RAPPORT D'ENQUÊTE RAPPORT D ENQUÊTE. Direction régionale du Saguenay Lac-Saint-Jean

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1 EN RAPPORT D ENQUÊTE Direction régionale du Saguenay Lac-Saint-Jean Accident mortel survenu le 1 er mars 2007 à un agent de protection de la faune, au retour d une patrouille en motoneige dans la région du Norddu-Québec. Inspecteurs : Christian Fortin, ing. f. Martin St-Gelais Date du rapport : 20 septembre 2007

2 Rapport distribué à : Monsieur Comité de santé et de sécurité Monsieur Monsieur Joël Létourneau, M.D., coroner Monsieur Andy Kennedy, M.D., Directeur de la santé publique, Agence de la santé et des services sociaux du Saguenay Lac-Saint-Jean.

3 TABLE DES MATIÈRES 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT 1 2 ORGANISATION DU TRAVAIL STRUCTURE GÉNÉRALE DE L ÉTABLISSEMENT ORGANISATION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL MÉCANISMES DE PRISE EN CHARGE GESTION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ 4 3 DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ PRINCIPALE DE L ÉTABLISSEMENT VÉHICULES IMPLIQUÉS 7 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE CHRONOLOGIE DE L'ACCIDENT CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES INFORMATIONS RECUEILLIES GPS FORMATION ET EXPÉRIENCE DES AGENTS RÉGLEMENTATION ÉNONCÉS ET ANALYSE DES CAUSES LA VITESSE DE LA MOTONEIGE CONDUITE PAR LE SECOND AGENT AU MOMENT OÙ IL APERÇOIT LE VÉHICULE D URGENCE NE LUI PERMET PAS DE S IMMOBILISER AVANT DE L ATTEINDRE LA POSITION DE STATIONNEMENT DU VÉHICULE D URGENCE GÉNÈRE DES RISQUES EN OBSTRUANT LA VOIE DE CIRCULATION DES MOTONEIGES L EMPLOYEUR EXERCE UN CONTRÔLE INSUFFISANT QUANT À L UTILISATION DES MOTONEIGES ET DES VÉHICULES D URGENCE LORS DE PATROUILLES CONCLUSION CAUSES DE L'ACCIDENT AUTRES DOCUMENTS ÉMIS LORS DE L ENQUÊTE RECOMMANDATIONS 21

4 ANNEXES ANNEXE A : Travailleur accidenté et décédé 22 ANNEXE B : Localisation du lieu de l accident 23 ANNEXE C : Photos 24 ANNEXE D : Liste des personnes rencontrées 28 ANNEXE E : Calculs de la distance maximale de visibilité du véhicule d urgence 29 ANNEXE F : Mécanisme de l accident 32 ANNEXE G : Formation de base 15 e promotion 21 janvier 2002 au 10 mai ANNEXE H : Références bibliographiques 37

5 SECTION 1 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT Description de l'accident Le 1 er mars 2007 vers 14h15, sur un chemin forestier à une centaine de kilomètres au sud de Chapais, un agent de protection de la faune est frappé par la motoneige de son collègue, alors qu ils reviennent d une patrouille. Site de l accident. Source : MRNF, 1 er mars 2007 Conséquences Un agent décède; l autre subit des blessures et un choc post-traumatique. Ministère des ressources naturelles et de la faune, le 1 er mars 2007 page 1

6 Abrégé des causes Trois causes expliquent cet accident : 1- La vitesse de la motoneige conduite par le second agent au moment où il aperçoit le véhicule d urgence ne lui permet pas de s immobiliser avant de l atteindre. 2- La position de stationnement du véhicule d urgence génère des risques en obstruant la voie de circulation des motoneiges. 3- L employeur exerce un contrôle insuffisant quant à l utilisation des motoneiges et des véhicules d urgence lors de patrouilles. Mesures correctives À la suite à l événement, le rapport d intervention émis le 6 mars, interdit l utilisation des deux motoneiges de marque Bombardier, modèle Skandic, utilisées par les agents de protection de la faune au moment de l événement. Le rapport, émis le 3 mai, détaille les mesures correctives exigées en rapport avec l événement du 1 er mars. Ces mesures concernent dans un premier temps, l information et la formation des travailleurs sur les limites de vitesse en motoneige, la conduite préventive de motoneige et le stationnement du véhicule d urgence lors des patrouilles. Dans un second temps, ces mesures concernent le contrôle des connaissances et des pratiques liées aux éléments mentionnés plus haut. Le présent résumé n'a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de toute autre décision de l'inspecteur. Il ne remplace aucunement les diverses sections du rapport d'enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l'accident. Il peut également servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail. Ministère des ressources naturelles et de la faune, le 1 er mars 2007 page 2

7 SECTION 2 2 ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Structure générale de l établissement Le bureau de la protection de la faune du Nord-du-Québec Le bureau de la protection de la faune du Nord-du-Québec, ci-après appelé bureau local de Chibougamau, est l un des 9 points de service de la région du Nord-du-Québec. Ce bureau relève de la Direction de la protection de la faune du Nord-du-Québec, laquelle relève du ministère des Ressources naturelles et de la Faune. Le chef de service du bureau local de Chibougamau est sous l autorité du directeur de la protection de la faune pour la région du Nord-du-Québec. Il a la responsabilité de gérer l établissement et de superviser le travail des employés réguliers et saisonniers. Un coordonnateur aux opérations est sous l autorité du chef de service. Ce dernier est responsable de la supervision fonctionnelle des agents de protection de la faune. Le bureau local de Chibougamau emploie 4 agents de protection de la faune permanents et 2 agents de protection de la faune saisonniers. REPRÉSENTATION DE L ORGANIGRAMME DE LA DIRECTION DE LA PROTECTION DE LA FAUNE RÉGION DU NORD-DU-QUÉBEC MRNF DIRECTION DE LA PROTECTION DE LA FAUNE DU NORD-DU-QUÉBEC COORDINATION ADMINISTRATION AGENT DE LIAISON NUNAVIK JAMÉSIE SUD JAMÉSIE NORD 2 bureaux permanents 1 bureau saisonnier 4 bureaux permanents Dont le Bureau local de Chibougamau 5 bureaux saisonniers 3 bureaux permanents 3 bureaux saisonniers Ministère des ressources naturelles et de la faune, le 1 er mars 2007 page 3

8 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail Mécanismes de prise en charge Un comité de santé et sécurité est formé depuis novembre Ce comité élabore actuellement le plan de prévention de l établissement. Deux rencontres ont eu lieu depuis sa formation. Il est composé de six employés de la Direction de protection de la faune de la région du Nord-du- Québec et d un représentant de l employeur. Les agents de protection de la faune ont une grande autonomie quant au choix des lieux de patrouille sur le territoire Gestion de la santé et de la sécurité Les techniques de travail sécuritaire pour l activité de patrouille sont enseignées lors de la formation de base de l agent de protection de la faune. Cette formation est donnée par la Direction de la formation et du développement du ministère des Ressources naturelles et de la Faune du Québec. Le centre de formation est situé à Duchesnay. Une formation complémentaire est donnée localement à l aide du guide de formation sur «l utilisation sécuritaire de la motoneige». Ce guide de formation a été élaboré par l association paritaire pour la santé et la sécurité du travail, secteur administration provinciale (APSSAP). Un cahier du participant, sous forme de livret, est remis à chaque agent ayant reçu la formation. La dernière formation a été donnée en 2000 à Chibougamau par le coordonnateur aux opérations. L utilisation de la motoneige n est pas contrôlée par l employeur à moins d une observation directe ou rapportée par un tiers. Ministère des ressources naturelles et de la faune, le 1 er mars 2007 page 4

9 SECTION 3 3 DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE 3.1 Description du lieu de travail L accident survient au sud de Chapais à l intersection de deux chemins forestiers. À partir du chemin forestier R1009, à la hauteur du km 85, cette intersection est située à environ 14 kilomètres. Le 1 er mars 2007 vers 14h30 le temps est dégagé, la température est d environ -10 degrés Celsius et la visibilité est bonne. Le véhicule d urgence est stationné entre deux remblais de neige créés par le déblaiement de la déneigeuse effectuant l entretien du chemin forestier. 3.2 Description de l activité principale de l établissement La patrouille du territoire constitue l activité impliquée lors de cet accident. L activité de patrouille consiste à surveiller le territoire afin de déceler toute action de contrevenants. La patrouille représente une des fonctions essentielles des agents de protection de la faune. Selon les témoignages recueillis, celle-ci s effectue de la façon suivante : 1. Déterminer les endroits à patrouiller en tenant compte des indices présumant que des actions contrevenantes y sont effectuées; 2. Conduire le véhicule d urgence à l endroit où sera effectuée la patrouille; 3. Immobiliser le véhicule d urgence de manière à permettre la descente des véhicules légers de la plate-forme du véhicule d urgence (motoneiges, VTT); 4. Incliner la plate-forme et la positionner de manière à faciliter la descente des véhicules légers; 5. Descendre les véhicules de la plate-forme à l aide du treuil; 6. Replacer la plate-forme en position initiale; 7. Positionner les véhicules légers de manière à faciliter le départ pour la patrouille; 8. Installer le matériel utilisé pour accomplir la patrouille sur les véhicules légers; 9. Stationner le véhicule d urgence en prenant garde de ne pas obstruer les voies de circulation (routes, chemins forestiers, etc.); 10. Effectuer la patrouille en se déplaçant à l aide des véhicules légers; Ministère des ressources naturelles et de la faune, le 1 er mars 2007 page 5

10 11. Retourner vers le véhicule d urgence après avoir complété les observations du territoire à patrouiller; 12. Arrêter les véhicules légers lorsque l on arrive à l emplacement où le véhicule d urgence est stationné; 13. Remettre le matériel utilisé pour accomplir la patrouille dans le véhicule d urgence; 14. Positionner le véhicule d urgence de façon à permettre la remontée des véhicules légers sur la plate-forme; 15. Remonter les véhicules légers sur la plate-forme du véhicule d urgence à l aide du treuil; 16. Replacer la plate-forme en position initiale; 17. Déplacer le véhicule d urgence vers d autres endroits de patrouille ou retourner au bureau local de Chibougamau. La durée approximative de l activité est variable. L accident survient à l étape 12. Ministère des ressources naturelles et de la faune, le 1 er mars 2007 page 6

11 3.3 Véhicules impliqués Le véhicule d urgence Marque : Chevrolet Modèle : Silverado Année : 2006 Numéro d unité : Selon le Code de la sécurité routière L.R.Q., chapitre C-24.2 et ses règlements, ce véhicule est considéré comme un véhicule d urgence. La hauteur du véhicule d urgence, incluant les gyrophares, est de 2,03 mètres (80 po). Il est muni d une plate-forme inclinable appelée «charmose» et d un treuil afin de faciliter le chargement et le déchargement des véhicules légers de patrouille. Véhicule d urgence utilisé le 1 er mars. Source : CSST Ministère des ressources naturelles et de la faune, le 1 er mars 2007 page 7

12 Les motoneiges Marque : Skidoo Modèle : Skandic SUV Année : 2004 Numéros d unité : et La hauteur du siège de ces motoneiges est de 60 centimètres. 1 Le concessionnaire indique que la vitesse maximale des motoneiges est de 130 km/h. Dommages au dossier et au porte-bagages Motoneige de l agent. Source : MRNF, le 1 er mars 2007 La motoneige conduite par l agent est équipée d un support pour placer un système GPS (global positioning system, communément appelé GPS). Lors de la patrouille du 1 er mars en après-midi, le GPS de l agent est en place et fonctionne. 1 Source : Services techniques de Bombardier produits récréatifs Ministère des ressources naturelles et de la faune, le 1 er mars 2007 page 8

13 Dommages à la suspension Motoneige du second agent. Source : MRNF, 1 er mars 2007 La suspension avant droite de la motoneige conduite par le second agent est endommagée à la suite de l impact. Ministère des ressources naturelles et de la faune, le 1 er mars 2007 page 9

14 SECTION 4 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie de l'accident Le jeudi 1 er mars 2007, deux agents, dont entrent au travail vers 8h00 et préparent le matériel nécessaire pour la patrouille. Les agents quittent le bureau local de la direction de la protection de la faune à Chibougamau vers 8h30. Les agents empruntent un chemin forestier au sud de Chapais (R1009) jusqu au km 91, où ils utilisent les motoneiges pour patrouiller dans le secteur du lac Roy. Ensuite, les agents retournent au véhicule d urgence, où ils dînent de 12h00 à 12h30. Ils se déplacent par la suite jusqu au km 85 du chemin R1009, où ils empruntent un chemin secondaire (chemin no 5000). Les agents parcourent environ quatorze kilomètres dans ce chemin, jusqu aux coordonnés UTM nord, ouest. (Voir carte annexe B). Ils utilisent à nouveau les motoneiges pour la seconde patrouille. L agent mène la patrouille, l autre agent en second. La patrouille les amène jusqu au lac Roméo, puis ils reviennent vers le véhicule d urgence en suivant le même trajet qu à l aller. Vers 14h13, l agent immobilise sa motoneige à gauche, près de l arrière du véhicule d urgence. Derrière lui, environ dix secondes plus tard, le second agent aperçoit le véhicule d urgence. Il freine et bifurque vers la gauche. En passant sur le remblai de neige durcie laissé par la déneigeuse, sa motoneige se soulève. Le patin droit de sa motoneige heurte la tête de l agent. Avec sa motoneige, il poursuit sa course le long du véhicule d urgence, se renverse et s immobilise à l avant de celui-ci. Le second agent constate que son partenaire gît inanimé à côté de sa motoneige le long du véhicule d urgence. Il contacte son employeur à Chibougamau et demande des secours. Les agents sont transportés à l hôpital de Chibougamau. Le décès de l agent est constaté à 18h30. Ministère des ressources naturelles et de la faune, le 1 er mars 2007 page 10

15 4.2 Constatations et informations recueillies Informations recueillies Le second agent indique que l agent lors de leurs patrouilles en motoneige du 1 er mars.3 et lui portent leur casque de protection Les casques de motoneige sont conformes avec la norme DOT FMVSS 218 du Department of Transportation des États-Unis. Le véhicule de déneigement a dégagé un espace de stationnement (en vert) à l intersection des deux chemins. Des remblais de neige durcie (en rouge) se sont formés sur le pourtour de cet espace à la suite de cette opération (voir schéma des lieux, page 5). Le véhicule d urgence est stationné à reculons dans cet espace dans l axe du tracé des motoneiges (en bleu); Derrière le véhicule d urgence, le chemin forestier non déneigé présente les caractéristiques suivantes : une élévation dont le sommet se situe à une distance de 55 mètres du véhicule d urgence; une pente de 5 entre le véhicule d urgence et le sommet de l élévation; une pente de 3 de l autre côté de l élévation. Les caractéristiques de cette élévation font en sorte que le véhicule d urgence ne peut être vu qu à une distance de 67 mètres pour un conducteur assis sur sa motoneige circulant sur ce chemin (voir calculs annexe F). Le témoignage du second agent précise les deux éléments de la pratique courante qui guident le choix du stationnement du véhicule d urgence lors des patrouilles, soit, dans l ordre : stationner le véhicule d urgence à l écart de la circulation routière pour ne pas lui nuire et; stationner le véhicule d urgence de manière à faciliter le chargement et le déchargement des véhicules légers de patrouille. Dans son témoignage, le second agent indique qu il a tenté d éviter le véhicule d urgence. Il applique le frein au maximum. Il perçoit le remblai de neige à droite du véhicule d urgence comme étant un obstacle et choisit de diriger sa motoneige vers le côté gauche. Sa motoneige quitte la piste durcie et suit la trace laissée par la motoneige de l agent. La vitesse de la motoneige du second agent, lorsqu il atteint le remblai de neige durcie laissé par le véhicule de déneigement, est suffisante pour qu elle se soulève. Ministère des ressources naturelles et de la faune, le 1 er mars 2007 page 11

16 4.2.2 GPS Le GPS utilisé par l agent le 1 er mars est de marque GARMIN, modèle MAP76. Les agents de protection de la faune utilisent principalement les GPS afin de marquer le point de départ d une patrouille. Ainsi, ils sont en mesure de revenir à leur point de départ en suivant les indications du GPS. Les GPS sont utilisés depuis une dizaine d années au bureau local de Chibougamau. Les données enregistrées par le GPS permettent de connaître les vitesses moyennes de déplacement entre deux points. Il est donc possible de contrôler la vitesse de déplacement en étudiant les relevés enregistrés par les GPS. Ministère des ressources naturelles et de la faune, le 1 er mars 2007 page 12

17 Schéma du lieu de l accident, à l intersection du chemin déneigé et du chemin non déneigé Vue en plongée Espace déneigé par le véhicule de déneigement (vert) Chemin non déneigé Tracé de motoneige (bleu) Remblais de neige durcie créés par le véhicule de déneigement (rouge) Chemin déneigé Vue en coupe Pente 3 o Sommet Pente 5 o 55 m Ministère des ressources naturelles et de la faune, le 1 er mars 2007 page 13

18 4.2.3 Formation et expérience des agents L agent est agent de protection de la faune depuis. Voici ce que les témoignages recueillis indiquent concernant l expérience de l agent : il a déjà participé à des courses de motoneige de type rallye; il s occupe lui-même de l entretien et des réparations mineures sur les motoneiges du bureau local de Chibougamau; à l occasion, il entretient également les motoneiges et autres véhicules hors route personnels de ses collègues de bureau; lors des patrouilles, il occupe toujours la position de tête. Le second agent occupe ses fonctions depuis motoneige à des fins personnelles.. Il utilise une La formation de base des agents de protection de la faune, d une durée de 16 semaines ne comporte pas de section sur la conduite sécuritaire de véhicule hors route, notamment de motoneige (voir plan de cours annexe G). Formation «Utilisation sécuritaire de la motoneige» La formation «Utilisation sécuritaire de la motoneige» a été développée par l APSSAP en 1992 et visait les travailleurs des différents ministères utilisant des motoneiges dans le cadre de leur travail. Le document «session pour l utilisateur» identifie, en page 37, la limite de vitesse à respecter en motoneige, soit 70 km/h. En page 121, les différents risques de l activité de patrouille en motoneige sont identifiés, de même que les mesures préventives correspondantes. Entre autres, la mesure préventive no 4 se lit ainsi : «Ajuster sa vitesse aux contraintes du terrain». Aucun des deux agents n a reçu la formation «Utilisation sécuritaire de la motoneige» élaborée par l Association paritaire pour la santé et la sécurité du travail, secteur administration provinciale (APSSAP). Ministère des ressources naturelles et de la faune, le 1 er mars 2007 page 14

19 4.2.4 Réglementation La Loi sur les véhicules hors route (L.R.Q., chapitre V-1.2) et les règlements qui s appliquent aux motoneiges utilisées par les agents de protection de la faune pour les patrouilles sur le territoire sont les suivants : - Règlement sur les véhicules hors route V-1.2, r.1.1; - Règlement sur la motoneige V-1.2, r.1; - Règlement sur les véhicules tout-terrain V-1.2, r.2; - Règlement sur les casques protecteurs C-24.2, r L article 23 de la loi détaille les équipements de protection requis: «23. Toute personne qui circule à bord soit d un véhicule hors route, soit d un traîneau ou d une remorque tirée par un tel véhicule, doit porter des chaussures et l équipement suivant, lequel doit être conforme aux normes réglementaires : 1 un casque; 2 des lunettes de sécurité (si le casque n est pas muni d une visière); 3 tout autre équipement prescrit par règlement.» L article 27 de la loi précise les vitesses maximales. ( ) «27. La vitesse maximale d une motoneige est de 70 km/h et celle de tout autre véhicule hors route est de 50 km/h.» L article 31 de la loi encadre la conduite des véhicules hors route. «31. Le conducteur d un véhicule hors route doit maintenir celui-ci à une distance prudente de tout véhicule qui le précède en tenant compte de la vitesse, de la densité de la circulation, des conditions atmosphériques et de l état de la voie.» De son côté, le Règlement sur les casques protecteurs indique que le casque protecteur du conducteur d une motoneige doit être conforme à l une des six normes reconnues de fabrication, de vente, d installation et d utilisation dont la norme DOT FMVSS 218 du Department of Transportation des États-Unis.» De façon plus générale, l article 51 de la Loi sur la santé et la sécurité du travail (L.R.Q., c. S- 2.1) stipule que : «L employeur doit prendre les mesures nécessaires pour protéger la santé et assurer la sécurité et l intégrité physique du travailleur. Il doit notamment : 3 s assurer que l organisation du travail et les méthodes et techniques utilisées pour l accomplir sont sécuritaires et ne portent pas atteinte à la santé du travailleur; Ministère des ressources naturelles et de la faune, le 1 er mars 2007 page 15

20 5 utiliser les méthodes et techniques visant à identifier, contrôler et éliminer les risques pouvant affecter la santé et la sécurité du travailleur; 9 informer adéquatement le travailleur sur les risques reliés à son travail et lui assurer la formation, l entraînement et la supervision appropriés afin de faire en sorte que le travailleur ait l habileté et les connaissances requises pour accomplir de façon sécuritaire le travail qui lui est confié;» Enfin, l article 49 de la Loi sur la santé et la sécurité du travail (L.R.Q., c.s-2.1) stipule que : «Le travailleur doit : 2 prendre les mesures nécessaires pour protéger sa santé, sa sécurité ou son intégrité physique; 3 veiller à ne pas mettre en danger la santé, la sécurité ou l intégrité physique des autres personnes qui se trouvent sur les lieux de travail ou à proximité des lieux de travail.» Ministère des ressources naturelles et de la faune, le 1 er mars 2007 page 16

21 4.3 Énoncés et analyse des causes La vitesse de la motoneige conduite par le second agent au moment où il aperçoit le véhicule d urgence ne lui permet pas de s immobiliser avant de l atteindre. Au retour de la deuxième patrouille, les données GPS indiquent que la vitesse de la motoneige de l agent excède souvent 70 km/h et parfois 90 km/h. Sa vitesse avant la décélération finale est de 89 km/h. L agent amorce sa décélération avant d apercevoir le véhicule d urgence, caché par l élévation. Ainsi, il est en mesure d immobiliser sa motoneige à proximité du véhicule d urgence (voir annexe E). Quant au second agent, son témoignage indique qu il suivait l agent d environ dix secondes et qu il se déplaçait à la même vitesse. L équipe retournait donc à son point de départ à une vitesse qui excède la limite prescrite par la loi, soit 70 km/h. Il commence à freiner seulement après avoir aperçu le véhicule d urgence, alors qu il se déplace à environ 85 km/h. Cela explique pourquoi la motoneige du second agent conserve une vitesse suffisante pour être soulevée et frapper son collègue. Nonobstant ces faits, un motoneigiste doit adapter sa conduite aux conditions de terrain, par exemple, en ralentissant à l approche d une courbe ou du sommet d une élévation. De plus, comme travailleur, le motoneigiste a la responsabilité d assurer sa sécurité et celle des autres sur les lieux de travail. Compte tenu de la position assise du motoneigiste et de la configuration du terrain, le second agent aperçoit le véhicule d urgence au maximum à 67 mètres de ce dernier. C est la distance dont il dispose pour freiner et arrêter complètement sa motoneige. À une vitesse de 85 km/h, cette distance est franchie en 2,8 secondes. Considérant, dans le meilleur des cas, un temps de réaction d une seconde, il aura parcouru 24 mètres avant d appliquer le frein et ne disposera plus que de 47 mètres pour immobiliser sa motoneige. Dans les faits, il n a pas réussi à immobiliser la motoneige et sa vitesse, au moment où il atteint le remblai de neige durcie, est encore suffisante pour soulever sa motoneige. La vitesse de la motoneige conduite par le second agent, au moment où il aperçoit le véhicule, d urgence ne lui permet donc pas d arrêter celle-ci avant de l atteindre. Cette cause est retenue. Ministère des ressources naturelles et de la faune, le 1 er mars 2007 page 17

22 4.3.2 La position de stationnement du véhicule d urgence génère des risques en obstruant la voie de circulation des motoneiges. Dans son témoignage, le second agent décrit la pratique courante pour le choix de l emplacement de stationnement du véhicule d urgence sur le terrain : celui-ci doit être stationné à l extérieur de la voie de circulation et doit faciliter l embarquement et le débarquement des véhicules légers de patrouille. Un véhicule de déneigement a déblayé une partie de l intersection des chemins forestiers, créant un premier remblai de neige du côté gauche du chemin, puis un autre du côté droit (voir schéma du lieu de l accident, page 13). Un espace déneigé est donc libre entre les deux remblais, dans l axe du tracé de motoneige. La scène de l accident montre que le véhicule d urgence était stationné dans cet espace, entre les deux remblais. Stationné de cette façon, ce dernier obstrue la voie de circulation des motoneiges en créant un obstacle. Le conducteur a pris en considération la voie de circulation des véhicules routiers, mais pas celle des motoneiges. En pareille situation, un motoneigiste, qu il soit travailleur ou non, doit donc contourner cet obstacle. Ici, du fait de la vitesse, de la configuration du terrain, et compte tenu de l urgence de réagir, le second agent a considéré le remblai du côté droit comme un obstacle trop haut et a choisi de contourner le véhicule d urgence par la gauche, ce qui lui apparaissait comme la meilleure voie d évitement. La position de stationnement du véhicule d urgence génère donc des risques puisqu il est stationné dans l axe du tracé de motoneige. Cet obstacle contraint tout motoneigiste à effectuer une manœuvre d évitement et, par le fait même, augmente le risque d accrochage ou de collision avec le véhicule d urgence ou tout autre obstacle. Cette cause est retenue. Ministère des ressources naturelles et de la faune, le 1 er mars 2007 page 18

23 4.3.3 L employeur exerce un contrôle insuffisant quant à l utilisation des motoneiges et des véhicules d urgence lors de patrouilles. Concernant la vitesse, les données GPS indiquent qu au retour de la patrouille, l agent se déplaçait à des vitesses excédant 70 km/h et parfois 90 km/h, avec une pointe à 105 km/h. Le témoignage du second agent indique qu il se déplaçait sensiblement à la même vitesse que l agent. La Loi sur les véhicules hors route fixe la vitesse maximale d une motoneige à 70 km/h (article 27). Certaines motoneiges, comme celle conduit par l agent lors de l événement, sont équipées d un support permettant d installer un GPS. Les données enregistrées par le GPS permettent de connaître les vitesses moyennes de déplacement entre deux points. Il est donc possible de contrôler la vitesse de déplacement en étudiant les relevés enregistrés par les GPS. Au moment de l événement, l employeur ne fait pas de contrôle sur la vitesse de déplacement des agents lors des patrouilles. Concernant la position de stationnement du véhicule d urgence, les agents le stationnent d abord pour ne pas entraver la circulation routière et ensuite pour faciliter le chargement et le déchargement des véhicules légers de patrouille. Les voies de circulation des motoneiges ou d autres véhicules légers ne sont pas considérées d emblée. Ces critères de stationnement ne sont pas définis par l employeur. L employeur ne possède pas de méthode de stationnement et, par conséquent, ne fait pas de contrôle sur le stationnement du véhicule d urgence lors des patrouilles. Une telle méthode doit tenir compte, notamment, de la configuration du terrain comme les élévations, les creux, les courbes, etc. On nous indique toutefois que lorsqu une situation dangereuse concernant le comportement ou la conduite d un agent lui est rapportée, l employeur rencontre le travailleur et prend les mesures nécessaires pour corriger la situation. L employeur agit donc à la suite d évènements. Cette méthode de contrôle se base sur la dénonciation entre collègues de travail ou par des tiers. Il est possible que certaines situations ne soient pas rapportées à l employeur, par exemple si deux collègues de travail se déplacent à vitesse excessive lors d une patrouille. Cela fait en sorte que la situation qui génère des risques d accident ne sera pas corrigée. L article 51.3 de la Loi sur la santé et la sécurité du travail indique que l employeur doit prendre les mesures nécessaires pour s assurer que les méthodes et techniques utilisées pour accomplir le travail sont sécuritaires. La méthode de stationnement et la vitesse, entre autres, doivent être contrôlées. L employeur doit donc posséder une méthode structurée pour en effectuer le contrôle et informer les travailleurs du contrôle qui sera exercé. Les contrôles de l employeur sont insuffisants car ils sont basés sur la dénonciation et ils ne prévoient aucune vérification de l adoption d une vitesse réglementaire en tout temps par les agents en patrouille. De plus, il n existe pas de méthode sécuritaire de stationnement du véhicule d urgence, ce qui fait en sorte que l employeur ne peut s assurer que les agents stationnent le véhicule d urgence de façon sécuritaire. Cette cause est retenue. Ministère des ressources naturelles et de la faune, le 1 er mars 2007 page 19

24 SECTION 5 5 CONCLUSION 5.1 Causes de l'accident L enquête a permis de retenir les causes suivantes : La vitesse de la motoneige conduite par le second agent au moment où il aperçoit le véhicule d urgence ne lui permet pas de s immobiliser avant de l atteindre. La position de stationnement du véhicule d urgence génère des risques en obstruant la voie de circulation des motoneiges. L employeur exerce un contrôle insuffisant quant à l utilisation des motoneiges et des véhicules d urgence lors de patrouilles. 5.2 Autres documents émis lors de l enquête À la suite à l événement, le rapport d intervention émis le 6 mars, interdit l utilisation des deux motoneiges de marque Bombardier, modèle Skandic, utilisées par les agents de protection de la faune au moment de l événement. Le rapport, émis le 3 mai, détaille les mesures correctives exigées en rapport avec l événement du 1 er mars. Ces mesures concernent dans un premier temps, l information et la formation des travailleurs sur les limites de vitesse en motoneige, la conduite préventive de motoneige et le stationnement du véhicule d urgence lors des patrouilles. Dans un second temps, ces mesures concernent le contrôle des connaissances et des pratiques liées aux éléments mentionnés plus haut. Le rapport, émis le 11 juillet, précise l avancement des mesures prises par la direction de la protection de la faune du Nord-du-Québec. Ministère des ressources naturelles et de la faune, le 1 er mars 2007 page 20

25 5.3 Recommandations Pour éviter qu un tel accident ne se reproduise, nous recommandons aux employeurs dont le personnel utilise des véhicules hors route qu ils s assurent : - d informer et de former les travailleurs à la conduite sécuritaire de ces véhicules; - d'assurer une supervision appropriée afin de vérifier l'application des règles de sécurité lors de l'utilisation de véhicules hors route; - de mettre en place une méthode de stationnement sécuritaire qui tienne compte de la configuration du terrain comme de la circulation de tout autre véhicule. Ministère des ressources naturelles et de la faune, le 1 er mars 2007 page 21