Délimitation des territoires de démocratie sanitaire dans la région Normandie

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1 Délimitation des territoires de démocratie sanitaire dans la région Normandie Rapport en vue de la saisine pour avis du Préfet de région, des collectivités locales concernées, et de la Conférence Régionale de la Santé et de l Autonomie (CRSA) La loi n du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé (LMSS) dispose que l agence régionale de santé délimite des «territoires de démocratie sanitaire» à l échelle infrarégionale, de manière à couvrir l intégralité du territoire de la région, ainsi que des «zones» donnant lieu, d une part, à la répartition des activités de soins et d équipements matériels lourds et d autre part de laboratoires de biologie médicale d autre part. Le directeur général de l ARS constitue un conseil territorial de santé (CTS) sur chacun des territoires de démocratie sanitaire (article L du CSP). Le CTS est composé de cinquante membres au plus, répartis en quatre collèges. Ils remplaceront les actuelles conférences de territoire. Conformément au décret n du 26 juillet 2016, les territoires de démocratie sanitaire sont définis au plus tard le 31 octobre 2016, après avis du représentant de l état dans la Région, de la conférence régionale de la santé et de l autonomie et des collectivités territoriales concernées. I- Le contexte de la consultation 1. Évolution de la territorialisation en santé entre 2009 et Avec la loi «Hôpital, Patients, Santé et Territoires» du 21 juillet 2009, le concept de territoire de santé a évolué de la sectorisation sanitaire hospitalière à un espace d organisation de l offre de santé en transversalité. Il devait alors être pertinent pour les activités de santé publique, de soins et d équipements des établissements de santé, de prise en charge et d accompagnement médico-social ainsi que pour l accès aux soins de premier recours. Ces espaces d organisation étaient considérés comme l échelon pertinent pour l exercice de la démocratie sanitaire. Les territoires de santé endossaient plusieurs fonctions : territoire stratégique, territoire de planification de l offre de santé et territoire de concertation et de coordination des politiques publiques. La loi n du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé (LMSS) dispose que l agence régionale de santé délimite : des territoires de démocratie sanitaire à l échelle infrarégionale, de manière à couvrir l intégralité du territoire de la région ; des zones donnant lieu, d une part, à la répartition des activités de soins et d équipements matériels lourds et d autre part de laboratoires de biologie médicale d autre part. Espace Claude Monet 2 place Jean Nouzille CS CAEN Cedex 4 Tél. : Les services de l ARS disposent de traitements constitués à des fins d'information ou de communication externe non transmissibles à des tiers. Conformément aux articles 39 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, toute personne peut obtenir communication et, le cas échéant, rectification ou suppression des informations la concernant, en s adressant au Correspondant Informatique et Liberté : ARS-NORMANDIE-JURIDIQUE@ars.sante.fr

2 Ainsi, la loi de modernisation de notre système de santé établit désormais la distinction entre le «territoire», cadre de la concertation, de la contribution à l élaboration et la mise en œuvre de la politique et la «zone», périmètre d organisation de l offre. 2. Les choix opérés dans les deux Normandie en 2010 Dès 2010, les deux ARS se sont attachées à déterminer leurs territoires de santé, chacune avec une approche différente : Les deux régions ont structuré leurs territoires de santé par agrégats successifs de maille géographique de territoire de «premier recours» aux territoires de proximité lesquels regroupés pouvaient constituer le périmètre des territoires de santé ; Les critères de territorialisation ont différé d une Normandie à l autre : - en ex-basse les territoires ont été structurés sur la base des habitudes de vie des habitants (accès aux services et pratiques de déplacements), - en ex-haute, les territoires ont été structurés préférentiellement autour de l offre de soins existante : offre de premier recours et accès à un panier de services pour la maille la plus petite au recours hospitalier pour la plus grande. Au final : en ex-basse, une contrainte sur le nombre de territoires de santé a conduit à définir les départements comme territoires de santé puisque les territoires de proximité s affranchissaient assez peu des frontières administratives (à l échelle de la région) ; en ex-haute, les territoires de santé ont été arrêtés sur les périmètres observés de recours aux services et aux soins. 3. Les différents niveaux de territorialisation Il existe différents niveaux de territorialisation : Les territoires stratégiques, espaces de coordination, de priorisation, d articulations - un niveau national définissant le cadre de l action publique - Un niveau régional où, à travers le PRS, sont définis les objectifs et les actions à mettre en œuvre visant à réduire les inégalités sociales et territoriales de santé - Un niveau infrarégional, niveau de concertation visant à mettre en cohérence de manière coordonnée, l ensemble des politiques ayant un impact sur la santé en prenant en compte l expression des élus, professionnels de santé et usagers Les territoires de planification (appelés zones), espaces d organisation, de régulation et de répartition de l offre de soins - Les zones de répartition des activités de soins et des équipements matériels lourds - Les zones d organisation territoriale de l offre de biologie médicale - Les zones d organisation de l offre de soins ambulatoire Des territoires opérationnels, espaces de projets, d actions Ces territoires ne peuvent être déterminés a priori, ils dépendent des projets, des problématiques et des dynamiques d acteurs. À titre d exemple de territoires opérationnels peuvent être cités les territoires de parcours, PAERPA, les groupements hospitaliers de territoire (GHT), les périmètres des contrats locaux de santé (CLS), les organisations territoriales de villes (équipes de soins primaires, communauté professionnelles territoriales de santé, les maisons de santé pluridisciplinaires (MSP), les pôles de santé libéraux et ambulatoires (PSLA), les plates-formes territoriales d appui, 2

3 La multiplicité des territoires, dans leurs fonctions, leurs périmètres, voire leurs compétences impose donc, dans un souci de performance de l action publique, d articuler les plus petits territoires opérationnels (territoires des équipes de soins primaires par exemple) avec les plus grands territoires infrarégionaux et de veiller à ce que la synergie entre ces différentes mailles opérationnelles favorise une réponse adaptée aux besoins gradués des populations. C est le rôle confié aux conseils territoriaux de santé à partir du 1 er janvier II- Les enjeux de la nouvelle territorialisation 1. Les objectifs des territoires de démocratie sanitaire Véritable territoire stratégique en région, le territoire de démocratie sanitaire doit favoriser : La cohérence globale des actions sur la totalité du champ de compétences de l ARS ; La coordination des politiques publiques et la déclinaison du projet régional de santé ; L expression de l ensemble des acteurs de la santé (usagers, professionnels de santé, collectivités locales, organismes de sécurité sociale, ) ; L articulation des projets des professionnels avec la déclinaison territoriale des politiques publiques visant à répondre aux besoins de santé de la population. 2. Les conseils territoriaux de santé Les territoires de démocratie sanitaire sont les supports des futurs conseils territoriaux de santé. Les articles L et L du code de la santé publique et le décret n du 26 juillet 2016 prévoient que le conseil territorial de santé veillera à conserver la spécificité des dispositifs et des démarches locales de santé fondées sur la participation des habitants. Il organise, au sein d'une formation spécifique, l'expression des usagers, en intégrant celle des personnes en situation de pauvreté ou de précarité. Il comprend également une commission spécialisée en santé mentale. Ses missions seront les suivantes: participer à la réalisation du diagnostic territorial partagé ayant pour objet d'identifier les besoins sanitaires, sociaux et médico-sociaux de la population concernée en s'appuyant sur des données d'observation (identification des insuffisances en termes d'offre, d'accessibilité, de coordination et de continuité des services sanitaires, sociaux et médico-sociaux en portant une attention particulière aux quartiers prioritaires de la politique de la ville et aux zones de revitalisation rurale) ; contribuer à l'élaboration, à la mise en œuvre, au suivi et à l'évaluation du projet régional de santé, en particulier sur les dispositions concernant l'organisation des parcours de santé ; être informé des créations de plates-formes territoriales d'appui à la coordination des parcours de santé complexes ainsi que de la signature des contrats territoriaux et locaux de santé. Il contribue à leur suivi, en lien avec l'union régionale des professionnels de santé ; Donner un avis sur le diagnostic territorial partagé et le projet territorial de santé mentale ; adresser au directeur général de l ARS toute proposition pour améliorer la réponse aux besoins de la population sur le territoire, notamment sur l organisation des parcours de santé ; être saisi par le directeur général de l ARS sur toute question relevant des missions du conseil ; être saisi - à titre expérimental, pour une durée de cinq ans, et sur autorisation de l État - par les usagers du système de santé de demandes de médiation en santé, de plaintes et de réclamations. Le conseil veillera à ce que les usagers puissent, le cas échéant, exprimer leurs griefs auprès des professionnels ou des établissements concernés, notamment en les assistant dans la constitution d'un dossier, entendre les explications de ceux-ci et être informés des suites de leurs demandes. 3

4 Les avis et les propositions des conseils territoriaux sont transmis à la conférence régionale de santé et de l autonomie. L arrêté du 3 août 2016 précise la composition des conseils territoriaux de santé, composés des différents collèges suivants : Collège des professionnels et offreurs des services de santé ; Collège des usagers et associations d'usagers œuvrant dans les domaines de compétence de l'agence régionale de santé ; Collège des collectivités territoriales ou de leurs groupements, du territoire de démocratie sanitaire concerné ; Collège des représentants de l'état et des organismes de sécurité sociale ; Deux personnalités qualifiées. Le territoire de démocratie sanitaire sera donc le nouveau cadre géographique de proximité de l expression de la démocratie en santé, avec une représentativité accrue des professionnels de santé et des usagers. III- Les territoires de démocratie sanitaire et les CTS : une opportunité de coconstruction aboutie du projet régional de santé normand Outre l application de la loi, un des enjeux en région de la nouvelle territorialisation est la convergence des approches sur l ensemble du territoire. Préalablement à l élaboration du projet régional de santé normand qui devra être arrêté pour le 1er janvier 2018, l a initié les travaux relatifs à l évaluation des PRS 1 des anciennes régions de Basse et Haute-Normandie. Cette démarche d évaluation (orientée sur la méthodologie d élaboration des PRS 1) poursuit deux finalités, l une rétrospective consiste à faire le bilan des premiers PRS, l autre prospective consiste à tirer des enseignements dans le cadre de l élaboration du PRS normand. Dans un souci de concertation constant, l Agence a souhaité associer l ensemble des acteurs de santé de la région et partenaires de l ARS dans cette démarche. Aussi, une vaste enquête a été réalisée auprès des membres des deux conférences régionales de la santé et de l autonomie, des quatre commissions de coordination des politiques publiques, des sept conférences de territoires, ainsi qu auprès des représentants de l État en Région. Cette évaluation porte en particulier sur la dimension territoriale des PRS normands et la pertinence des territoires de santé. Compte tenu des enseignements de cette phase, trois scénarios sont soumis à la concertation prévue par les textes règlementaires pour délimiter les territoires de démocratie sanitaire : Le maintien du découpage actuel des territoires de santé, soit sept territoires de démocratie sanitaire ; Le découpage départemental, soit cinq territoires de démocratie sanitaire ; Le découpage départemental avec deux territoires spécifiques en Seine-Maritime, soit six territoires de démocratie sanitaire. 4

5 1. Le maintien du découpage actuel des territoires de santé, soit sept territoires de démocratie sanitaire Calvados Dieppe Évreux - Vernon Le Havre Manche Orne Rouen - Elbeuf Nombre d habitants Source : INSEE, populations légales en vigueur au 1 er janvier 2015 Ce découpage permet la poursuite des actions entreprises dans les territoires. Il permet d exercer la démocratie sanitaire dans un cadre en adéquation avec celui de l offre de soins hospitalière. Si le bilan est bien sûr différencié d un territoire de santé à l autre, les conférences de territoire laissent des acquis en termes de dialogue entre les différents acteurs du système de santé, de travail en commun sur les problèmes de leurs territoire et surtout de culture de démocratie en santé qui s est développée, selon des modalités et une intensité différentes, au sein de chaque territoire de santé. Ces acquis peuvent plaider en faveur du maintien de l existant, et donc de calquer les territoires de démocratie sanitaire sur les territoires de santé des premiers PRS. Ce découpage entérine cependant les différences d approche et n illustre pas la cohérence des modalités de concertation territoriale. Il multiplie la désignation des représentants des acteurs organisés à l échelon départemental qui doivent être présents sur tous les territoires qui s affranchissent des frontières administratives. Enfin, il impose de faire fonctionner sept conseils territoriaux de santé et n offre pas une totale optimisation des ressources humaines et financières pour ce bon fonctionnement. 5

6 2. Le découpage départemental, soit cinq territoires de démocratie sanitaire Calvados Eure Manche Orne Seine- Maritime Nombre d habitants Source : INSEE, populations légales en vigueur au 1 er janvier 2015 Ce découpage privilégie la cohérence dans le domaine de la santé au sens large, notamment dans le champ de la dépendance, du handicap, de la prévention et de la promotion ou de la responsabilité en termes de veille et de sécurité sanitaire, de la cohésion sociale. Le Département est le siège des deux nouvelles instances créées par la loi n du 28 décembre 2015 relative à l adaptation de la société au vieillissement : la conférence des financeurs de la prévention de la perte d autonomie des personnes âgées et le conseil départemental de la citoyenneté et de l autonomie. Le département correspond à une échelle opérationnelle de mise en œuvre des conférences territoriales de santé et correspond au périmètre de l animation territoriale assurée par l ARS par l intermédiaire de ses délégations départementales. Ce découpage favorise le partage d expérience et améliore la lisibilité de la concertation sur l ensemble de la région. Ce découpage n offre cependant pas la possibilité de capitaliser sur les acquis des quatre conférences de territoires organisées sur les départements de l Eure et de la Seine-Maritime. Il distingue les territoires de concertation des territoires de vie et de recours. Enfin, ce découpage créé un territoire à taille disproportionnée - en termes de population résidente - par rapport aux quatre autres départements. 6

7 3. Le découpage départemental avec deux territoires spécifiques en Seine- Maritime, soit six territoires Calvados Eure Le Havre Manche Orne Rouen Nombre d habitants Source : INSEE, populations légales en vigueur au 1 er janvier 2015 Le découpage proposé correspond aux quatre départements : Calvados, Eure, Manche et Orne avec un découpage du département de Seine-Maritime en deux territoires de démocratie sanitaire structurés autour du Havre et de Rouen, selon les habitudes de vie de la population. Ce découpage rééquilibre la taille - toujours en termes de population résidente - des territoires de démocratie sanitaire. Ce découpage garantit l association et l expression du plus grand nombre au sein de l espace de débat que constitue un territoire de démocratie sanitaire. A l instar de l hypothèse précédente, ce découpage privilégie la cohérence des politiques dans le domaine de la santé au sens large mais n offre cependant pas la possibilité de capitaliser sur les acquis des quatre conférences de territoires organisées sur les départements de l Eure et de la Seine-Maritime. Il distingue les territoires de concertation des territoires de vie et de recours. La définition des territoires de démocratie sanitaire constitue une première étape dans l élaboration de notre futur projet régional de santé. Quel que soit l échelon territorial retenu pour l exercice de la démocratie sanitaire, les modalités de fonctionnement au sein des conseils territoriaux de santé, et entre eux, pourront favoriser la mise en œuvre des projets visant à répondre aux besoins de santé des Normands. 7