CAHIER DES CHARGES. N o u v e l l e s m o d a l i t é s Structure évaluatrice. Service social de la CRAMIF. Cnav IDF

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1 Direction action sociale Ile-de-France CAHIER DES CHARGES C o n v e n t i o n n e m e n t d e s p r e s t a t a i r e s d a i d e à d o m i c i l e p o u r l a i d e a u r e t o u r à d o m i c i l e a p r è s h o s p i t a l i s a t i o n N o u v e l l e s m o d a l i t é s Structure évaluatrice Service social de la CRAMIF Cnav IDF Prestataire d'aide à domicile

2 Sommaire Eléments introductifs Principes structurants Objectifs et principes de l ARDH Critères d inclusion Public cible La notion d hospitalisation Circuit et procédures associées Signalement de la demande Traitement de la demande Rappel du rôle de structure évaluatrice La notification de prise en charge Le changement de situation d un retraité Les prestations financées La durée de prise en charge 8 2. Engagements du prestataire conventionné pour l ARDH Etre réactif Facturer tous les mois Se coordonner avec la structure évaluatrice Autres bonnes pratiques attendues Suivre les plans d aide Connaitre et se faire connaitre par les acteurs des acteurs du réseau gérontologique Modalités de contrôle Cahier des charges Conventionnement ARDH 2018

3 Eléments introductifs La direction action sociale de la Cnav en Ile-de-France (Dasif) a lancé en juin 2017 un groupe de travail pour mener une réflexion sur l évolution du dispositif ARDH. Le groupe, composé de membres du comité de liaison des fédérations de prestataires d aide à domicile, d une structure évaluatrice et de prestataires conventionnés, avait pour objectif de déterminer les leviers d amélioration et d efficience du dispositif ARDH. Mis en œuvre depuis 2004, le dispositif ARDH est une réponse personnalisée et adaptée aux besoins d une personne âgée fragilisée par une hospitalisation. Ce plan d aides spécifique permet de renforcer le soutien et l accompagnement de la personne âgée afin qu elle recouvre dans le meilleur des cas, le niveau d autonomie qu elle avait avant l hospitalisation ou du moins, qu elle n entre pas dans la dépendance (caractérisée par la grille Aggir à partir du GIR 4). Bien que les professionnels du réseau gérontologique reconnaissent la pertinence du dispositif ARDH, les résultats sur sa mise en œuvre ne sont pas probants. Le nombre d ARDH mises en œuvre en Ile-de-France n a pas dépassé 1100 depuis Par ailleurs, la plupart sont sous-consommés et 50% durent moins d un mois. Au-delà des freins posés par certains retraités (crainte du reste à charge, refus d accepter le plan d aides, relais par les proches, etc.), des mauvaises pratiques ont été identifiées à l initiative des prestataires d aide à domicile conventionnés avec la Caisse : attente de la notification de prise en charge avant intervention, impossibilité d intervenir en urgence faute d intervenants disponibles ou encore refus d intervenir pour une courte période. Au regard de ces résultats et des freins posés par certains prestataires, la Dasif a décidé de réorganiser le conventionnement pour l ARDH. Le présent cahier des charges s attache ainsi à définir les attentes de la Cnav en Ile-de-France vis-à-vis des prestataires qui seront conventionnés pour la mise en œuvre de l ARDH. Il s adresse exclusivement aux prestataires déjà conventionnés au 1 er octobre Ce travail a été mené parallèlement à diverses réflexions : - Travaux nationaux internes sur les paniers de services: dont certains principes de base seront repris dans le présent cahier des charges : Les prestataires doivent disposer d une offre de services diversifiée afin d apporter une réponse adaptée aux besoins des retraités. A ce titre, ils pourront travailler avec d autres prestataires pour compléter leur palette de prestations. Les prestataires doivent être en mesure de se coordonner avec la structure évaluatrice pour la mise en place de toutes les prestations du plan d aides. - Travaux interbranches du Comité technique régional «Sorties d hospitalisation» qui visent à articuler les dispositifs de l Assurance Maladie et de l Assurance Retraite. - Travaux engagés par l Agence régionale de Santé sur PAERPA (Personnes Agées en Risques de Perte d Autonomie) qui concourent à améliorer la coordination des partenaires pour éviter notamment les hospitalisations. 3 Cahier des charges Conventionnement ARDH 2018

4 1. Principes structurants 1.1. Objectifs et principes de l ARDH Apporter une réponse diversifiée et adaptée aux besoins des bénéficiaires : Depuis 2007, l'action sociale de la Cnav s est réorientée vers une personnalisation et un enrichissement de l'offre de services articulés autour du dispositif d évaluation globale des besoins. En particulier, la COG a posé les fondements du dispositif d'évaluation des besoins et de mise en œuvre d'un plan d'actions personnalisé. En appui des orientations stratégiques de la COG , la circulaire Cnav du 2 février 2007 fixait notamment comme objectif la mise en œuvre des prestations diversifiées. Le dispositif du plan d actions personnalisé (PAP) a ainsi permis une diversification progressive des prestations qu il s agit de consolider. L ARDH est un PAP spécifique qui vise à soutenir les retraités fragilisés par une hospitalisation et afin qu ils recouvrent leur autonomie. L ARDH tend aussi à éviter une rechute. Accompagner l évolution des besoins au fil de la mise en œuvre du plan d aide : Le volume de sous consommation des ARDH rend délicat la prévisibilité d exécution des plans et pose également la question du suivi de la mise en œuvre des aides. Si les raisons de cette sous-consommation sont multiples, une plus grande souplesse dans la mise en œuvre doit néanmoins faciliter l adaptation des prestations aux besoins et le respect des préconisations issues de l évaluation globale des besoins. A cette fin, les prestataires de services conventionnés doivent s investir autant que possible auprès des bénéficiaires Critères d inclusion Public cible L ARDH s adresse aux retraités du régime général (ou leur conjoint sans ressource). Elle concerne les personnes autonomes en GIR 6 ou en GIR 5. Les personnes en GIR 4 pour lesquelles il y a un pronostic de récupération en GIR 5 après la convalescence sont également éligibles. Il n y a aucune condition de ressources mais un barème 1 participation du retraité (voir tableau ci-après). qui impacte le montant de la Le PAP ARDH ne s adresse qu aux personnes n ayant aucun plan d aide en cours. 1 Le barème est potentiellement variable chaque année, selon décision du CA de la Cnav 4 Cahier des charges Conventionnement ARDH 2018

5 Personne seule RESSOURCES MENSUELLES Ménage PARTICIPATION DU RETRAITE Jusqu' à 843 Jusqu' à ,00% De 844 à 902 De à ,00% De 903 à De à ,00% De à De à ,00% De à De à ,00% De à De à ,00% De à De à ,00% Au-delà de Au-delà de ,00% La notion d hospitalisation L accompagnement des sorties d hospitalisation concerne les cas suivants l hospitalisation complète : minimum une nuit (couvre aussi l hospitalisation de semaine et Soins de Suite et Réadaptation) l hospitalisation de jour (interventions chirurgicales en ambulatoire) 1.3. Circuit et procédures associées Signalement de la demande : La demande peut émaner du retraité ou d un de ses proches, d un service social hospitalier mais aussi d un autre service social (CLIC, CCAS, ) ou d une structure d aide à domicile. Elle peut être faite en amont de l hospitalisation, lorsque celle-ci est déterminée à l avance mais aussi au moment de l hospitalisation afin de prévoir la mise en œuvre des interventions à domicile le plus tôt possible. Une fois au domicile, le retraité peut solliciter l ARDH dans un délai de 15 jours maximum. Dans tous les cas, la prise en charge prend effet le jour de la sortie d hôpital. Les retraités et les professionnels peuvent obtenir, auprès des caisses, des imprimés de demande d aide par différents moyens : Pour la Cnav en Ile-de-France : en téléphonant au (pour les usagers) et par mail à dasif-demande-d-imprimes@cnav.fr (pour les partenaires). 5 Cahier des charges Conventionnement ARDH 2018

6 Les formulaires sont téléchargeables sur le site de l Assurance Retraite : Le dossier est adressé à la structure évaluatrice (voir liste en ligne sur le site de l Assurance retraite Ile-de-France aux rubriques PARTENAIRES > STRUCTURES EVALUATRICES) et/ou à la Caisse (Pôle Expert) à dasif-pole-expert@cnav.fr ou par fax au Dans le cadre du projet PRADO (programme d accompagnement à domicile visant les personnes hospitalisées), l Assurance Maladie coordonne les soins en ambulatoires et finance des aides à domicile et du portage des repas des assurés non retraités. Les retraités, dès 55 ans, peuvent bénéficier du dispositif PRADO/ARDH avec la coordination des soins d une part (assurée par l Assurance maladie) et un PAP ARDH (selon les mêmes dispositions que le dispositif classique). Les informations sur ce dispositif sont à disposition du service social hospitalier qui fera le lien avec le service social de la CRAMIF Traitement de la demande : Le Pôle Expert est le service qui instruit le dossier d ouverture de droits, dans la mesure du possible, dans les 24 heures et qui fait le lien avec la structure évaluatrice. A ce stade, 2 types de rejets peuvent intervenir : Le rejet administratif (condition d appartenance au régime non remplie, prestation légale délivrée, etc.). La Caisse adresse une notification de rejet au retraité et fait le lien avec la caisse compétente en vertu des partenariats inter-régimes avec la Mutualité sociale agricole (MSA) et l Agence de Sécurité sociale pour les indépendants (ex-rsi). En cas de rejet et en l absence de prise en charge en cours par un autre service, la Caisse s engage à participer aux frais liés aux interventions à domicile du prestataire, (participation selon ressources du retraité) Rappel du rôle de la structure évaluatrice : La structure évaluatrice évalue les besoins à domicile et informe le retraité sur la politique du «bien vieillir à domicile» en s appuyant sur des outils de communication qui sont mis à sa disposition. Elle informe le retraité sur les offres de services disponibles sur son secteur et s engage à être un interlocuteur en cas de difficultés de mise en place des prestations. Elle contacte le prestataire par téléphone et/ou par le biais de l adresse mail spécifique (cf 2.3.) qu il aura mis à disposition. A réception du dossier d évaluation, la Caisse analyse le dossier et formalise sa décision par notification d accord ou de rejet. Tout rejet sera signalé à la structure évaluatrice. La structure évaluatrice vérifie que la notification est conforme à sa proposition. 6 Cahier des charges Conventionnement ARDH 2018

7 En cas d écart (voire de rejet), la structure évaluatrice apporte les modifications nécessaires sur la fiche de synthèse du PAP initialement envoyé au(x) prestataire(s) et l adresse à nouveau par fax à ce(s) dernier(s). La structure évaluatrice informe le retraité sur le déroulement des étapes post-évaluation (proposition d un prestataire conventionné et décision des caisses). Elle insiste sur l importance de conserver la notification et d en fournir une copie au prestataire de services choisi si besoin. Elle informe les assurés sur les modalités de paiement des aides préconisées sur la fiche de synthèse qui reste au domicile. La structure évaluatrice s assure de la bonne mise en place du plan d aides La notification de la prise en charge La notification qui comprend les aides accordées et le montant de participation de la caisse, est délivrée au retraité dans un délai maximal de 10 jours. Au terme de 45 jours, le service social de la CRAMIF contacte le retraité pour faire un bilan de la situation et définir si une post-ardh sera nécessaire Le changement de situation d un retraité : Le prestataire de services et/ou la structure évaluatrice signale à la caisse les changements de situation susceptibles d entraîner un arrêt ou une modification de la prise en charge financière (via la fiche alerte, annexée à la convention). Ces changements peuvent être relatifs à l arrêt de la prise en charge : déménagement du retraité, orientation d un retraité en établissement, décès du retraité ou encore mise en place de l APA ou autre prestation légale. Par ailleurs, en cas de réhospitalisation pendant la durée de la prise en charge, le principe de l annualisation des heures prises en charge pourra s appliquer. En d autres termes, les heures non utilisées devront être reportées les semaines ou mois qui suivent, ce qui permet d adapter le volume mensuel d heures réalisées au domicile aux besoins des retraités et de limiter ainsi la facturation d heures à taux plein. Si la situation du retraité le nécessite, il est également possible de demander un ajustement du PAP en cours d année en sollicitant le pôle Expert (dasif-poleexpert@cnav.fr) via une fiche alerte Les prestations financées Aides humaines : - Aide au ménage - Aide à l entretien du linge - Pack AMD qui comprend 3 prestations : aide au ménage + aide à l entretien du linge + aide à la préparation des repas - Sorties accompagnées - Déplacements véhiculés - Petits travaux - Gros travaux 7 Cahier des charges Conventionnement ARDH 2018

8 - Aide à la gestion administrative Les prestations versées directement au retraité ne nécessitant pas l intervention d un service d aide à domicile sont les suivantes : - Livraison de courses (forfait) - Pédicurie (forfait) - Aide psychologique (forfait) - Dépenses de protection (forfait) - Aide au transport (forfait) Les prestations pouvant être versées sous forme de forfait ou en tiers payant (si relais auprès d un prestataire conventionné) sont les suivantes : - Installation téléassistance (forfait) - Abonnement téléassistance - Portage de repas (forfait) Pour renforcer la portée des actions de prévention, il est systématiquement attendu du prestataire qu il : Relaie des messages de prévention simples (exemple sur la prévention des chutes, les accidents domestiques et l alimentation, etc.) Diffuse des dépliants, guides et brochures (exemple : documentation INPES «Vieillir et alors?»). Assure un rôle de «relais» des préconisations de la structure d évaluation en la matière (exemple : rappeler au bénéficiaire les actions collectives préconisées). Informe dans la durée le bénéficiaire sur les actions collectives de prévention auxquelles il peut prendre part localement. Dans ce cas, la Cnav en ile-de-france et les structures d évaluation pourront alors contribuer à la connaissance des actions de prévention sur le territoire, en informant régulièrement le prestataire pivot de l offre locale. Cette fonction complète les missions assurées actuellement par les structures d évaluation : - qui contribuent au suivi de l effectivité de la mise en œuvre des plans et conservent la mission de coordination des prestations liées à l habitat inscrites. - qui participent à des missions spécifiques «d accompagnement des publics fragilisés» répondant à des critères définis dans un cahier des charges La durée de la prise en charge Le PAP ARDH dure 3 mois. Au bout de 45 jours, la CRAMIF contacte le retraité pour faire un point sur la mise en œuvre des aides et sur ses besoins éventuels à l issue de la prise en charge. Elle fait le lien avec la Cnav (Pôle Expert) pour la poursuite des aides dans le cadre d une «Post-ARDH» qui peut durer 12 mois maximum. Dans la mesure où ce dispositif tend à aider le retraité à recouvrer son autonomie, il n a pas vocation à être reconduit de manière systématique. 8 Cahier des charges Conventionnement ARDH 2018

9 Ainsi à l issue de la Post-ARDH, si le retraité a besoin d une prise en charge «continue», il doit envoyer un formulaire d aide au bien vieillir chez soi (téléchargeable en ligne sur le site de l Assurance retraite Ile-de-France ou à disposition des partenaires à dasif-demande-dimprimes@cnav.fr), au plus tôt trois mois avant la fin de prise en charge en cours. En l absence de demande, il n y aura pas de rétroactivité de la prise en charge. ARDH 3 mois à compter du jour de la sortie d'hôpital Première demande "Post-ARDH" 12 mois maximum PAP 1 ère demande ou PAP classique 12 mois A 45 jours, évaluation CRAMIF Les différentes qualifications du PAP sont indiquées sur PPAS sur les listes de bénéficiaires. 2. Engagements du prestataire conventionné pour l ARDH 2.1. Etre réactif : Le prestataire doit impérativement faire preuve de réactivité et intervenir au plus près du jour de la sortie d hôpital après signalement par l évaluateur ou le service social hospitalier. Il doit appliquer le tiers-payant dès le 1 er jour de réalisation des aides. Toute précision sur le PAP ARDH en cours peut être demandée au Pôle Expert à dasifexpert@cnav.fr Facturer tous les mois : Le prestataire doit déclarer sur PPAS/SIREVA régulièrement les heures d intervention effectuées au domicile, dès la fin du 1 er mois d intervention. Cela implique de vérifier également les rubriques «Anomalies de facturation» et d envoyer des factures manuelles si besoin dans le mois après la réalisation des interventions au domicile. Tout problème lié à la facturation (absence de bénéficiaires sur le portail, motifs d anomalies incompris, etc.) doit être signalé à la Cellule Facturation via dasif-facturation@cnav.fr afin qu une solution puisse être apportée rapidement Se coordonner avec la structure évaluatrice : 9 Cahier des charges Conventionnement ARDH 2018

10 Afin d assurer une bonne coordination et mise en œuvre des PAP, le prestataire s engage à créer une adresse mail spécifique pour faire le lien avec la structure évaluatrice (exemple : ARDHServiceàdomicile@xxx). Les changements liés aux tarifs et à l offre de services doivent être systématiquement signalés au Pôle Partenaires dasif-pole-partenaires@cnav.fr afin que la structure évaluatrice puisse délivrer les bonnes informations aux retraités. 3. Autres bonnes pratiques attendues 3.1. Suivre les plans d aide : Lorsqu une ARDH est notifiée, la Caisse met à disposition du prestataire toutes les informations permettant le suivi du plan sur PPAS/SIREVA dans la rubrique «Liste des bénéficiaires» : - Coordonnées du retraité (nom, prénom et numéro de Sécurité sociale) - Date de la notification - Début et fin de la prise en charge - Pourcentage de participation de la Caisse - Prestations financées et déclarables sur PPAS Ainsi, le prestataire doit utiliser le portail partenaires action sociale (PPAS) comme un outil de pilotage et se connecter régulièrement au portail PPAS pour se saisir des informations relatives à la notification de l ARDH. Les accès au portail doivent être remis aussi bien au personnel administratif qu aux personnes chargées de la facturation Connaitre et se faire connaitre par les acteurs des acteurs du réseau gérontologique : Le prestataire doit créer des liens avec les structures hospitalières (hôpitaux, cliniques, soins de suite et de rééducation, etc.) pour promouvoir le dispositif et permettre aux services sociaux hospitaliers de répondre aux besoins des patients sortants. S il accompagne un retraité dans une situation particulièrement vulnérable, le prestataire doit travailler avec les instances d appui spécialisées disponibles sur son territoire : Clic, coordination gérontologique, MAIA, Maison des Ainés et des Aidants, Coordination territoriale d appui, etc. Le prestataire doit pouvoir répondre à l ensemble des prestations préconisées et avoir ainsi une offre de services diversifiée. Il doit veiller à la bonne consommation des aides préconisées en lien avec le retraité (en lien avec l annualisation des aides). A contrario, il doit pouvoir justifier une faible consommation. 10 Cahier des charges Conventionnement ARDH 2018

11 Pour intervenir au plus vite au domicile, le prestataire peut travailler en lien avec des plateformes des services à la personne ou s organiser en interne. Il veillera à ce que les intervenants à domicile détachés ou non soient compétents pour intervenir auprès de personnes âgées vulnérables et en mesure de signaler tout élément relatif à la fragilité afin que le plan d aides soit réadapté le cas échéant (isolement, évènement soudain, chute, perte de poids significative ). Le prestataire doit s efforcer de répondre favorablement aux propositions de formation de la Caisse, en faveur de la prévention des risques professionnels et du bien vieillir. 4. Contrôle des prestataires les indicateurs d évaluation La Cnav en Ile-de-France s autorise à procéder à tout contrôle a posteriori et pourra réclamer tout document attestant de l effectivité des prestations et du suivi de la mise en œuvre des ARDH. A ce titre, le contrat de progrès est outil qui permettra de contrôler tous les ans la capacité du prestataire à appliquer les bonnes pratiques de la Cnav en Ile-de-France. Il sera annexé à la convention. Les résultats devront être commentés par le prestataire. De mauvais résultats pourront amener la caisse à dénoncer la convention. Les indicateurs de progrès sont les suivants : INDICATEURS EVALUES A PARTIR D UN CONTROLE INTERNE INDICATEURS COMMENTAIRES NIVEAU D ATTEINTE ATTENDU NOMBRE DE BÉNÉFICIAIRES D'UNE PRISE EN CHARGE ARDH Cet indicateur s apprécie sur la base du nombre de bénéficiaires et de factures effectuées pour ces personnes. Le résultat est issu d'une requête effectuée sur l applicatif de la Caisse. Au moins un bénéficiaire accompagné Nombre d ARDH commencé dans les délais sur le volume total RESPECT DES DELAIS DE MISE EN ŒUVRE TAUX DE SATISFACTION DU RETRAITE Le prestataire doit intervenir au plus tôt le jour de la sortie d hôpital et donc facturer à la caisse des heures dès le premier mois de la notification. Il doit respecter les préconisations du PAP notifié dans le cadre des différentes prestations qui lui sont rattachées. Une enquête de satisfaction auprès d un bénéficiaire pourra être faite (court questionnaire par téléphone ou par courrier) pour évaluer son taux de satisfaction et la capacité de la structure à s adapter à ses besoins. Un avis sera aussi porté sur la qualité des prestations : respect du personnel, des horaires fixés pour les interventions à domicile, des délais d intervention, organisation claire et comprise par le retraité Facturation dès le premier mois de la notification Taux de satisfaction des retraités supérieur ou égal à 80% VOIR SUITE SUR PAGE SUIVANTE 11 Cahier des charges Conventionnement ARDH 2018

12 INDICATEURS EVALUES A PARTIR D UN CONTROLE SUR PIECES INDICATEURS COMMENTAIRES NIVEAU D ATTEINTE ATTENDU NOMBRE D ECHANGES ET DE CONTACTS AVEC LES PARTENAIRES DU RESEAU GERONTOLOGIQUE DU TERRITOIRE NOMBRE D ECHANGES ET DE CONTACTS AVEC LES STRUCTURES EVALUATRICES RESPECT DU DROIT ET DE LA DIGNITE DES PERSONNES ACCOMPAGNEES RESPECT DES OBLIGATIONS FISCALES ET SOCIALES EN VIGUEUR Cet indicateur pourra être vérifié par tout élément apporté par le prestataire prouvant qu au moins un contact a été établit avec un partenaire du réseau gérontologique (Clic, CCAS, MAIA et toute structure médicosocial) pouvant relayer l offre de services de l action sociale de la Cnav en Ile-de- France (mails, compte-rendu de réunion, courriers etc.). Cet indicateur pourra être vérifié par tout élément apporté par le prestataire prouvant que des contacts réguliers ont lieu avec la ou les structures évaluatrices (mails, compte-rendu de réunion, courriers etc.). L avis d un évaluateur pourra également être sollicité. Ces indicateurs font référence aux articles et de la convention pour l aide à domicile. Ils impliquent un contrôle sur pièces que la structure devra présenter aux Caisses au terme de la convention. Les éléments de l enquête de satisfaction mais aussi du rapport d activité annuel viendront compléter le point sur l évaluation du respect du droit et de la dignité des personnes accompagnées. Au moins un contact avec un partenaire Au moins une rencontre initiale et un contact par an. Des retours favorables de la structure évaluatrice sur la capacité du prestataire à répondre avec pertinence aux besoins des retraités. Effectivité d un livret d accueil à jour Présence d un contrat d intervention signé par le retraité Attestation URSSAF à jour Plan de formation N-1 et prévisions pour l année en cours (avec nombre d agents formés, date, intitulé du module de formation et coût dédié) Autorisation ou agrément en cours 12 Cahier des charges Conventionnement ARDH 2018