Traitement du carcinome intracanalaire du sein

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1 Traitement du carcinome intracanalaire du sein Eric SEBBAN 241 rue du faubourg St Honoré, Paris INTRODUCTION 20% des tumeurs mammaires malignes appartiennent à la famille du carcinome intra canalaire et ne sont pas palpables. Leur dépistage repose donc sur la mammographie qui les détecte sous forme de microcalcifications. Le problème principal posé par ces microcalcifications est qu elles sont souvent bénignes, et qu il importe donc de les opérer avec discernement, sans toutefois méconnaître un cancer. Nous n évoquerons pas dans cet article les indications respectives des prélèvements histologiques type macrobiopsie par Mammotome ou biopsie chirurgicale sous anesthésie après repérage radiologique, mais nous détaillerons par contre le chapitre consacré au carcinome in situ, notamment le carcinome intra canalaire. MATERIEL ET METHODES Cette série porte sur 728 patientes qui ont eu un repérage radiologique pré opératoire dont 400 pour des microcalcifications. Dans la très grande majorité des cas, celles ci ont été découvertes de façon fortuite sur une mammographie systématique. CRITERES D EXERESE Les critères d exérèse de ces microcalcifications ont été basés sur la classification de Le Gal et plus récemment sur l utilisation de la classification de l ACR ( American College of Radiology ) que nous ne détaillerons pas. RESULTATS Les résultats sont les suivants sur la série de 400 microcalcifications opérées : - 60% de lésions bénignes ( mastose, hyperplasie ) - 40% de lésions malignes o carcinome intra lobulaire ( CIL ) 8% o carcinome intra canalaire ( CIC ) 59% o CIC micro infiltrant 13% o Carcinome infiltrant ( CI ) 20% La définition de la micro infiltration est anatomopathologique : l infiltration concerne au maximum 2 mm²

2 Tableau 1 : Traitement des carcinomes infiltrants nombre traitement N CIC micro infiltrant reprises lit tumoral + curage 2 N+ 20 mammectomies curage CIC infiltrant reprises lit tumoral + curage 4 N+ 12 mammectomies curage Les résultats retrouvés en cas de cancer invasif sont résumés dans le tableau 1. La radiothérapie a concerné 80% des patientes ( 42/52 ). Tableau 2 : Traitement des carcinomes in situ : nombre traitement CIL tumorectomies ( initiale ) CIC tumorectomies ( initiale ) 16 reprise lit tumoral + curage N- 22 mammectomies curage N - 14 carcinomes intra lobulaires ( CIL ) ont été retrouvés et on s est alors contenté de la tumorectomie initiale ( tableau 2 ). Effectivement, l exérèse était complète avec des lésions de petite taille. De plus, on connaît leur caractère radio résistant. 94 carcinomes intra canalaires ( CIC )ont donc été diagnostiqués ( tableau 2 ): pour 56 d entre eux, la tumorectomie initiale a été suffisante ( lésion de petite taille avec index de Van Nuys faible ). Dans 16 cas, une reprise du lit tumoral a été nécessaire car l exérèse était non in sano ou limite avec un index de Van Nuys intermédiaire. Dans 22 cas, une mammectomie a été décidée : les lésions étaient diffuses avec un index de Van Nuys élevé et des lésions de comédo carcinome. 56 de ces 94 patientes ont bénéficié d une irradiation mammaire : - les 16 patientes ayant eu une reprise du lit tumoral - 40 des 56 ayant eu une tumorectomie simple. PARTICULARITES DU CARCINOME INTRA CANALAIRE ( CIC ) Généralités Les CIC représentent actuellement 20% des tumeurs mammaires alors qu ils ne représentaient que 5% il y a 20 ans, et ceci, grâce aux progrès du dépistage notamment mammographique. La définition est la suivante : il s agit de la prolifération de cellules ayant tous les caractères de la malignité mais demeurant encloses à l intérieur des canaux galactophoriques, sans aspect de pénétration de la basale en microscopie optique. Il peut prendre son point de départ en n importe quel point de l arbre galactophorique mais naît le plus souvent dans l unité terminale ductulo lobulaire. La relecture des lames par plusieurs pathologistes est parfois nécessaire, compte tenu de difficultés diagnostiques potentielles avec les hyperplasies atypiques et les lésions de microinfiltration. Il suscite encore trop fréquemment des mammectomies qui sont souvent inutile, étant donné l efficacité du couple chirurgie conservatrice et radiothérapie.

3 Evolution Le CIC est considéré comme le stade de développement le plus précoce du cancer du sein. Mais tous les cancers invasifs ne sont pas précédés par un CIC et à l inverse, un CIC peut rester en l état pendant de nombreuses années. Il est impossible de connaître ceux qui sont susceptibles de dégénérer. La taille et le type histologique ont un rôle à jouer. Idées reçues - La mammectomie est l intervention de référence, avec une survie de 98% à 10 ans, car il est parfois difficile d enlever la totalité du tissu glandulaire et que la récidive est donc possible. Elle doit emporter la plaque aréolo mammelonnaire. On en arrivait au paradoxe d employer une chirurgie radicale mutilante pour une lésion de bon pronostic alors que l on propose des traitements conservateurs en cas de cancer invasif. - Le traitement conservateur n est pas possible : on a longtemps hésité à proposer un traitement conservateur sur 2 arguments : o La maladie serait d emblée multicentrique o Les CIS seraient radiorésistants Il est désormais clairement établi que cette maladie se propage de proche en proche, de façon segmentaire, en suivant le trajet des galactophores ( travaux de Holland ) Il s agit donc d une maladie multifocale ( plusieurs foyers dans le même quadrants ) et non multicentrique ( plusieurs foyers dans d autres quadrants ). Index de Van Nuys Le traitement actuel du CIC repose sur l index de VAN NUYS ( IVN ), et ce depuis la conférence de consensus de Philadelphie en Il prend en compte 3 paramètres qui vont de 1 à 3 et s additionnent : - le score histologique selon SILBERSTEIN - le score de la taille de la tumeur - le score des marges saines Tableau 3 : index de Van Nuys : Score histologique Fonction du degré de nécrose Score taille tumeur 10 mm 11 à 40 mm sup. à 40 mm Score marges saines sup. à 10 mm 1 à 9 mm Moins de 1 mm L intérêt de cet IVN est triple : - simplicité - valeur pronostique - caractère reproductible Cet index permet de définir 3 groupes de patientes avec des potentiels de récidive différents : - score à 3 : une tumorectomie simple suffit - score de 4 à 7 : il faut effectuer une reprise du lit tumoral avec irradiation sur le sein conservé - score supérieur à 7 : il faut recourir à la mammectomie

4 Il est fondamental qu apparaisse dans le compte rendu anapath les éléments suivants : - grade nucléaire, nécrose, polarisation et type architectural - il faut aussi préciser la taille, les limites d exérèse et la topographie des lésions - il faut examiner un nombre suffisant de prélèvements afin de ne pas méconnaître un foyer micro invasif - d après Lagios, le risque d invasion est corrélé à la croissance tumorale : 2% pour les lésions de petite taille mais 29% pour les lésions de plus de 3 cm. Qualité de l exérèse. L importance ( et la qualité ) de l exérèse chirurgicale est fondamentale et il est préférable de recourir à la mammectomie en cas de volumineuse tumeur supérieure à 4 cm, et ce, quel que soit l IVN.. Entre 30 et 40 m, en cas de sein de toute petite taille, il faut parfois privilégier la mammectomie avec reconstruction immédiate plutôt qu effectuer un traitement conservateur source de mauvais résultat esthétique.. En cas de tumorectomie initiale avec marges envahies, il est impératif de proposer une reprise du lit tumoral. Place du curage axillaire Le taux d envahissement ganglionnaire en cas de CIC varie de 0 à 2%. Cela correspond aux cancers micro invasifs ou invasifs passés inaperçus. On peut l effectuer en cas de : - lésion micro invasive associée - lésion invasive associée - volumineux comédocarcinome - CIC supérieur à 40 m Dans ce cas, il s agit d un curage axillaire inférieur et on ne prélève que le 1 étage de Berg. En pratique, un curage limité est conseillé uniquement en cas de mammectomie. La procédure du ganglion sentinelle n est pas encore validée en cas de CIC. Kauber a publié en 2000 une série de recherche de ganglion sentinelle pour CIC chez 76 patientes dont 12% présentaient des micrométastases : quelle attitude adopter? Place de la radiothérapie La chirurgie exclusive est source de nombreuses récidives et c est la raison pour laquelle il est souhaitable d y associer une radiothérapie. CIC : traitement par tumorectomie exclusive Nb patientes suivi % récidives Lagios ans 18% Ottesen ans 15% Schwatz ans 27% Fischer ans 26% - La chirurgie exclusive sans irradiation n est possible que dans le cadre d essais contrôlés, pour des petites tumeurs avec marges saines et faible IVN.

5 Tableau 4 : étude NSABP et EORTC sur l intérêt de la radiothérapie B17 du NSABP Tumorectomie Tum + radiotherapie p N = 403 N = 411 Survie sans récidive <0.05 A 8 ans ( % ) Récidive à 8 ans In situ invasive <0.05 <0.05 <0.05 Survie globale à NS ans ( % ) EORTC Risque de récidive 20% 9% <0.05 EORTC Tumorectomie N = 500 Tum + radiothérapie N = 502 Récidive in situ à 5 44 ( 9% ) 29 ( 6% ) <0.05 ans Récidive invasive à 5 40 ( 8% ) 24 ( 5% ) <0.05 ans L intérêt de la radiothérapie est de prévenir les éventuelles récidives locales. 2 études montrent une telle efficacité, une américaine et une européenne ( NSABP et EORTC ), dont les résultats sont résumés dans le tableau 4. La radiothérapie, associée à la chirurgie, permet de diminuer pour plus de moitié le risque de récidive, et ce de façon statistiquement significative. La radiothérapie se fait à la dose de 50 grays et on fait éventuellement un surdosage du lit tumoral de 10 grays en cas d exérèse limite. Les seuls cas ou l on peut s abstenir de radiothérapie sont les CIC de 10 mm ou moins avec un index à 3 dans le cadre d essais contrôlés. Le traitement conservateur ne s envisage que pour des petites lésions : les lésions étendues, volontiers multifocales, devront être traitées par mammectomie. Les récidives L immense majorité des rechutes se fait dans le site de la lésion initiale, probablement du fait d une exérèse incomplète. L étude du NSABP retrouve un taux de récidive après traitement conservateur associé à la radiothérapie de 12% à 8 ans. Silberstein, sur 707 patientes, retrouve des chiffres similaires : 74 patientes ont récidivé, dont 35 sur le mode invasif avec 5 décès. La récidive se fait une fois sur 2 sur le mode infiltrant. Le traitement est alors univoque : il faut effectuer une mammectomie de rattrapage. La récidive a -t- elle une influence sur la survie? Les résultats sont discordants : - Etude du NSABP : pas d influence sur la survie ( 94% dans le groupe chirurgie seule contre 95% dans le groupe chirurgie + radiothérapie - Etude de Silverstein : sur 707 patientes, il y a eu 74 récidives locales dont 35 invasives, avec 7 évolutions métastatiques et 5 décès, avec une survie à 97% dans le groupe sans récidive contre 91% dans le groupe récidive ( p<0.05 )

6 Résumé des choix thérapeutiques selon l ANAES Taille histologique Bas grade Grade intermédiaire Haut grade cm mastectomie Mastectomie + CA Mastectomie + CA 1 à 2.5 cm Tum + radiot Tum + radiot Tum + radiot + CA < 1 cm Tum + radiot Tum + radiot Tum + radiot CONCLUSION Le traitement conservateur est possible et doit être la règle en cas de carcinome intra canalaire. Il doit être associé à la radiothérapie. On n insistera jamais assez, comme toujours en chirurgie carcinologique, sur l importance d une exérèse complète avec des marges saines. En cas de volumineux CIC, il est préférable d effectuer une mammectomie, avec éventuelle reconstruction initiale.

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