CANCERS DU SEIN. Dr PERNAUT, Dr DUQUESNOY 21 Janvier 2015 EPU-B

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1 CANCERS DU SEIN Dr PERNAUT, Dr DUQUESNOY 21 Janvier 2015 EPU-B

2 Dépistage 1 Patiente de 43 ans Pas d ATCD familiaux ni personnels 3 enfants, allaitement maternel Contraception par stérilet au Levonorgestrel Elle vous demande de lui prescrire une mammographie de dépistage. Que lui répondez vous?

3 Dépistage 1 Faire un examen clinique mammaire N entre pas dans le cadre du dépistage organisé car < 50 ans N entre pas dans le dépistage individuel car pas de facteurs de risque spécifique DONC : Pas de mammo MAIS : Insister sur examen annuel et autopalpation

4 Dépistage 1 Que faire entre 40 et 49 ans chez les femmes à risque moyen??? 2013 HAS (revue littérature) pas de diminution de mortalité globale. Diminution faible et mal établie de la mortalité spécifique Risque de décès par cancers radioinduits : risque mal établit Risque évident de sur diagnostic (in situ) et surtraitement (MT) CCL : Si pas de FDR, pas de dépistage mammo Que faire après 74 ans? Aucune donnée sur intérêt

5 Dépistage 1 Controverse sur le dépistage organisé actuel: (inca 2014) Dépistage réduit la morta spécifique de 15 à 20% Risque de décés par cancer radioinduit = 1 à 20 cas pour femmes participant (pas d étude de population, modèlisation). Intérêt de la tomosynthèse Surdiag évident (in situ ) Taux de détection = 6 cancers pour % des cancers du sein sont diag par dépistage organisé Pour les femmes participant au dépistage, 17% des cancers ont été diagnostiqués entre 2 mammos

6 Dépistage 2 Même patiente Sauf ATCD personnel d hyperplasie canalaire atypique Avez vous la même attitude?

7 Dépistage 2 Mammographie +/- Echo Tous les ans pendant 10 ans Puis tous les 2 ans ( dépistage organisé)

8 Dépistage 2 Quels sont les facteurs de risques personnels qui impliquent un dépistage spécifique?

9 Dépistage 2 Les autres facteurs de risques personnels ne nécessitent pas de dépistage spécifique THS Densité mammaire élevée Nulliparité, PR précoce, ménopause tardive Alcool Sédentarité Diabète type 2 Obésité post ménopause Contraception hormonale

10 Dépistage 3 Même patiente ATCD familiaux : Cancer du sein chez sa mère à 60 ans Cancer du sein chez son oncle maternel à 50 ans Cancer du sein chez sa cousine germaine paternelle à 45 ans Que conseillez vous à la patiente?

11 Dépistage 3 Consultation oncogénétique car score d Eisinger 3 Pour rechercher une mutation BRCA 1/2 chez un parent atteint Si pas de mutation, évaluer le risque génétique de notre patiente et établir un dépistage spécifique Si mutation prouvée, rechercher cette mutation chez notre patiente Porteuse : dépistage spécifique, prophylaxie chirurgicale Non porteuse : Dépistage organisé

12 Dépistage 3 Quand demander une consultation oncogénétique? Si score d Eisinger 3 ou + : consultation Si score inférieur à 3 : dépistage organisé

13 Dépistage 3 Quelle surveillance en fonction du résultat? Mutation familiale identifiée : OUI Rechercher la mutation chez la patiente Patiente non porteuse : dépistage organisé Patiente porteuse : surveillance spécifique BRCA+ Mutation familiale identifiée : NON L oncogénéticien détermine un niveau de risque Patiente à risque très élevé : surveillance spécifique BRCA+ Patiente à risque élevé : surveillance spécifique

14 Dépistage 3 Surveillance spécifique BRCA+ Clinique tous les 6 mois dès 20 ans Imagerie tous les ans dès 30 ans = IRM mammaire Puis mammo +/- écho Surveillance spécifique (patiente à risque élevé, famille BRCA-) Clinique tous les ans dès 20 ans Mammo +/- écho tous les ans à débuter 5 ans avant l âge du cancer le plus précoce. Pas avant 40 ans (sauf cas particuliers : RCP) Puis tous les 2 ans à partir de 50 ans (sauf cas particuliers : RCP)

15 ATCD=0 Famille BRCA+ ET patiente BRCA- Risque Moyen Dépistage organisé Radiothérapie Cancer invasif ou in situ Hyperplasie atypique Eisinger 3 ET mutation non prouvée ET risque élevé Risque élevé RT : IRM annuelle dès 30 ans Cancer :Mammo annuelle à vie Hyperplasie : Mammo annuelle pdt 10 ans ATCD fam : Mammo annuelle dès 40 ans puis / 2 ans dès 50 ans Eisinger 3 ET mutation non prouvée ET risque très élevé Patiente BRCA+ Risque très élevé IRM + Mammo+/-écho tous les ans dès 30 ans

16 Bilan d extension La patiente a eu une mammographie de dépistage complétée par une échographie : image suspecte ACR5 de 1 cm, pas d adénopathie axillaire La microbiopsie conclue à un carcinome canalaire infiltrant RH+ L examen clinique ne palpe ni masse mammaire ni ADP axillaire ou susclaviculaire Quel bilan d extension prescrivez vous?

17 Bilan d extension Aucun

18 Bilan d extension Quand prescrire un bilan d extension en préopératoire? Carcinomes infiltrants inflammatoires (mastite) Carcinomes infiltrant localement avancé > 5 cm ou atteinte cut Atteinte ganglionnaire prouvée par la cytoponction Quel bilan prescrire? Pas de recommandation Echo abdo + RP + scinti os TDM TA + scinti os PAS DE CA 15-3 Petscann IRM mammaire SI CARCINOME LOBULAIRE INFILTRANT Jamais de bilan d extension dans les carcinomes in situ

19 Traitement Vers qui adressez vous votre patiente? Pour quel traitement premier?

20 Traitement Etablissement autorisé en chirurgie cancérologique sénologique Chirurgie première

21 Traitement Autorisation par établissement (ARS) Dispositif d annonce : consultation d annonce, IDE d annonce, psychologue Remise d un Programme Personnalisé de Soin Réunion de Concertation Pluridisciplinaire Oncologique Suivi des référentiels de bonne pratique Accès aux soins de support Accès aux essais cliniques Seuil annuel d activité Chirurgie : 30 interventions / an Radiothérapie : 600 patients / an Chimiothérapie : 80 patients / an

22 Traitement Réunion de concertation pluridisciplinaire oncologique Au moins 3 spécialités : chirurgien, cancérologue, radiologue, anapath Obligatoire avant traitement Cas particulier du cancer du sein : la chirurgie a aussi un but diagnostique : RCP post opératoire tolérée RCP émet des propositions de traitement Basées sur des référentiels Proposition d essais cliniques

23 Traitement chirurgical : ganglionnaire La patiente revient vous voir après la consultation avec le chirurgien car elle se pose des questions Un prélèvement du ganglion sentinelle est prévu. Pourquoi ne pas lui enlever tous les ganglions d emblée?

24 Traitement chirurgical : ganglionnaire Le curage axillaire comporte des risques de complications La technique du ganglion sentinelle est validée pour : T infiltrantes 3 cm (voire 5 cm) Et N0 Et unifocal

25 Traitement chirurgical : ganglionnaire Technique du ganglion sentinelle Premier relai Double détection Colorimétrique Scintigraphique Extempo non systématique

26 Traitement chirurgical : ganglionnaire Principe du ganglion sentinelle (GS) : Diminuer les complications SANS aggraver le pronostic Si sentinelle métastatique, faire curage axillaire Vers une diminution du curage axillaire (CA)? Si cellules tumorales isolées dans le GS (<0,2mm) : Jamais de CA Si micro ou macrométastase du GS, le CA peut être évité si son résultat ne modifie pas le traitement, après discussion en RCP et information de la patiente. Critères histologiques et thérapeutiques (nb de GS+, RT, ttt adjuvants, ttt conservateur in sano) Essai SERC : Non infériorité de l absence de CA en cas de GS+

27 Traitement chirurgical : ganglionnaire Place du GS dans les carcinomes in situ? Si et seulement si doute sur infiltrant Nodule palpable Doute sur une microinfiltration à la biopsie Carcinome in situ étendu Indication de mastectomie totale But = éviter une 2ème intervention

28 Traitement chirurgical : mammaire Mastectomie partielle ou totale? Indications de mastectomie totale Récidive homolatérale (sauf exceptions) Tumeur bifocale (sauf contigües) Pas de taille limite But = résection complète avec marges 2 mm Selon rapport entre volume tumoral et volume mammaire Techniques d oncoplastie permettent plus de ttt conservateurs Discussion avec la patiente Et dans les carcinomes in situ? : idem

29 Traitement chirurgical : mammaire Pour les tumeurs non palpables : repérage préop échographique ou stéréotaxique

30 Traitement chirurgical : mammaire Pour les tumeurs non palpables : repérage préop échographique ou stéréotaxique Puis radiographie de pièce opératoire

31 Traitements adjuvants La patiente a bénéficié d une mastectomie partielle après repérage échographique avec prélèvement du ganglion sentinelle. Anapath : carcinome canalaire infiltrant 15 mm en résection complète grade 2 RE+ RP+ Her=0 Ki67 = 20% Quels traitements adjuvants sont indiqués?

32 Traitements adjuvants Radiothérapie : OUI Car traitement conservateur Hormonothérapie : OUI Car RH+ Tamoxifène car non ménopausée Chimiothérapie :??? Anticorps monoclonaux : NON Car Her2=0

33 Radiothérapie Après traitement conservateur Systématique Après mastectomie totale A discuter selon taille tumorale et envahissement ganglionnaire Place de la RT dans les carcinomes in situ? Systématique après traitement conservateur Jamais après mastectomie totale

34 Hormonothérapie Quand? Quoi? Comment? Si RH+ Presque systématique Selon statut ménopausique Non ménopausée : anti oestrogènes : Tamoxifène (Nolvadex) Ménopausée : anti aromatases : Anastrozol (Arimidex), Letrozole (Femara) ou Exemestane (Aromasine) Durée du traitement 5 ans «nouveauté» : Tamoxifène 10 ans si bien toléré, à discuter Place de l HT dans les carcinomes in situ? Aucune

35 Chimiothérapie Quand? Arbres décisionnels selon : Critère clinique : âge Critères histo : Taille Atteinte ganglionnaire Grade histopronostique RH Her2 Ki67 Voir oncologik.fr

36 Chimiothérapie Quand? Arbres décisionnels selon : Critère clinique : âge Critères histo : Taille Atteinte ganglionnaire RH Her2 Ki67 Voir oncologik.fr

37 Chimiothérapie Quand? Arbres décisionnels selon : Critère clinique : âge Critères histo : Taille Atteinte ganglionnaire RH Her2 Ki67 Voir oncologik.fr

38 Chimiothérapie Quand? Arbres décisionnels selon : Critère clinique : âge Critères histo : Taille Atteinte ganglionnaire RH Her2 Ki67 Voir oncologik.fr

39 Chimiothérapie Quand? Arbres décisionnels «à discuter» = risque intermédiaire Donc : Futur? Oncotype DX = analyse de 21 gènes sur tumeur Donne un score de récidive : élevé, intermédiaire ou faible Utilisation recommandée par sociétés USA + ESMO Non prise en charge en France sauf Etudes prospectives en cours Jamais de chimio dans les carcinomes in situ

40 Anticorps monoclonaux Quand? Si carcinome infiltrant surexprimant HER2 Quoi? Trastuzumab (Herceptin) Toujours associé à la chimiothérapie Comment? Toutes les 3 semaines Pendant 1 an Surveillance FEVG

41 Surveillance Votre patiente a bénéficié d une radiothérapie. Elle est sous antioestrogènes. Quelle surveillance clinique et paraclinique?

42 Surveillance Clinique Tous les 6 mois pendant 5 ans puis tous les ans Recherche de récidive : examen mammaire, ganglionnaire Recherche d effets secondaires des ttt : métrorragies si Tam Mammographie + échographie mammaire Annuelle Echographie pelvienne Annuelle Si antioestrogènes

43 Surveillance Clinique / 6 mois pdt 5 ans puis / ans Mammo + Echo / ans à vie Si antioestrogènes Echo pelvienne / an Si antiaromatase Ostéodensitométrie en début de ttt puis «régulièrement»

44 Surveillance des patientes BRCA+ Clinique à partir de 20 ans : tous les 6 mois Radiologique à partir de 30 ans : IRM mammaire, mammo et écho mammaire Tous les ans Echographie pelvienne à partir de 35 ans : tous les ans Chirurgie prophylactique à discuter (patiente et RCP) Mastectomie bilatérale +/- reconstruction Annexectomie bilatérale dès 40 ans

45 Cas des carcinomes canalaires in situ Chirurgie : Exérèse complète par mastectoie totale ou partielle Marges 2 mm Pas de geste ganglionnaire sauf ganglion sentinelle si suspicion d infiltrant mastectomie totale Radiothérapie Systématique si traitement conservateur Jamais si mastectomie totale Chimio Jamais Hormono Pas dans les recommandations actuelles

46 CLASSIFICATION TNM Tumeur Tis : in situ T1a : 1mm < T 5mm T1b : 5mm < T 1cm T1c : 1cm < T 2cm T2 : 2cm < T 5cm T3 : T > 5cm T4a : paroi thoracique T4b : peau ulcérée, œdème, nodules de perméation T4c : T4a + T4b T4d : inflammatoire Adénopathies N0 N1 : 1 à 3 ganglions axillaires N2 : 4 à 9 ganglions axillaires N3 : > 10 ganglions axillaires ou N+ sus claviculaires Métastases à distance M0 M1

47 Inca : Fiche info patientes :

48 Merci de votre attention

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