SGMC Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung SSCM Société Suisse de Codage Médical SSCM Società Svizzera di Codificazione Medica

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1 Assemblée de printemps les cas Cas 3 Cher Docteur X Nous vous informons de l état de santé de la patiente susmentionnée, qui a été hospitalisée dans nos services du 07/11/2012 au 12/11/2012. Diagnostics 1. Carcinome canalaire microinvasif du sein multicentrique à droite. Extension maximale : 1mm. pt1mi, pn1a (2/2) (sn), V0, L1. 2. Carcinome canalaire in situ multicentrique étendu avec degré de malignité élevé Diagnostics secondaires : Hernie discale C6/7 à gauche avec défaillances neurologiques. Sténose du canal rachidien C5- C7. Mastectomie avec conservation de l'étui cutané avec prélèvement du complexe mamelonaréole et prélèvement du ganglion sentinelle à droite, reconstruction immédiate avec prothèses (8/11/2012) Histologie : Prélèvement ganglion sentinelle (ectomie) : deux sur deux ganglions lymphatiques avec des métastases du carcinome (dm max. 8 mm) ainsi que lymphangite carcinomateuse Pas de croissance périnodulaire Sein droit (mastectomie) : 1. Carcinome canalaire microinvasif du sein multicentrique (dm max. 1 mm). Lymphangite carcinomateuse. Écart minimal entre le carcinome invasif par rapport aux marges de résection : - dorsal : 1 mm, - par rapport aux autres marges de résection restantes : > 10 mm. 2. Carcinome canalaire in situ multicentrique étendu avec degré de malignité élevé (grade 3, de type solide et cribriforme avec comédonécroses, avec microcalcification). Inclusion des canaux excréteurs mammaires jusqu'à 4 mm en dessous de l'épiderme. Extension max. du CCIS : 22 mm. Écart minimal entre le CCIS par rapport aux marges de résection : - postérieur moins de 1 mm, - caudal 7 mm, - ventral 9 mm, - par rapport aux autres marges de résection plus de 10 mm _Faelle_Cas_1.docx 11

2 3. Autre tissu des glandes mammaires avec atypies épithéliales planes (AEP), adénose sclérosante avec microcalcifications et petit adénome fibreux (dm max. 2 mm). Pectoral à hauteur du mamelon (matériel de résection secondaire) : Tissus graisseux et conjonctif sans tumeur. Affections actuelles : Madame M. a été hospitalisée pour subir une mastectomie et reconstruction plastique du sein droit dans le cadre d'un carcinome canalaire in situ étendu à droite. En raison d'une résection du mamelon accompagnée de saignements, il a été procédé à des examens supplémentaires par mammographie, échographie, IRM anatomique, échographie de second look et biopsie ciblée dans le cadran inférieur interne et le cadran inférieur externe. Ces bilans ont mis en évidence un carcinome canalaire in situ, non adapté à un traitement permettant de conserver le sein. Pour cette raison, la patient s'est vu proposer une mastectomie avec conservation de l'étui cutané, ne permettant toutefois pas de conserver le complexe mamelon-aréole en raison de l'extension fortement rétro-aréolaire. En raison de la mastectomie, il est simultanément procédé à un prélèvement de ganglion sentinelle. Lors de la consultation avec le Dr. XY, du service de chirurgie plastique de l'établissement, la patiente a opté pour une reconstruction immédiate par prothèse. Patiente ne présentant aucune douleur et à l'état de santé général bon au moment de l'admission. Anamnèse du patient : Aucun antécédent thrombo-embolique connu. Aucune allergie connue. Status Status à l entrée : exploration par palpation mettant une grosseur clairement en évidence, avec seins symétriques affichant un petit bonnet B, un état latéral nettement différencié après biopsie avec hématome résiduel. Dans le sein droit, trois cadrans (supérieur externe et les deux cadrans inférieurs) ainsi que la zone rétro-mamelonnaire sont pris dans une induration diffuse, partiellement granuleuse. La grosseur est mobile entre la paroi du sein et la peau. Les relais lymphatiques ipsilatéraux et controlatéraux ne présentent rien à la palpation. Le sein gauche ne présente aucune palpation pathologique. Status à la sortie : plaies non irritées. Appréciation et déroulement Déroulement post-opératoire sans complication. Au vu des écoulements quasi inexistants, le drain de Redon posé a pu être retiré par la suite Procédure : Analgésie adaptée à la douleur. Contrôles réguliers des plaies. Nouvelle présentation de la patiente pour contrôle final en consultation avec le Dr XY le 21/11/2012 à 13H _Faelle_Cas_1.docx 12

3 Le traitement histologique du matériel de résection a permis de poser le diagnostic d'un carcinome du sein avec nodule positif Le cas a été étudié le 19/11/2012 dans le cadre de notre tumorboard interdisciplinaire, où la pratique d'une dissection axillaire à droite a été recommandée. La patiente a été convoquée à notre consultation sénologique afin de planifier des examens supplémentaires pour déterminer le degré de malignité ainsi que pour planifier la suite du traitement. Traitement médicamenteux à la sortie : Comprimés de Novalgine 500 mg Dafalgan 1 g en réserve Rapport d'intervention 1 Date de l intervention : 8 novembre 2012 Diagnostic opératoire : Carcinome canalaire in situ étendu à droite Mastectomie avec conservation de l'étui cutané avec prélèvement du complexe mamelonaréole et prélèvement du ganglion sentinelle à droite Chirurgien : Dr X Indication : En raison d'une résection du mamelon accompagnée de saignements, il a été procédé à des examens supplémentaires par mammographie, échographie, IRM anatomique, échographie de second look et biopsie ciblée dans le cadran inférieur interne et le cadran inférieur externe. Ces bilans ont mis en évidence un carcinome canalaire in situ, non adapté à un traitement permettant de conserver le sein. Pour cette raison, la patient s'est vu proposer une mastectomie avec conservation de l'étui cutané, ne permettant toutefois pas de conserver le complexe mamelon-aréole en raison de l'extension fortement rétro-aréolaire. En raison de la mastectomie, il est simultanément procédé à un prélèvement de ganglion sentinelle. Lors de la consultation avec le Dr. XY, du service de chirurgie plastique de l'établissement, la patiente a opté pour une reconstruction immédiate par prothèse. Après avoir été informée des indications, de la procédure chirurgicale et des risques associés, la patiente donne son accord oral et écrit pour l'intervention. La documentation d'information est jointe au dossier médical. Patiente allongée sur le dos, bras droit écarté, Zinacef 1,5 g en préopératoire par intraveineuse. Désinfection et champ stérile. Team Time Out _Faelle_Cas_1.docx 13

4 Injection de 2 ml de bleu patenté V en rétro-alvéolaire à droite en haut à l'extérieur et massage du sein. Cinq minutes plus tard, réalisation d'une courte incision axillaire sur le point critique déterminé par sonde gamma et préparation en profondeur. Se trouvent ici un ganglion lymphatique bleu mais non chaud et un ganglion lymphatique bleu chaud, dont l'ablation sélective est effectuée sous coagulation et mise en place d'une agrafe. Hémostase. Suture de la plaie. Incision circulaire sur le sein, autour du mamelon et à partir de ce point, préparation entre les fins tissus cellulaires sous-cutanés et les corps glandulaires sur le plan crânial, caudal, médial et latéral. Ce faisant, la plus grande attention est apportée afin de ne laisser aucun tissu de ganglion mammaire, ce qui sera à nouveau très soigneusement contrôlé à la fin de l'opération par palpation. Sur le plan crânial, le tissu réséqué est complété par l'ablation de l'aponévrose pectorale, mais en conservant l'aponévrose du dentelé. La préparation excisée montre un verso lisse, totalement recouvert de fascia. In situ se trouve un endroit sur le grand pectoral encore recouvert d'un peu de tissu lisse, et qui, à titre de prudence, sera également retiré. Marquage de la préparation principale et transfert de la préparation principale et de la résection ultérieure à des fins d'analyse histopathologique. La glande mammaire est intégralement retirée et une résection ultérieure n'est plus possible. Hémostase minutieuse et reprise de l'opération par le Dr XY. Procédure : Celle-ci s'oriente sur les résultats définitifs de l'analyse histopathologique. Rapport d'intervention 2 Date de l'opération : 8/11/2012 / 10H37 Diagnostic opératoire : CCIS du sein étendu à droite 1. Mastectomie avec conservation de l'étui cutané (rapport d'opération séparé du Dr XY) 2. Reconstruction mammaire avec prothèse en silicone, placement sous-musculaire Codes opératoires : 10.1 Chirurgien : Dr X Assistant 1 : Dr Y Type d'anesthésie : Anesthésie générale par intubation Une fois la mastectomie avec conservation de l'étui cutané pratiquée par le Dr X, il est alors procédé à la préparation d'une poche sous-musculaire par prélèvement du muscle dentelé dans _Faelle_Cas_1.docx 14

5 sa partie caudale. La taille de la prothèse définitive est définie à l'aide d'un implant d'essai. Une prothèse anatomique avec projection modérée est utilisée ici. Pose de la prothèse. Sur le plan latéral, la cavité de la plaie est encore trop importante, de sorte que des sutures de fixation sont posées sur la paroi thoracique. Grâce à ce rétrécissement, la prothèse peut maintenant est positionnée de façon idéale. Après pose d'un drain de Redon, l'accès circumaréolaire est refermé par une cicatrice horizontale. Bandage de la poitrine. Stéristrip et pansement compressif. Transfert de la patiente en salle de réveil _Faelle_Cas_1.docx 15

6 3M Kombi-Grouper - Résultats pour SGMC, Mammakarzinom Ver Numéro de cas: NEW Numéro REE: Site: Dates démographique Genre 2 - Femme Date de naissance Age (ans) 33 Poids d'enregistrement Date d'inscription :00 Date de départ :00 Durée du séjour 7 Poids à la naissance Adm Horaire des Fêtes 0 Adm Vacances 0 H de respiration artificielle 0 H en soins intensifs 0 Séjour avant entrée - Mode d'admission - Type d'entrée 1 - Urgence (nécessité d un traitement dans les 12 heures) Séjour après la sorti Diagnostics 1 - domicile Décision pour départ No. Code Loc. Tm. Diagnostic - Type de départ 00 - normal DP C50.8 D 1 Tumeur maligne avec lésion à localisations contiguës du sein, y compris de tissu conjonctif 1. DS D05.1 D 1 Carcinome in situ du sein intracanalaire 2. DS C77.3 D 1 Tumeur maligne des ganglions lymphatiques de l'aisselle et du membre supérieur, secondaires et non précisés 3. DS D24 D 1 Tumeur bénigne du sein 4. DS C79.81 D 1 Tumeur maligne secondaire du sein 5. DS N60.3 D Fibrosclérose du sein [mastopathie fibrokystique] Traitements No. Code Loc. Amb. Début Traitement TP D Mastectomie avec évidement ganglionnaire axillaire unilatérale, simple 1. PR D Excision de ganglion lymphatique axillaire marqué à l'aide d'un radioisotope ou d'un colorant 2. PR D Implantation de prothèse mammaire unilatérale après mastectomie Résultats du Groupement Swiss-DRG: 2.0A DRG: J06Z Mastectomie avec implantation de prothèse et chirurgie plastique pour néoformation maligne MDC: 09 Maladies et troubles de la peau, du tissu sous-cutané et de la glande mammaire Status du Groupeur: 0 Regroupement normal PCCL: 3 Type de séjour Durée de séjour dans zone normale Durée calculée de séjour / Durée moyenne de séjour 7 / 6.8 1er Jour avec Réduction / 1er Jour avec augmentation: CW eff.: ( ) Résultats du Groupement AP-DRG / SPG: 1.13, CW: 6.0 DRG: 257 Mastectomie totale pour affections malignes, avec cc MDC: 9 Affections de la peau, du tissu sous-cutané et des seins Status du Groupeur: 00 Type de séjour Inlier Durée calculée de séjour: 8 Jours 158 Heures Durée moyenne de séjour 9.6 valeur déviante bas: 5 val. dév. haut I / val. dév. haut II: 27 / 61 CW eff.: 1.39 ( ) 1 / :32