Tumeurs du sein (159) - tumeurs et kystes du sein. P. Bonnier, P.M. Martin, C. Taranger-Charpin, L.Piana Novembre 2005

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1 Tumeurs du sein (159) - tumeurs et kystes du sein. P. Bonnier, P.M. Martin, C. Taranger-Charpin, L.Piana Novembre 2005 Objectifs : Connaître l'anatomo-pathologie et l'épidémiologie des lésions bénignes et malignes: il sera plus facile d'en connaître la séméiologie Comprendre l'histoire naturelle des cancers du sein: il sera plus facile de comprendre leur prise en charge Savoir mener l'interrogatoire et l'examen clinique Connaître la séméiologie clinique et radiologique des différentes lésions Savoir prescrire les examens paracliniques dont les micro-biopsies en fonction du type d'anomalie Connaître la prise en charge des différentes lésions Connaître les principes du dépistage organisé [NB]: les paragraphes encadrés par les parenthèses [ à ] sont nécessaires à la compréhension et facilitent l'apprentissage. Ils peuvent ne pas être retenus dans leur intégralité Références [1] HAAGENSEN C.D. -Diseases of the breast. 2d Ed. W.B. Saunders Company [2] HARRIS J.R.., HELLMAN S., HENDERSON I.C., KINE D.W. - Breast Diseases. J.B. Lippincott Company [3] TABAR L., FAGERBERG C.J.G., GAD A. et coll. - Reduction of mortality from breast cancer after mass screening with mammography. Lancet 1985, i, [4] TUBIANA M., KOSClELNY S. - Histoire naturelle des cancers humains et facteurs pronostiques. L exemple du cancer du sein. Bull. Cancer 1987, 74, Une bibliographie complète peut être trouvée dans les références [1] et [2]. 1. Introduction Les tumeurs et kystes du sein sont des motifs de consultation très fréquents. Le dépistage et le diagnostic d'un cancer à un stade débutant, et la qualité de la prise en charge primaire seront les préoccupations essentielles. Le pronostic redoutable des cancers du sein est en effet amélioré par la précocité et la qualité du traitement. Le diagnostic des anomalies bénignes permettra de rassurer les patientes. 2. Définitions Les tumeurs du sein sont des anomalies solides, bénignes ou malignes, le plus souvent développées à partir des lobules et/ou des canaux galactophoriques du sein. Elles peuvent être palpables, ou impalpables de découverte radiologique. Les kystes sont des anomalies liquides, développées à partir des canaux galactophoriques. Ils appartiennent à la "maladie" appelée "mastose fibro-kystique", et sont quasi constamment bénins. 1

2 3. Anatomie pathologique et épidémiologie des lésions bénignes 3.1. Les kystes Ce sont des formations liquides de quelques millimètres à plusieurs centimètres de diamètre, à point de départ galactophorique. Ils sont souvent nombreux, associés à une fibrose du tissu de soutien conjonctif et parfois à une hyperplasie de l'épithélium des canaux: c'est la maladie fibrokystique. [Les kystes sont de coloration beige, brunâtre ou bleutée, de consistance molle ou ferme selon le type et la tension du liquide qu'ils contiennent. A l ouverture, la paroi des kystes est le plus souvent revêtue d une couche unistratifiée de cellules subatrophiques (résultant de la mise en tension par le liquide intrakystique). Dans d autres cas, le revêtement a disparu et la paroi kystique est presque entièrement fibreuse.] Le nombre de kystes développés dans un sein peut être minime (1ou 2); il est souvent élevé (plusieurs dizaines). Il réalise alors avec la fibrose adjacente des placards palpables et sensibles, d'allure clinique parfois ambiguë (il peut être difficile de les différencier d'un cancer). La maladie fibro-kystique est l affection mammaire la plus fréquente. Elle concerne surtout les femmes avant la ménopause, de 40 à 50 ans, atteintes de dysovulation avec insuffisance lutéale. Elle peut survenir plus précocement; elle n'apparaît jamais après la ménopause; au contraire, elle disparaît progressivement à la ménopause; elle peut toutefois continuer à se développer en cas de prise d'un traitement hormonal substitutif. Les kystes sont bénins, ne dégénèrent pas, mais la mastose fibro-kystique apparaît sur le même terrain hormonal que le cancer du sein. Elle représente donc un risque épidémiologique de cancer. En fait, ce risque n'existe que pour les mastoses avec hyperplasie épithéliale atypique Les fibro-adénomes Ce sont des tumeurs bien limitées, encapsulées, à bords nets, uni nodulaires et souvent lobulées. La consistance est ferme, élastique, de coloration blanche nacrée. Ils sont dus à une prolifération mixte canalaire épithéliale et fibroblastique stromale. C est la plus fréquente des tumeurs solides bénignes du sein. Les fibro-adénomes (FA) peuvent apparaître aussitôt après la puberté, mais surtout entre 20 et 30 ans. Ils apparaissent rarement après 40 ans, et jamais après la ménopause. Les FA observés en post-ménopause sont d'anciens FA jusqu alors méconnus. Les FA croissent lentement jusqu à une taille de 2 à 3 cm, puis se stabilisent. Une poussée de croissance est fréquente au cours de la grossesse. Les FA géants sont rares, essentiellement constatés chez les adolescentes. Le FA est souvent unique; la présence de plusieurs FA est fréquente, uni ou bilatéral. Les FA ne régressent ni spontanément ni après traitement progestatif. Il n existe pas de dégénérescence néoplasique. Toutefois, une confusion est possible avec un cancer circonscrit de la femme jeune Les tumeurs phyllodes (TP) bénignes Il s'agit de prolifération fibro-épithéliale analogue à celle du fibroadénome mais avec une cellularité plus importante du stroma. La TP se distingue de l adénofibrome par son hétérogénéité, sa structure folière caractéristique, son stroma hypercellulaire et polymorphe avec un index mitotique bas et ses structures épithéliales souvent hyperplasiques. Les TP bénignes sont les TP de grade I. Il faut les distinguer des TP de grade III ou sarcomes phyllodes et des TP de grade II dont la bénignité n'est pas certaine. L âge d apparition, l aspect clinique, l évolution naturelle et le traitement des TP bénignes sont identiques à ceux des fibro-adénomes. Il s agit en fait d un diagnostic anatomo-pathologique. 2

3 Seul le risque de récidive parait plus important, surtout si l exérèse n a pas été réalisée en tissu glandulaire sain. Le risque de transformation ou de récidive en TP de grade III est négligeable Les tumeurs et pseudo-tumeurs solides rares Le papillome intra galactophorique (P.I.G.) C'est une tumeur unique d'un galactophore terminal, observé le plus souvent chez les femmes de 30 à 50 ans. Il forme une lésion arborescente (papillaire) proliférant à l'intérieur d'un ou plusieurs galactophores voisins, le plus souvent rétro-aréolaire. La lésion correspond à une masse rouge, molle, friable, intracanalaire ou intrakystique. Elle est constituée d axes conjonctivo-vasculaires revêtus d une couche de cellules épithéliales et myoépithéliales. Le P.I.G. est une tumeur bénigne. Il n évolue pas en cancer et ne représente pas un facteur de risque de cancer du sein La papillomatose juvénile Elle survient le plus souvent avant 25 ans. C'est une tuméfaction limitée, pseudo-tumorale, et mobile évoquant un fibro-adénome. L'aspect macroscopique est complexe, associant de multiples papillomes intracanalaires prédominants, kystes, hyperplasie épithéliale et adénose sclérosante, le diagnostic de carcinome intracanalaire est parfois discuté Les adénomes Ce sont des tumeurs bien délimitées, composées de structures épithéliales bénignes (canaux et cellules) avec un stroma très pauvre (alors que le FA possède une composante stromale). L'âge d apparition et l aspect clinique sont identiques à ceux des FA. Certains adénomes apparaissent en cours de grossesse ou du post-partum (adénomes lactants). Certains adénomes peuvent atteindre la surface du mamelon. L'aspect clinique évoque souvent une tumeur maligne Les lipomes Ils sont plus fréquents après 40 ans. Ces nodules encapsulés et souples sont formés de tissu adipeux mature Les hamartomes (développement d'un "sein" dans le sein). Ce sont des tumeurs dysembryoplasiques, souples, bien limitées, de consistance analogue à celle de la glande, parfois très volumineuses et pouvant alors déformer le sein. Macroscopiquement, il s'agit d'une tumeur de même consistance que le sein adjacent. Histologiquement, les lésions sont non spécifiques, englobant une glande dystrophique et mastosique au contact d'un tissu palléal anormalement fibreux et de larges zones adipeuses. L'hamartome ne comporte pas de risque de dégénérescence Les lésions de cytostéatonécrose Ce sont des formations pseudo-tumorales secondaires à un traumatisme mammaire avec hématomes ou sérosités: soit un coup chez des femmes obèses avec seins graisseux hypertrophiques; soit le plus souvent après une exérèse chirurgicale. La pseudo-tumeur est superficielle, mal limitée, partiellement fixée à la peau. La tumeur reste stable durant plusieurs mois puis peut régresser lentement ou se calcifier. 3

4 4. Epidémiologie, histoire naturelle et anatomie pathologique des cancers du sein 4.1. Epidémiologie descriptive et analytique Fréquence Le cancer du sein est le cancer féminin le plus fréquent: environ nouveaux cas par an en France. Une femme sur 10 sera atteinte d'un cancer du sein dans les pays industrialisés. La prévalence (nombre de cas diagnostiqués + nombre de cas traités + nombre de cas suivis dans une année) est en France d'environ Rôle de l'âge Les cancers sont peu fréquents avant 35 ans, puis l'incidence augmente rapidement pour atteindre 3/1000 entre 60 et 65 ans; elle est de 2/1000 après 70 ans. Le plateau d'incidence la plus élevée va de 50 à 55 ans en raison des décès par autres causes chez les femmes âgées Hétérogénéité géographique L'incidence est plus élevée dans les pays industrialisés: Europe du Nord et de l'ouest, Amérique du Nord; le Japon fait exception avec l'incidence la plus basse (5 fois moindre). L'incidence est la plus faible en Asie. En Europe, l'incidence est plus élevée dans le Nord (Suède, Norvège), et plus basse dans le Sud (Espagne, Grèce) Evolution dans le temps L'incidence des cancers du sein augmente d'environ 2% par an dans la plupart des pays (60% entre 1975 et 1995). Elle augmente plus particulièrement dans les pays à incidence basse, à fort développement économique (Espagne, Grèce); elle est stable dans les pays à incidence élevée (Suède, Suisse). Cette évolution suggère le rôle important des facteurs environnementaux Mortalité Les cancers du sein sont graves: 30% de mortalité à 10 ans tous stades confondus. L'augmentation de l'incidence est responsable, dans la majorité des pays, d'une augmentation de la mortalité par cancer du sein (+8% entre 1975 et 1995), sauf en Europe du Nord. Les efforts thérapeutiques consentis depuis 25 ans n'ont améliorés l'espérance de guérison que de quelques pour cent Epidémiologie analytique Les facteurs favorisants la survenue d'un cancer du sein sont essentiellement liés: aux facteurs hormonaux: ils interviennent (et plus particulièrement les oestrogènes) dans le développement de la glande mammaire à la puberté et lors des grossesses, et lors de l'involution à la ménopause. Les facteurs hormonaux sont quantitativement les plus importants; à une prédisposition héréditaire ; à la mutation de gènes, n'affectant qu'environ 7% des cas des patientes atteintes de cancer, mais représentant un facteur de risque majeur ( 80% de risque d'avoir un cancer en cas de mutation des gènes BRCA (Breast Cancer 1 ou 2)) 4

5 aucun facteur précis ne peut toutefois être mis en évidence dans 75% des cas de cancers; les facteurs environnementaux sont vraisemblablement importants; ainsi la recherche d'un cancer du sein ne peut-elle être réfutée en l'absence de facteurs de risque. Certaines lésions histologiques bénignes représentent un risque accru de cancer du sein Les facteurs hormonaux puberté précoce et ménopause tardive; la nulliparité ou l'âge élevé à la première grossesse à terme (après 35 ans); les mastopathies fibrokystiques avec hyperplasie épithéliale atypique sont le reflet d'une hyperoestrogénie; les pilules oestroprogestatives ne semblent pas augmenter le risque; l'oestrogénothérapie substitutive de la ménopause augmente faiblement le risque; les conséquences ne sont toutefois pas négligeables en raison du grand nombre de femmes soumises à de tels traitements. Les effets bénéfiques attendus (traitement des symptômes climatériques et prévention de l'ostéoporose) doivent être comparés au risque de cancer au début et pendant le traitement. [Des molécules appelées "S.E.R.M." (Selective Estrogen Receptor Modulator) n'augmentant pas le risque de cancer du sein, voir le diminuant, sont en cours de développement et d'évaluation.] les progestatifs associés à l'oestrogénothérapie substitutive de la ménopause préviennent le risque de cancer de l'endomètre; il n'ont pas d'action préventive sur les cancers du sein. l'obésité: elle agit par l'aromatisation des hormones androgènes normalement sécrétées, en oestrogènes. L'obésité est directement liée à la qualité de l'alimentation; elle est d'autant plus fréquente que le pays est économiquement développé. l'alcool pourrait augmenter le risque de cancer du sein en perturbant le métabolisme hépatique des oestrogènes Prédisposition familiale et héréditaire Soit une famille présentant un ou plusieurs cas de cancers du sein, surtout mère et sœur, sans mutation connue d'un gène de prédisposition; soit en cas de mutation du gène BRCA 1 ou 2: 4 à 10% des cancers du sein (et de l'ovaire) se développeraient dans un contexte de prédisposition génétique. Selon le type de mutation, le risque cumulé d'avoir un cancer du sein à 50 ans est d'environ 50%, et le risque cumulé de cancer de l'ovaire de 20 à 30 %; à 80 ans, les risques cumulés peuvent atteindre respectivement 80% et 60%. La recherche d'une mutation ne peut être réalisée qu'en cas d'antécédents multiples; elle est actuellement encore à la frontière entre la recherche fondamentale et l'application clinique. Toutes les mutations possibles de ces deux gènes ne sont pas connues; la mutation d'autres gènes impartiellement ou non encore détectés pourrait entraîner les mêmes conséquences (BRCA 3 ). [les cas rares de mutation du gène p53 (syndrôme de Li-Fraumeni), exposant à différents types de cancers, dont les cancers du sein.] Facteurs de risque histologiques Les néoplasies intra-lobulaires (NIL) sont des de l unité sécrétoire hormono-sensible que représente le lobule mammaire. 90 % des NIL sont observées avant la ménopause. Les NIL ne se transforment pas directement en cancer. La plupart disparaissent après la ménopause, lors de l involution de la glande mammaire. Elles sont un indicateur de haut risque de cancer infiltrant : 30% des femmes seront atteinte d un cancer invasif, une fois sur trois dans l autre 5

6 sein, le plus souvent de type canalaire. Le délai d apparition des cancers invasifs est long (50 % après 20 ans). Les hyperplasies canalaires atypiques sont des proliférations de cellules au niveau des canaux galactophoriques. Elles sont plus fréquemment retrouvées chez les patientes sous THS. Elles augmentent de façon plus modérées que les NIL le risque de cancer Evolution naturelle des cancers du sein [La cellule normale : le fonctionnement normal des cellules glandulaires fait intervenir de multiples gènes: ceux-ci assurent notamment la croissance cellulaire et la différentiation tissulaire, le caractère contrôlé de la prolifération cellulaire, l'émission de signaux extracellulaires vers le stroma et les autres cellules. Certains agents (physiques, chimiques, peut-être viraux) peuvent engendrer des altérations des gènes. De telles agressions, si elles sont multiples et répétées, peuvent entraîner des dysfonctionnements des gènes, se traduisant par la synthèse de protéines de qualité anormale ou en quantité anormale. Les signaux inter-cellulaires sont alors anormaux, la prolifération cellulaire devient incontrôlée, le cancer apparaît. Les gènes utiles au fonctionnement cellulaire normal mais à l'origine de la cancérisation en cas de mutation sont appelés oncogènes. Au départ, toutes les cellules cancéreuses sont identiques. L'ADN anormal présente toutefois une hypermutabilité: les cellules deviennent spontanément, au fur et à mesure des divisions, différentes les unes des autres. L'importante hétérogénéité cellulaire est caractéristique des cancers du sein: elle explique les nombreuses possibilités d'évolution.] Le développement du cancer : le cancer débute dans l'arbre galactophorique, soit dans les ductules terminaux intralobulaires (cancers lobulaires), soit dans les galactophores de petits calibres (cancers canalaires). La prolifération est d'abord enclose dans le canal galactophorique: il s'agit d'un cancer canalaire in situ (CCIS) (encore appelé intracanalaire) de petites dimensions. Le CCIS peut alors : s'étendre et coloniser l'arbre galactophorique: plusieurs canaux seront atteints, le cancer mesure quelques mm, quelques cm, ou atteint toute la glande, parfois le mamelon (maladie de Paget). La vitesse de croissance des CCIS est variable : rapide pour les cancers à grandes cellules (ex: sous type comédocarcinome), lente pour les cancers à petites cellules (ex: sous type cribriforme). devenir un cancer infiltrant (CI) : les cellules ont acquis le potentiel de franchir la membrane basale des canaux, d'envahir le tissu de soutien (stroma). La tumeur s étend de façon centrifuge dans le tissu glandulaire, le long de spicules conjonctifs, puis vers le derme qu elle attire et le plan musculaire où elle se fixe. En l absence de traitement, la tumeur infiltre la totalité de la glande, ulcère la peau et infiltre la paroi thoracique. Dès qu'elles pénètrent le stroma, les cellules tumorales ont la possibilité de coloniser les vaisseaux lymphatiques et sanguins. Le phénomène métastatique: la libération de cellules métastatiques caractérise l évolution des CI. Ces cellules ont un phénotype particulier avec des capacités de détachement, de migration par traversée des membranes basales, de survie et de colonisation des viscères. La colonisation des vaisseaux lymphatiques peut entraîner des métastases ganglionnaires (axillaires essentiellement, mammaires internes et sub-claviculaires). La colonisation des vaisseaux sanguins peut entraîner des métastases viscérales. Ces deux phénomènes sont donc indépendants. Toutefois, une tumeur ayant les caractéristiques d'entraîner de multiples métastases ganglionnaires (adénopathies), aura de plus grandes probabilités d'entraîner des métastases. Une tumeur de 1cm 3 permet la migration quotidienne dans la circulation sanguine d'un million de cellules. Seules quelques cellules auront la possibilité de se développer dans un organe cible: c'est l'évolution métastatique. En se développant, les 6

7 cellules cancéreuses détruisent un parenchyme indispensable aux fonctions vitales, et entraîne le décès. L'évolution métastatique est l'épisode le plus important de l'histoire naturelle puisque aucun traitement ne peut guérir une métastase détectable. Le phénomène métastatique est probabiliste: plus le nombre de cellules entraînées dans la circulation sanguine est grand, plus la probabilité de voir se développer des métastases est important. Ce phénomène probabiliste explique qu'une tumeur de petites dimensions puisse parfois entraîner l'apparition de métastases, et que de volumineuses tumeurs puissent parfois guérir. Pour un diamètre tumoral moyen de 35 mm, 50% des malades ont déjà des cellules métastasées. Les métastases sont au début microscopiques, infracliniques. Leur délai d'émergence clinique est plus ou moins long selon leur vitesse de croissance. L'apparition de métastases est d'autant plus précoce que la tumeur est indifférenciée et de croissance rapide. Les métastases à croissante lente peuvent s'exprimer après 10 ou 20 ans; les métastases à croissance très rapide peuvent apparaître avant même que la tumeur du sein soit décelable (métastases prévalentes). Au moment de leurs diagnostics cliniques, près de 40 % des CI ont déjà libéré des métastases. La plupart de ces malades mourront de leur maladie dans les 10 années suivant le traitement. Toute avance au traitement réduit le risque de métastases. Un gain de 3 mois diminue le risque de décès de 7 %. Ces notions expliquent l'efficacité du dépistage radiologique des CS qui permet de traiter des tumeurs plus petites dont la majorité n'a pas encore libéré de cellules métastatiques. On comprend donc que le volume de la tumeur, la présence d'adénopathies, le degré de différentiation cellulaire sont des facteurs pronostiques: ils permettent d'évaluer les risques d'évolution métastatique, avec toutefois d'importantes marges d'erreur [(ex: il n'est pas possible actuellement, parmi les patientes sans adénopathies, de distinguer avec précision les 20% qui décèderont de celles qui guériront. Ceci pourrait entraîner un excès de traitements systémiques, appliqués à trop de patientes, avec peu d'efficacité et de nombreux effets délétères.] Les sites des métastases sont, par ordre de fréquence : les ganglions axillaires, les os, la plèvre et le poumon, le foie, la peau, le péritoine, les ovaires, le système nerveux central. Les métastases sont souvent multiples au niveau d'un organe et elles atteignent plusieurs organes de façon simultanée ou successive. Elles sont de plus en plus nombreuses au cours de l'évolution de la maladie et entraînent toujours le décès de la patiente Anatomie pathologique Les cancers canalaires in situ Les carcinomes in situ intracanalaires correspondent à une prolifération épithéliale maligne située à l'intérieur de la structure canalaire sans rupture de la membrane basale séparant le canal du tissu conjonctif adjacent. Il s'agit d'une prolifération épithéliale stricte (carcinome) d'origine glandulaire: adénocarcinomes intracanalaires. Il existe plusieurs variantes histologiques de ces carcinomes in situ: la plus fréquemment rencontrée est le comédocarcinome, fréquemment associée à de la nécrose se calcifiant (microcalcifications). Ils ont rarement de traduction clinique. L'agressivité d'un cancer canalaire in situ dépend en partie de son type histologique: les comédocarcinomes deviennent plus souvent infiltrants que les cancers cribriformes, papillaires et solides Les cancers infiltrants A la coupe, la tumeur est blanche grisâtre, finement granitée, ferme, à bords irréguliers. Les cancers infiltrants correspondent à des proliférations néoplasiques malignes d'origine épithéliale avec franchissement de la membrane basale et pénétration de cellules tumorales 7

8 dans le tissu conjonctif avoisinant. Suivant l origine de la tumeur, il s agit d adénocarcinomes infiltrants de type canalaire ou de type lobulaire. Les carcinomes canalaires invasifs sont les plus fréquents. D autres formes histologiques sont moins fréquemment rencontrées: carcinomes colloïdes (mucineux), tubulaires, médullaires. La gravité de la prolifération néoplasique peut être évaluée par la taille tumorale, l'envahissement ganglionnaire, le grade histopronostique (I à III), la présence d emboles vasculaires et la détection intratumorale de marqueurs de prolifération (récepteurs hormonaux utilisés en pratique, fraction de croissance, oncoprotéines, aneuploïdie ) 5. Le diagnostic mammaire Sa précision varie selon la taille de la tumeur, la morphologie des seins, l'âge des patientes et la compétence du clinicien. L'examen clinique et la mammographie sont les moyens les plus performants du diagnostic mammaire. D'autres explorations sont parfois nécessaires. Le diagnostic final ne sera parfois révélé que par l'examen anatomo-pathologique de microbiopsies ou après exérèse chirurgicale de la tumeur Motifs de consultation (par ordre de fréquence) Tuméfaction mammaire découverte par la patiente: elle mesure souvent de 15 à 35 mm Image anormale d'une mammographie de dépistage: elle mesure souvent de 3-4 mm à 20 mm Déformation de la peau (ride, méplat, voussure) ou rétraction du mamelon Douleur mammaire, inflammation Ecoulement mamelonnaire, croûte mamelonnaire (c'est la maladie de Paget: atteinte du derme mammelonnaire par des cellules cancéreuses après leur migration dans un canal galactophorique; le cancer d'origine peut être in situ ou infiltrant) Découverte lors d'examen systématique Adénopathie prévalente, métastase prévalente 5.2. Interrogatoire Il précise les principales caractéristiques de la patiente, les antécédents, le contexte socioéconomique, l'évolution des lésions: Age, poids, taille; Antécédents gynéco-obstétricaux: statut hormonal (ex : ménopausée ou non), âge aux premières règles et à la ménopause, nombre d'enfants, l âge au premier accouchement, les traitements par oestrogènes et/ou progestatifs, une contraception; Antécédents médicaux et traitements actuels; Antécédents chirurgicaux, mammaires (avec le diagnostic histologique) et autres; Antécédents familiaux, dans chacune des branches maternelle et paternelle, de cancer du sein, de l'ovaire avec l'âge de survenue; autres cancers; Le contexte familial, professionnel; L'évolution du symptôme: date de découverte, évolution dans le cycle et depuis sa découverte, efficacité des traitements antérieurs, angoisse secondaire à l'anomalie, examens et traitements déjà réalisés. La date des premières règles, de la ménopause, le nombre de grossesses, les facteurs alimentaires et l obésité sont des facteurs de risque dont l'impact est peu important : on évitera de trop s'y attarder. 8

9 5.3. Examen clinique La patiente est dévêtue jusqu'à la ceinture, assise au bord de la table d'examen puis allongée, dans une pièce bien éclairée (une lumière à jour frisant n a pas d intérêt); les bras sont le long du corps, puis à 90, puis complètement relevés; l élévation des bras corrige partiellement la ptose et accentue les anomalies cutanées; l'examinateur est d'abord assis, plus bas que la patiente (pour bien observer le segment inférieur), puis debout sur son coté droit (pour les droitiers); la comparaison peut nécessiter de changer de coté. L inspection recherche: cicatrices antérieures; ride cutanée, méplat, voussure, érythème, œdème, croutelle et rétraction mamelonnaire. La palpation est effectuée sur la femme assise, bras relevés, puis en décubitus dorsal. Les 4 doigts des 2 mains, à plat, compriment successivement chaque zone des seins sur la face antérieure du thorax. Les mamelons sont palpés entre pouce et index puis exprimés; un écoulement éventuel serait recueilli par une compresse blanche pour en apprécier la couleur. On note: la forme de l'anomalie, contours, taille, situation, mobilité, dureté, sensibilité, ses rapports avec les images radiologiques. La manœuvre de Tillaux permet d'évoquer un envahissement du pectoral par la tumeur: celle ci perd sa mobilité à la contraction du pectoral obtenue par une adduction contrariée du bras: elle est rarement réalisée en cas de volumineuses tumeurs évoluées devenues inhabituelles. Les aires ganglionnaires. La patiente est assise, bras à 90 mais relachés, épaules tombantes, puis allongée; les doigts légèrement fléchis explorent la face interne de l aisselle, de haut en bas en s'appuyant sur le grill costal et sur la face postérieure du grand pectoral. On palpe ensuite les creux sous- et sus-claviculaires et les faces latérales du cou. Les résultats de l examen sont consignés sur un schéma avec mensuration des anomalies. Un examen abdominal est réalisé, ainsi qu'un examen gynécologique Explorations complémentaires Leur prescription est guidée par leur rentabilité diagnostique et thérapeutique. En d autres termes, les examens doivent être sélectionnés La mammographie C'est la radiographie des seins avec compression. La mammographie comprend pour chaque sein 2 incidences : face (appelée aussi cranio-caudale) et axillaire (appelée aussi oblique externe ou médio-latérale). Une incidence de profil et des clichés localisés à une zone peuvent être réalisés. Les anomalies discrètes rendent indispensable une comparaison avec les clichés antérieurs. La mammographie explore la tumeur et l ensemble des 2 seins (recherche d'anomalies associées). Elle est le meilleur moyen de dépistage des cancers après 50 ans Images normales. Le sein comprimé a la forme d un demi-cercle à diamètre postérieur. On distingue d'avant en arrière le liseré cutané centré par la plaque aréolo-mamelonnaire, une zone claire sous-cutanée (graisse), l'opacité glandulaire grossièrement triangulaire à sommet mamelonnaire, une zone claire rétroglandulaire (graisse) et l opacité des muscles pré-thoraciques Images anormales. Ce sont essentiellement les opacités tumorales et les microcalcifications. 9

10 Les opacités tumorales sont visibles lorsqu elles sont plus denses que l'opacité glandulaire. Celle-ci est plus ou moins importante selon les sujets. Les performances de la mammographie sont maxima pour les seins en involution graisseuse, radiologiquement clairs (multipares. femmes ménopausées et âgées...). La mammographie est peu performante chez les jeunes femmes jeunes et nullipares (avec seins très opaques). La mammographie ne renseigne pas sur la nature solide ou liquide d une opacité tumorale. Sa séméiologie essentielle est l'étude des contours (opacités à bords réguliers, flous, ou spiculés). Les signes indirects cutanés (épaississement. rétraction) induits par une tumeur de voisinage sont déjà connus à l'issue de l'examen clinique Les microcalcifications sont de petites concrétions de calcium se développant au niveau d anomalies glandulaires bénignes ou elles sédimentent, ou par la calcification de cellules tumorales nécrotiques comblant la lumière des canaux galactophoriques. La forme des microcalcifications oriente le diagnostic : les microcalcifications rondes ou cupuliformes se développent au niveau de microkystes mastosiques bénins; les microcalcifications poussiéreuses ou pulvérulentes sont une fois sur deux en rapport avec un cancer; les microcalcifications irrégulières, branchées en Y, vermiculaires en bâtonnets, dessinant les canaux galactophoriques, sont souvent secondaires à un cancer. La répartition dans l'espace et leur évolution oriente aussi le diagnostic. Les résultats de la mammographie sont actuellement synthétisés par la classification «ACR» faisant état de la probabilité de malignité (American College of Radiology: ACR 1 certainement bénin- à ACR 5 certainement malin-). Elle reste toutefois subjective L'échographie mammaire C'est l'exploration des seins par les ultra-sons de haute fréquence. Appliquée sur la peau, l'échographie mammaire donne une image en coupe du secteur du sein exploré Images normales. La peau est hyperéchogène. La graisse est hypoéchogène. La glande a un aspect hyperéchogène hétérogène Images tumorales. Lacunes anéchogènes : contenu liquide des kystes ou hypoéchogènes des tumeurs solides. La séméiologie des masses solides est représentée aussi par l'étude des contours et par le degré d'absorption postérieure des échos. Les performances de l'échographie mammaire sont reliées à la taille de la tumeur (faibles au dessous de 5 mm). Les images échographiques sont plus nettes dans les seins denses (contrairement à la mammographie). L'échographie mammaire n'est pas rentable pour le dépistage des cancers. Elle peut être utile en cas de masse palpable ou d'opacité mammographique anormale (définissant leurs structures et leurs contours). Elles ne peut être utilisée pour l exploration des micorcalcifications Le cytodiagnostic C'est l'étude cytologique (de cellules) de produits de ponction de masses cliniques ou radiologiques ou d'écoulements mamelonnaires. [Technique. La cytoponction de masses palpables s'effectue sans anesthésie. S'il s'agit d'un kyste, le liquide sous pression remonte facilement dans la seringue et la tumeur disparaît. Si la 10

11 masse est solide, on appréciera sa consistance au passage de l aiguille (régulière ou hétérogène). On effectue des séries d'aspiration après avoir déplacé plusieurs fois la pointe de l aiguille dans la tumeur. Le produit de ponction situé dans la lumière de l aiguille est projeté sur des lames puis étalé. La cytoponction d opacités solides impalpables d allure ambiguë peut être réalisée à l aide d un repérage échographique ou radiologique. Le recueil d'un écoulement mamelonnaire sanglant ou séreux s'effectue directement sur une lame, après avoir éliminé les premières gouttes et en évitant le contact du mamelon]. [Résultats. Seules, comptent, les cellules épithéliales et leurs altérations : 0: Absence de cellules épithéliales; 1: normal et bénin simple; 2: bénin complexe; 3: doute sur le caractère bénin ou malin; 4: suspicion de malignité; 5: malin Le cytodiagnostic est précis pour les tumeurs solides (moins de 10% de faux positifs et de faux négatifs). Sa fiabilité n'est que de 50 % pour les écoulements mamelonnaires. Les kystes colorés non sanglants étant toujours bénins, l'intérêt du cytodiagnostic de leur contenu est minime.] Les micro-biopsies Elles permettent l'étude histologique de "carottes" tissulaires réalisées grâce à des aiguilles de 8 à 14 gauges. Elles permettent un diagnostic non plus cytologique mais histologique. Elles sont réalisées sous anesthésie locale, sous contrôle clinique pour les anomalies palpables, sous contrôle mammographique ou échographique pour les anomalies impalpables. Elles sont d'une grande fiabilité. Elles ne sont pas toujours réalisables, pour des raisons techniques (petits seins, lésions proche de la peau ou du plan costal), ou en cas de lésions nécessitant un prélèvement large (rupture de l'architecture, cicatrice radiaire) Indication des cytoponctions et micro-biopsies évacuation des kystes palpables douloureux (inutiles pour les kystes indolores constamment bénins) ; masses solides ou images radiologiques ambiguës dont les caractères cliniques ou radiologiques n'imposeraient pas une exérèse chirurgicale; confirmation pré-opératoire du diagnostic d'une anomalie suspecte lorsqu'elle indique certaines techniques (voie d'abord chirurgicale, détection du ganglion sentinelle ) les indications varient selon les habitudes et les possibilités techniques des différentes équipes Les autres examens La galactographie C'est une mammographie après opacification d'un arbre galactophorique par une solution iodée. [Le galactophore pathologique est cathétérisé sur quelques millimètres au niveau de l'orifice d'écoulement mamelonnaire séreux ou sanglant. Elle visualise le diamètre des galactophores et les lacunes tumorales intragalactophoriques (forme, nombre, siège ).] La galactographie a peu d incidence sur la stratégie du traitement. En effet, elle ne permet pas de déterminer la nature d'une lacune dans un galactophore terminal (papillome bénin ou néoplasique); elle ne permet pas d'éliminer une lésion néoplasique lorsque ne sont visibles que des dilatations de l'arbre galactophorique. Par ailleurs, elle est souvent de réalisation difficile ou douloureuse; elle peut, par irritation, assécher l'écoulement et ne plus permettre le repérage du canal pathologique. Elle n'a plus d'indication. 11

12 I.R.M. Elle peut être utilisée lorsque le diagnostic est difficile. Elle permet la visualisation de la néoangiogénèse en cas de tumeur maligne (passage rapide du gadolinium). Elle est rassurante en l'absence de toute prise rapide de contraste: lésion bénigne sans néo-angiogénèse. Les fauxpositifs sont fréquents chez les femmes non ménopausées. Elle est rarement utile si le clinicien est compétent et les examens les plus importants (mammographie, échographie et microbiopsies) réalisés par des radiologues orientés en pathologie mammaire. Elle est utilisée en cas de diagnostic difficile de récidive de cancer Tomodensitométrie elle est peu performante dans le diagnostic mammaire Les dosages des marqueurs tumoraux (CA 15-3 et ACE par exemple) Ils n'ont aucun intérêt diagnostic et ne doivent pas être prescrits Synthèse du diagnostic mammaire et prise en charge Le but de la synthèse diagnostique est d'adapter au mieux la prise en charge, en évitant de méconnaître un cancer (faux-négatif) mais aussi en évitant des opérations inutiles (fauxpositifs). Plus la taille de l'anomalie est petite, plus les erreurs par défaut ou par excès sont fréquentes. La synthèse sera d'autant plus juste que l'évaluation clinique et radiologique auront été réalisées par des médecins spécialisées en pathologie mammaire. Des avis complémentaires doivent être demandés pour les diagnostics difficiles. Le diagnostic mammaire clinique et radiologique apporte toutefois le plus souvent (1, 2 et 3) au clinicien une présomption de la nature de l anomalie et l oriente vers 3 attitudes; parfois (4), les éléments cliniques et paracliniques sont insuffisants: 1. La bénignité est certaine: absence de surveillance de l'anomalie concernée, ce qui n'empêche pas la poursuite d'un dépistage si l'âge le justifie (ex: un kyste mastosique; un fibro-adénome calcifié) 2. la bénignité est quasi-certaine: surveillance clinique ou radiographique afin de vérifier l'absence d'évolution (ex: un fibro-adénome chez une femme de moins de 20 ans; un placard d'allure mastosique; des microcalcifications rondes ou cupuliformes). En cas d'anomalie palpable ou d opacité radiologique impalpable, le risque est de méconnaître un cancer infiltrant: le délai entre les contrôles est de 3 à 4 mois durant une année. Pour les microcalcifications, le risque est de méconnaître un cancer in situ de croissance lente: le délai est de 6 à 8 mois durant 3 ans minimum. 3. la malignité est certaine ou probable : prise en charge thérapeutique; elle débute le plus souvent par une exérèse chirurgicale avec analyse anatomo-pathologique extemporanée: celle ci confirmera le diagnostic. Des micro-biopsies pré-thérapeutiques peuvent aussi être réalisées: elles évitent un examen extemporané (petites lésions), orientent les modalités de l'opération; elles sont aussi réalisées en cas de traitement médical néo-adjuvant (ex: chimiothérapie avant une exérèse chirurgicale) 4. la malignité est possible : un prélèvement histologique est nécessaire: selon le degré de présomption de cancer et les possibilités de l'équipe: soit exérèse chirurgicale, soit micro-biopsies. Dans de rares cas de faible suspicion de cancer in situ de petites dimensions peut être envisagée une surveillance radiologique régulière (la perte de temps n'est pas, dans ces cas, préjudiciable à la guérison) 12

13 6. Diagnostic etiologique et prise en charge 6.1. Kystes Clinique le kyste apparaît de façon soudaine, le plus souvent dans la période prémenstruelle; ils disparaissent après la ménopause. C est une tuméfaction ronde ou ovale bien limitée, enchâssée dans la glande mammaire, élastique ou rénitente, sensible ou indolore. D'autres kystes, plus ou moins tendus, sont souvent trouvés par une palpation minutieuse Mammographie elle révèle une ou plusieurs opacités arrondies, à contours bien limités. L'échographie confirme le diagnostic : lacune anéchogène à bords réguliers avec renforcement postérieur des échos. D'autres lacunes kystiques plus petites sont habituellement constatées au niveau des 2 seins. Une cytoponction ramènerait un liquide coloré non sanglant et ferait disparaître le kyste. La cytologie est presque toujours bénigne; dans le cas contraire, il s'agirait probablement d'un faux positif ou d'un faux kyste (cancer nécrotique kystisé) ne disparaissant pas totalement après évacuation Traitement les kystes sont traités uniquement dans les cas suivants: ponction en cas de douleur localisée ou de déformation du sein; exérèse chirurgicale (exceptionnelle) en cas de végétation endokystique observée à l'échographie, de kystes sanglants (papillomes intrakystiques) ou de cytologie dysplasique Mastose fibro-kystique Elle associe des placards fibreux, indurés, à de multiples kystes, sensibles ou douloureux, surtout dans la période prémenstruelle; elle régresse après la ménopause. La mammographie montre des opacités plus ou moins floues. L'échographie confirme l'existence de kystes enchâssés dans la fibrose, et l'absence d'image suspecte. Lorsque le placard est très induré et irrégulier, le diagnostic peut être difficile avec un placard néoplasique, plus particulièrement les cancers lobulaires. Des micro-biopsies peuvent alors être réalisées. Un traitement n'est pas nécessaire en l'absence de symptômes gênants. Les traitements progestatifs, par voie locale (Progestogel ) ou per os (traitement séquentiel maintenu jusqu'au 25 ème jour du cycle), seront utilisés en cas de mastodynies associées Les tumeurs bénignes solides Les fibro-adénomes Clinique : nodule rond ou ovalaire, un peu aplati, mobile et indolore, à contours réguliers, multiple et / ou bilatéral dans 20 % des cas. Il est parfois polylobé, un peu sensible. Il peut être connu depuis plusieurs mois ou années. 13

14 Mammographie : opacité circulaire et bien limitée. Elle peut ne pas être visible chez les femmes jeunes dont les seins sont très denses. Des FA impalpables souvent inférieurs à 10 mm peuvent être décelés par des mammographies de dépistage réalisées après 40 ans Echographie : lacune hypoéchogène à contours nets, à grand axe transversal, sans atténuation postérieure des échos Une cytoponction (à un âge très jeune) ou une micro-biopsie (après 25 ans) est utile si l exérèse n est pas envisagée, afin de ne pas méconnaître un cancer d'allure bénigne Prise en charge : toute tumeur solide du sein, même en cas de probabilité importante de bénignité, doit faire l objet d'un prélèvement histologique (micro-biopsies ou exérèse chirurgicale) pour examen anatomo-pathologique. En effet, les cancers du sein de la femme jeune ont parfois un aspect nodulaire pseudo-bénin. Chez les femmes de moins de 25 ans, la probabilité de malignité est faible, et un prélèvement cytologique est suffisant. Une exérèse chirurgicale est proposée en cas d'inconfort. Après 25, le diagnostique doit être confirmé par micro-biopsies ou une exérèse. Il faut alors utiliser une voie d'abord esthétique (péri-aréolaire ou sous-mammaire) et réséquer une coque de tissu glandulaire sain autour du FA. La simple énucléation peut laisser un fragment de tumeur exposant à une récidive Les tumeurs phyllodes et les adénomes Les caractéristiques cliniques et paracliniques sont identiques à celles des fibro-adénomes. Le diagnostic est anatomo-pathologique. Le risque de récidive est plus important en cas de tumeurs phyllodes, surtout si l'exérèse n'a pas été réalisée en tissu sain ; le risque de transformation est négligeable Le papillome intra galactophorique Clinique : Ecoulement mamelonnaire uniporique séreux ou sanglant, spontané. La pression de la zone cutanée correspondant à l arbre galactophorique en amont du P.I.G. provoque l écoulement. La galactographie n'est pas utile Traitement : l'exérèse chirurgicale du galactophore pathologique (pyramidectomie) guérit l'écoulement mamelonnaire et confirme la bénignité (les cancers intra-galactophoriques peuvent aussi se manifester par un écoulement uniporique séreux ou sanglants) [Adénomes du mamelon L'aspect clinique évoque une tumeur maligne (maladie de Paget): écoulement mamelonnaire sanglant ou séreux, induration, érythème ou érosion du mamelon, petite masse intra-ou rétro 14

15 mamelonnaire. L exérèse chirurgicale complète évite les récidives locales. Le risque ultérieur de cancer du sein n est pas majoré] [Papillomatose juvénile La tuméfaction palpable est souvent large, mal limitée. Les micro-biopsies restent souvent insuffisantes pour affirmer le diagnostic. L''exérèse chirurgicale est au mieux réalisée en tissu sain. Le risque ultérieur de cancer du sein ne peut être actuellement évalué.] Lipomes l'exérèse chirurgicale est seulement nécessaire pour les lipomes volumineux inesthétiques Hamartomes L'examen peut révéler une voussure régulière, une augmentation localisée de volume. La mammographie montre une opacité identique à celle de la glande, mais limitée par un fin liseré. L'exérèse chirurgicale est souvent nécessaire pour des raisons esthétiques et diagnostiques Cytostéatonécrose L'aspect clinique est souvent ambigu: placard irrégulier et induré, parfois épaississement et rétraction cutanée. Toutefois, la réalisation de schémas itératifs lors de la surveillance d'un cancer traité permet d'orienter le diagnostic (lymphocèle ou abcès post-opératoire, persistance d'un placard cicatriciel ) L'image radiologique comporte un surcroît de densité radiaire mais sans centre opaque; des microcalcifications sont fréquentes: elles sont suspectes au début, puis, plus tard, entoure le foyer de cytostéatonécrose de manière caractéristique. L'I.R.M. montre l'absence de néo-angiogénèse. Un prélèvement histologique est parfois utile lors de la surveillance d'un cancer traité pour éliminer une récidive; il est souvent nécessaire après traumatisme, malgré la notion de choc avec ecchymose, pour ne pas méconnaître un authentique cancer Les cancers canalaires in situ (CCIS) Diagnostic Ils n'ont le plus souvent qu'une traduction mammographique: amas de microcalcifications. Les microcalcifications sont de petites opacités, inférieures à 1 mm, dues à des dépôts calcaires intragalactophoriques (par nécrose de cellules tumorales intracanalaires ou sécrétion intralobulaire). Les microcalcifications malignes sont irrégulières, souvent nombreuses, groupées en amas ou en plages à sommet mamelonnaire. Elles sont de formes différentes: poussiéreuses à la limite de la visibilité, linéaires, en V ou en Y, dessinant alors les canaux galactophoriques. L'amas mesure quelques mm à 2 ou 3 cm. Parfois, lorsqu'ils sont évolués, ils peuvent s'accompagner d'un placard glandulaire, d'un écoulement mamelonnaire séreux ou sanglant, d'une érosion mamelonnaire (maladie de Paget). L image mammographique est alors évidente: large plage de microcalcifications dessinant un arbre galactophorique à sommet mamelonnaire ou occupant la quasi-totalité de la glande. Certains CCIS sont découverts par l'examen anatomo-pathologique après exérèse d'anomalies présumées bénignes. Enfin, les CCIS sont souvent constatés en périphérie des cancers infiltrants. Ils peuvent être la cause de récidive locale après traitement conservateur. 15

16 Traitement Il est uniquement loco-régional dans la mesure ou le risque métastatique est nul. Le but du traitement est d'éviter l'apparition d'un cancer infiltrant qui comporterait alors un risque vital. L'exérèse chirurgicale en tissu sain est un objectif essentiel. Un traitement conservateur est possible en cas de CCIS de petite taille (<30mm), unifocal, avec limites d'exérèse saines. Une irradiation mammaire de 50 grays est associée: elle diminue considérablement le risque de récidive. Une mastectomie (avec prélèvement ganglionnaire limité pour écarter le risque de métastase ganglionnaire par un cancer infiltrant associé méconnu) est réalisée pour les CCIS volumineux (> 30 mm) ou multicentriques (plusieurs foyers dans les quadrants différents sur la mammographie) ou avec limites d'exérèse pathologiques. Une reconstruction mammaire immédiate ou différée peut être envisagée Les cancers infiltrants Diagnostic des formes habituelles Circonstances de découverte : C'est le plus souvent la patiente qui constate lors de la toilette une tuméfaction, une anomalie cutanée ou mamelonnaire. Le second mode de découverte sont les dépistages mammographiques individuels et organisés Signes : Les anomalies cutanées visibles à type de voussure, ride ou méplat sont très suspectes même si la tumeur est discrète. La rétraction du mamelon est évocatrice de cancer si elle est permanente, peu réductible par la traction et associée à une déviation mamelonnaire. Au palper, la tumeur est dure, irrégulière, mal limitée, avec des diamètres de dimensions différentes. Sa taille est en général de 20 à 30 mm. Ailleurs, elle peut varier de 2 à 3mm (tumeur sous cutanée) à plus de 15 cm. Elle est mobile sur le plan musculaire et le plan cutané. Parfois, elle est un peu solidaire de la peau: on note alors en regard de la tumeur un épaississement, une ride, un aspect de peau d'orange provoqué par le pincement ou la mobilisation de la peau. Les tumeurs profondes à prolongements radiculaires attirent tissus glandulaires et graisseux avoisinants ; ce capiton péri tumoral estompe la perception de la tumeur (volumineux placard) et détermine une voussure ou d importantes rides cutanées. Elles peuvent aussi être fixées au plan musculaire pectoral. Les adénopathies (ganglions d aspect néoplasique) axillaires sont rondes ou ovalaires, dures, longtemps mobiles, souvent supérieures à 10 mm. Des adénomégalies (ganglions d aspect bénin) souples, aplatis, sensibles, sont souvent perçues chez les femmes maigres. A l'opposé, l'absence de ganglion palpable (N0) ne garantit pas l'absence de métastase ganglionnaire histologique (pn (+)) : 40 % de N0 sont pn +. Tout ganglion sus-claviculaire dur, même petit (quelques millimètres) est probablement néoplasique Explorations : mammographie: l'opacité néoplasique est dense, à bords irréguliers, avec spicules périphériques divergents donnant un aspect stellaire. Elle est parfois noyée dans l opacité glandulaire produisant alors un simple surcroît d opacité ou une rupture localisée de l architecture de la glande de type divergent. L'opacité a parfois des contours plus réguliers, mimant une tumeur bénigne. Elle 16

17 peut aussi être accompagnée de microcalcifications témoignant d'une composante in situ. La mammographie peut déceler d'autres foyers tumoraux impalpables dans les 2 seins. Enfin, certains cancers n'ont pas de traduction radiologique Echographie : la lacune néoplasique est hypoéchogène. Le principal signe de malignité est l'irrégularité, le flou des contours. En outre, le grand diamètre est indifférent (oblique ou antéro-postérieur et non parallèle au plan costal comme les fibro-adénomes) et les échos en arrière de la tumeur sont souvent (mais non toujours) absents, avec images de cône d ombre postérieur (en raison de l'absorption des échos par la tumeur). En cas de petite tumeur palpable ou de placard ambigu l échographie est parfois plus performante que la mammographie chez les femmes non ménopausées. Les microcalcifications ne sont pas visualisées par l échographe. L échographie et l'i.r.m. sont peu utiles si le diagnostic de cancer est cliniquement ou radiologiquement évident Cytoponction ou micro-biopsies: elles sont surtout indiquées pour les tuméfactions ambiguës dont les caractères cliniques ou radiologiques n'imposeraient pas d'emblée une exérèse chirurgicale. Dans ces cas, la constatation de cellules néoplasiques indiquerait une biopsie chirurgicale. Elles sont aussi utilisées pour orienter les modalités opératoires Diagnostic des formes particulières Maladie de Paget Environ 1,5% des CS. Un cancer in situ ou infiltrant, souvent impalpable, envahit par voie endo-galactophorique l'épiderme du mamelon. Une érosion mamelonnaire recouverte d'une croûte, parfois associée à un écoulement sanglant est le premier symptôme. La mammographie révèle le plus souvent une opacité ou des microcalcifications néoplasiques correspondant à la lésion initiale. Cependant, celle-ci n'est pas toujours visible. Le diagnostic est confirmé par la biopsie du mamelon révélant des cellules de Paget dans l'épiderme. Toute anomalie mamelonnaire persistante est justiciable d'une biopsie Cancers inflammatoires du sein (CIS). Ils représentent 1 à 3 % des CS. Ce sont des cancers à croissance très rapide avec dissémination lymphatique et vasculaire très précoce. L érythème cutané à limites irrégulières atteint plus d un tiers de la surface du sein. Le sein est oedémateux, augmenté de volume, avec une peau d orange prédominant au niveau de l aréole et des quadrants inférieurs. Le mamelon est figé. La tumeur mammaire est souvent volumineuse mais estompée, mal ou non palpable, en raison de l œdème. Des adénopathies palpables sont trouvées dans 80 % des cas et des métastases patentes dans 25 %. L échographie visualise mieux la tumeur que la mammographie en raison de l intense opacité diffuse du sein. La biopsie cutanée révèle souvent des emboles de cellules néoplasiques dans les lymphatiques du derme (définition histologique des CIS). La gravité des CIS justifie une intensification des traitements médicaux dans le cadre d'essais thérapeutiques. Certains cancers circonscrits volumineux, de croissance rapide, déterminent un érythème cutané, par nécrose intratumorale. Ce ne sont pas de véritables CIS. Leur pronostic est identique à celui des autres CS. 17

18 Cancers évolutifs non inflammatoires. Certains CS sans érythème cutané augmentent rapidement de volume. On note parfois un œdème cutané localisé et une discrète douleur mammaire. Ils peuvent s'accompagner de multiples adénopathies. Le pronostic de ces formes évolutives est grave Cancers négligés. Certaines femmes ( 5 %) n acceptent de consulter que plusieurs mois ou années après la découverte d une tumeur du sein. Dans ce cas, la tumeur infiltre parfois la totalité de la glande, ou adhère largement à la peau ou au plan musculaire. La manœuvre de Tillaux (adduction contrariée du bras contractant les muscles pectoraux) réduit la mobilité de la tumeur par rapport à la paroi thoracique. Ces cancers localement avancés sont souvent d évolution lente et longtemps non métastatiques ; quelques cas sont encore curables Les adénopathies axillaires prévalentes. Elles sont plus volumineuses que la tumeur du sein lors du diagnostic. Elles reflètent une vitesse de croissance très rapide avec libération précoce de métastases axillaires (qui croissent plus vite que la tumeur primaire). Le risque de métastase viscérale est élevé. Dans les cas extrêmes, l adénopathie axillaire est le seul symptôme (la tumeur primaire n étant pas décelable). Le problème de l origine de l adénopathie est alors posé. Elle peut être attribuée au sein sur des critères histologiques ou en cas de dosage positif des récepteurs hormonaux Les métastases prévalentes. Certaines métastases osseuses ou viscérales sont diagnostiquées initialement; la tumeur est ensuite découverte par l examen clinique ou par la mammographie systématique Cancer du sein au cours de la grossesse ou du postpartum (1 an après l accouchement). 1 à 2 % des CS, 15 % des CS avant 40 ans, 1 à 4 cas pour accouchements (aussi fréquents que les cancers du col). Les symptômes durant la grossesse sont ceux des CS de la femme jeune, parfois atténués par l œdème gravidique : tumeur souvent circonscrite au début, à croissance rapide : opacité radiologique plus ou moins estompée par l opacité glandulaire, lacune échographique à bords irréguliers. Les formes inflammatoires sont fréquentes ( 25%). En fait, le diagnostic est habituellement retardé de plusieurs mois car la patiente, son entourage et les médecins n évoquent pas (malgré les symptômes parfois évidents) l existence d un CS. La mammographie et la cytoponction sont rarement prescrites et la biopsie exérèse reportée après l accouchement. Ainsi, la majorité de ces CS (évolutifs en raison du jeune âge) sont diagnostiqués au 3 ème trimestre ou après l accouchement, à un stade avancé. La conduite diagnostique doit être identique à celle observée en dehors de la grossesse. En outre, toute tumeur solide du sein pendant la grossesse doit être biopsiée pour examen anatomo-pathologique. La grossesse est un facteur pronostique péjoratif Grossesse après cancer du sein traité. Certaines patientes, en âge de procréer, demandent «l autorisation» de débuter une grossesse dans la mesure où leur guérison ne serait pas compromise. En fait, le médecin peut clairement affirmer que la grossesse ne modifiera pas (ou très peu) les chances de guérison. Il doit en outre, à l issue de plusieurs entretiens, informer les patientes de leur pronostic réel dont elles 18

19 n ont souvent pas une connaissance précise. Elles doivent connaître personnellement les risques d échec avant de prendre leur décision. Un délai post-thérapeutique est dans tous les cas conseillé: 3 ans au minimum pour les cas de bon pronostic, 5 ans pour les moins favorables. Ce délai de surveillance conduit souvent les patientes vers une période ou l'obtention et le déroulement d'une grossesse sont plus difficiles en raison de l'âge avancé Cancers du sein chez l homme. Ils représentent moins de 1 % CS et moins de 1 % des cancers de l homme. L âge moyen est de 60 ans. Le signe le plus fréquent est une tuméfaction irrégulière, indolore, rétro-aréolomamelonnaire, de 20 à 30 mm. Un écoulement sanglant ou une ulcération du mamelon sont plus rarement observés. La mammographie révèle une opacité stellaire centrale caractéristique avec épaississement cutané. Le délai, entre le 1 er signe et la consultation, est souvent long.] Cancers du sein métastasés Les métastases sont la cause du décès par CS. Il n'y a plus d'espoir de guérison après apparition d'une métastase.30% à 40 % des malades en seront atteintes. Les métastases apparaissent surtout dans les 5 premières années avec un maximum entre la 2 ème et la 3 ème année. Leur incidence décroît ensuite régulièrement. Dix pour cent des métastases sont constatées après la 10 ème année, parfois 20 ans ou plus après le traitement. Les facteurs de risque sont évalués lors du traitement primaire. Ce sont les adénopathies axillaires, la taille tumorale, le jeune âge, le degré d'indifférenciation: grade histopronostique 3, dosage négatif des récepteurs hormonaux, aneuploïdie. [Certains facteurs témoignant de l expression d oncogènes sont en cours d évaluation : TK, HER-2neu, EGFR, cathepsine D.] Les métastases sont le plus souvent découvertes après l'apparition d'un symptôme d'organe: douleur osseuse (rachis, membres, sciatalgie...), toux, douleur thoracique, dyspnée, douleur de l'hypocondre droit, inappétence, sub-ictère, troubles neurologiques Elles sont alors confirmées par les explorations courantes :[ scintigraphie et radiographie osseuses, échographie hépatique, radiographie du thorax, cytologie du liquide pleural, scanner thoracique et crânien. La biopsie osseuse chirurgicale, la pleuroscopie avec biopsie, la cyto-ponction hépatique sous échographie sont rarement nécessaires.] Le dépistage des métastases par des explorations systématiques ou par dosage de marqueurs ne paraît pas rentable pour le confort ou la survie des patientes Evaluation du stade et des facteurs pronostiques L'évaluation du pronostic est l'étude des facteurs de prédiction du risque métastatique. Elle devrait permettre de sélectionner les patientes qui développeront une évolution secondaire de celles qui ne la développeront pas. Les moyens actuellement disponibles ne permettent pas une évaluation parfaite du pronostic. [A titre d'exemple, certaines patientes atteintes de petits cancers, sans envahissement ganglionnaire auront une évolution métastatique; d'autres, avec de volumineuses tumeurs et de multiples adénopathies ont pu être guéries par un traitement locorégional exclusif. Les facteurs pronostiques établissent donc des groupes de patientes à risque plus ou moins important d'évolution secondaire, mais la sélection à l'intérieur des groupes est imparfaite.] Examen clinique Moyens 19

20 Explorations systématiques pré-thérapeutiques : du thorax, du foie, et scintigraphie osseuse. Ces explorations décèlent rarement une métastase infra-clinique. Elles pourront être comparées aux explorations ultérieures lors de la surveillance. Etude de la tumeur et des ganglions axillaires après exérèse chirurgicale (par anatomie pathologique, immuno-histochimie et biologie) Stade clinique: la classification T.N.M. est la plus utilisée en France ; elle est insuffisante pour établir les modalités thérapeutiques: T (tumeurs) T0 : pas de T primitive décelable Tis: cancer in situ T1 : T < 2 cm (T1a: [0.1cm-0.5cm[; T1B: [0.5cm - 1cm[; T1c: [1cm - 2cm[ T2 : T entre 2 et 5 cm T3 : T > 5 cm T4 : T adhérant directement à la peau ou à la paroi thoracique : T4a : fixation à la paroi thoracique ; T4b : ulcération ou nodules cutanés; T4c = T4a + b; T4d: cancer inflammatoire N (ganglions axillaires) N0: absence d'adénopathies régionales métastatiques N1: adénopathie(s) métastatique(s) axillaire(s) homolatérale(s) mobile(s) N2: adénopathie(s) métastatique(s) axillaire(s) homolatérale(s) fixées entre elles ou à d'autres structures N3: adénopathie(s) métastatique(s) mammaire(s) interne(s) homolatérale(s) M (métastase) M (-) : absence de métastase décelable ; M (+) : présence de métastase (s). [La phase évolutive (PEV) clinique est utilisée seulement en France. PEV0 : cancer du sein avec vitesse de croissance normale ; PEV1: cancer du sein de croissance rapide (augmentation de taille, oedème cutanée...) sans inflammation cutanée ; PEV2: inflammation cutanée localisée (en regard de la tumeur) ; PEV3 : inflammation cutanée diffuse (> 1/3 du sein) et œdème. Le pronostic est de plus en plus grave de la PEV0 à la PEV3.)] Stade anatomo-pathologique: après étude anatomo-pathologique de la tumeurs et des ganglions axillaires. La classification pt correspond à la classification T; la taille de la tumeur est celle de la composante infiltrante. La classification pn correspond à la classification N. L'évaluation doit comporter au moins 6 à 10 ganglions Facteurs biologiques: certains constituent des cibles thérapeutiques: récepteurs aux oestrogènes, expression de C erb B2. 20