du sein : synthèse du référentiel édité par The European Society of Breast Cancer Specialist (EUSOMA) 2011 Dans le dépistage des Patientes à haut risque de cancer du sein Un dépistage annuel devrait être proposé chez : les patientes présentant des mutations BRCA 1, BRCA 2 ou TP 53 ; les patientes à risque d au moins 50 % de mutations BRCA 1, BRCA 2 ou TP 53, patientes présentant une parenté du premier degré avec des patientes à mutation prouvée ; les patientes non testées ou avec des tests non conclusifs pour une mutation BRCA avec un risque relatif supérieur ou égal à %, les patientes qui ont eu une radiothérapie du manteau avant 30ans (par exemple maladie de Hodgkin), l IRM devant commencer huit ans après leur traitement

43 Quoi de neuf devant MASSE PALPABLE ECOULEMENT SEIN INFLAMMATOIRE BILAN PRE-THERAPEUTIQUE SUIVI DES CANCERS

44 CAT devant une masse palpable Il y a des cas faciles: moins de 35 ans sans antécédent personnel ou familial: échographie: kyste dans la très grande majorité des cas STOP

45 Situations tout aussi faciles Lipome hamartome STOP

46 Mais aussi ACR5 Globalement 10% des masses palpables sont des cancers mais *<40ans: 1% *41 à 55 ans: 9% *>55ans: 37% MICRO-BIOPSIES SOUS ECHO

47 Voire ACR4 Mais la biopsie sous écho apporte la solution facilement: FIBROADENOME

48 Ou un peu plus difficile: la palpation d un élément glandulaire normal Crêtes de Duret Ilot glandulaire excentré Très important dans ce genre d image d établir formellement la corrélation radio-clinique

49 Et si mammo écho RAS Si la clinique est non suspecte: suspecte contrôle à 3 ou 4 mois Sinon IRM dont on connaît la très grande sensibilité mais qui peut elle-aussi avoir ses faux négatifs (CCIS ) et en dernier recours biopsie chirurgicale Pour conclure sur les masses: bien s assurer de la concordance radio-clinique (radiologue/clinicien) Lipome +discrète rupture architecturale Mammo après 3 mois CCI gr2

50 DEVANT UN ECOULEMENT 3 à 10% des motifs de consultation Un peu moins de 20% correspondent à un cancer (en général CCIS) 42% révèlent un papillome L écoulement doit être: unilatéral, non vert, unipore, spontané et persistant pour être considéré comme «pathologique»

51 LA MAMMOGRAPHIE reste l examen de 1ère intention Mais ne dépisterait que 25% des lésions responsables

52 L ECHOGRAPHIE apporte une aide précieuse avec une détection de plus de 60% et une spécificité de 80% papillome Papillome remanié avec fibrose Cancer papillaire 1. Intérêt des sondes de très haute fréquence bien réglées 2.La galactographie devrait être abandonée

53 Faut-il pratiquer une IRM? Peu d études sur ce sujet mais indication émergente(has) Écho «2nd look» Le recours à la chirurgie ne restant qu exceptionnel

54 SEIN INFLAMMATOIRE RARE URGENCE Le cancer inflammatoire c est 5% des cancers Et ne doit pas être opéré par erreur

55 Quelques messages Penser au cancer sans inquiéter Traitement d épreuve adapté de 10j et contrôle à J15 (sauf si masse clinique: biopsie d emblée) Vérifier le retour à la normale Si masse: bilan standard d imagerie conventionnelle: micro-biopsies rapides Si syndrome inflammatoire sans masse: biopsie peau ou ganglionnaire Ne pas perdre de temps avec des examens peu contributifs: IRM

56 1. Dans le post partum «un engorgement» doit rétrocéder en 24 h environ; peut apparaître dans les 6 1ères semaines Un abcès se traduit par une masse douloureuse et doit régresser sous traitement en moins de 10 jours En fin d allaitement le sein doit reprendre un aspect normal en 1 mois En cas de masse: BIOPSIE sans perdre de temps

57 2. Mastite péri-aréolaire

58 Après 10 jours d antibiothérapie Nouveau contrôle à prévoir dans 2 à 3 semaines

59 3. 40 ans Sein inflammatoire depuis 5 semaines. Régression partielle sous antibiothérapie

60 IRM Comportement aspécifique Peu d intérêt perte de temps Non indiquée dans le sein inflammatoire PREFERER: Biopsie de peau Biopsie à l aveugle Biopsie ganglionnaire Chez cette patiente: CCI peu différencié triple négatif

61 Quoi de neuf dans les bilans pré-thérapeutique des cancers? En matière d imagerie, la discussion reste la place de l IRM Bilan d un cancer du sein diagnostiqué (EUSOMA) cancer lobulaire invasif (+++) patiente à haut risque de cancer du sein (supérieur ou égal à %) (+++) patiente jeune de moins de 40ans(+++) dissociation radio-clinique (ex : diagnostic clinique de cancer avec mammographie normale) patiente de moins de 60ans avec une discordance d au moins 1cm en taille entre la mammographie et l échographie, avec impact attendu sur la décision thérapeutique patiente programmée pour un traitement complémentaire par irradiation partielle sur les données de l examen clinique et de l imagerie conventionnelle patiente opérable pour laquelle une chimiothérapie néoadjuvante est préconisée.

62 Volumineuse lésion avec nodules à distance envahissement cutané

63 CLI

64 Contro-latéral C. canalaire infiltrant C. lobulaire infiltrant écho biopsie sous IRM

65 Maladie de Paget CCIS associé faux+

66 25 mm invasif 57mm in situ

67 Antécédents de CCI il y a 10 ans

68 7mm à l écho

69 Bénéfice/risque de l IRM préthérapeutique Reste en évaluation : le bénéfice sur la survie a du mal à transparaitre de façon nette dans les statistiques Eviter des erreurs: mastectomie «IRM», perte de temps

70 SUIVI DES CANCERS Place prépondérante du médecin traitant, traitant de la palpation attentive du sein traité ou du site de mastectomie ainsi que de l autre sein beaucoup de récidives sont dépistées cliniquement avant l imagerie: ADP; Récidives pariétales En imagerie, le suivi est annuel sans limitation dans la durée par mammographie et il serait bien que l on puisse dire aussi échographie systématique: zones aveugles à la mammographie, ganglions, paroi (permet de prolonger l examen clinique et aussi et peutêtre surtout de parler avec la patiente qui va nous montrer la récidive! ); par contre la radiographie thoracique et l échographie abdomino-pelvienne ne font pas partie des recommandations dans le suivi standard.

71 2 cas cliniques récents

72 Cas N 1 43 ans suivi systématique (atcd maternel de Kc mammaire) Écho ACR III ayant légèrement évolué récemment Macrobiopsie: CCIS (Pas micro-b car contingent liquidien de l image important) Sillon sous-mammaire gauche

73 IRM IRM pré-op car écho difficile IRM injection : rehaussement de signal canalaire Donc on reprend la mammo pour rechercher une cible

74 Nouveaux prélèvements macrobiopsiques Résultats: CCIS étendu et quelques zones d infiltrant: mastectomie

75 Cas N 2: 60 ans suivie pour «mastose» Écho difficile à droite: indication de macro-biopsie sous écho (des microbiopsies furent non contributives antérieurement dans un autre centre) mais IRM préalable pour apprécier l étendue des images

76 IRM droite gauche T2

77 Après gadolinium

78 Nouvelle échographie Micro-biopsie: CCI Ce matin mammotome à droite

79 CONCLUSION Ne pas hésiter à reprendre les examens si besoin Grand apport de l IRM mais respecter les indications Établir les cohérences entre les examens, la clinique, l anapath: notion de consultation de cohérence avant de conclure un dossier d imagerie MERCI DE VOTRE ATTENTION

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81 Les différents symptômes Mastodynies Masse palpable Ecoulement Cutané: érythème, ecchymose

82 INDICATIONS VALIDEES DE L IRM La question du recours à l IRM mammaire peut se poser à chaque étape de la prise en charge d une patiente en sénologie, allant du dépistage à la surveillance post-thérapeutique. Aussi, l American College of Radiology et la Société Européenne d Imagerie Mammaire ont rappelé en 2008 les indications résumées dans le tableau ci-dessous : Dépistage: Dépistage des femmes à haut risque de cancer du sein d un cancer controlatéral lors du diagnostic de tumeur mammaire de l intégrité d un implant mammaire Bilan d extension locale du cancer du sein : sein dans les carcinomes invasifs et les CCIS (15 à 30% de cancers occultes) pour la recherche de l extension à la paroi avant geste chirurgical en post-opératoire, lorsque les marges d exérèse sont positives en préopératoire, pour évaluer la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante Lorsque l imagerie standard ne permet pas de conclure (situations diagnostiques difficiles) suspicion de récidive avec autres examens radiologiques non concluants adénopathie métastatique sans primitif retrouvé caractérisation d une anomalie échographique ou mammographique atypique suspicion de récidive après reconstruction mammaire Guidage pour biopsie

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84 Dans un contexte de cancer connu Bilan d un cancer du sein diagnostiqué cancer lobulaire invasif (+++) patiente à haut risque de cancer du sein (supérieur ou égal à %) (+++) patiente jeune de moins de 40ans(+++) dissociation radio-clinique (ex : diagnostic clinique de cancer avec mammographie normale) patiente de moins de 60ans avec une discordance d au moins 1cm en taille entre la mammographie et l échographie, avec impact attendu sur la décision thérapeutique patiente programmée pour un traitement complémentaire par irradiation partielle sur les données de l examen clinique et de l imagerie conventionnelle patiente opérable pour laquelle une chimiothérapie néoadjuvante est préconisée. Évaluation de la réponse à la chimiothérapie néoadjuvante une IRM pré-chimiothérapie néoadjuvante doit être réalisée chez les patientes avec un cancer du sein opérable traité par chimiothérapie néoadjuvante en vérifiant qu elle ne retarde pas de façon significative la prise en charge thérapeutique une IRM d évaluation est recommandée à la fin de la chimiothérapie néoadjuvante. Récidive d un cancer du sein traité devant des signes ne permettant pas de conclure sur l imagerie conventionnelle entre récidive et cicatrice et si la biopsie ne peut pas être réalisée pour des raisons techniques ou ne peut pas être réalisée de façon fiable, lorsqu une récidive de cancer du sein a été confirmée, la place de l IRM doit être envisagée comme vu dans le bilan d extension préopératoire (sauf que dans la plupart des cas, le problème de l extension homolatérale ne se pose pas puisqu une mastectomie sera souvent indiquée).

85 Analyse de l histoire familiale de cancer HF évocatrice d une prédisposition héréditaire? Plusieurs personnes de la même branche parentale (apparentés au 1er ou 2ème degré ++) ont développé un cancer du même type (même localisation ou du même spectre tumoral)? Cancers d âge de survenue précoce (++ sein avant 40 ans)? OUI, si : Au moins 3 cas de cancers fréquents de même type (++ : sein, colon, mélanome) liés au premier ou au deuxième degré dans la même branche parentale Au moins 2 cas de cancers fréquents du même type (sein, colon, mélanome) liés au premier degré et dont un cas est de survenue précoce (< 40 / 50 ans) 2 cas de cancers rares du même type (sarcome, t. cérébrale ) Orienter la famille vers une consultation d oncologie génétique Dr BONADONA Oncogénétique CLB

86 IRM L IRM prend une place importante dans la prise en charge de ces patientes à risque, quelles sont ses autres indications en matière de diagnostic?