Rapport d activité 2014

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1 Rapport d activité 2014

2 Edito du Directeur Général Ce rapport d'activité 2014, qui est aussi le premier que j'ai le plaisir de vous présenter, marque une année de changements. En effet, ce premier exercice de la COG a ouvert une période d'objectifs ambitieux et de résultats prometteurs qu'il nous faudra consolider. La qualité de service rendu à l ensemble de nos usagers est au coeur de cet engagement. Les délais de règlement des indemnités journalières ont ainsi entamé une phase d amélioration structurelle, avec une réduction du délai moyen de paiement de 10 jours, entre janvier 2014 et janvier Notre taux de décroché a également amorcé une progression significative, atteignant près de 80% depuis le début de cette année. De la même façon, sur l accueil physique, nous atteignons nos objectifs en termes de temps d attente et de fiabilité des réponses. L accessibilité de nos accueils aux personnes handicapées a en outre été significativement améliorée. Notre stratégie multicanale s est par ailleurs trouvée confortée avec le développement des téléservices, et un taux d adhésion au compte Ameli de près de 48%, qui place le Val-de-Marne dans les toutes premières caisses du réseau. Cette année a permis l émergence d une nouvelle démarche, le Plan Local d Accompagnement du Non Recours, des Incompréhensions et des Ruptures (PLANIR), qui signe les bons résultats de nos actions concertées avec nos partenaires, en particulier le service médical et la CRAMIF. Notre classement au 13ème rang national sur l axe gestion du risque traduit les excellents résultats de notre caisse en matière de maîtrise des dépenses liées aux médicaments, de montée en charge de SCOR sur les officines et les auxiliaires médicaux, d adhésions au programme PRADO maternité avec plus de jeunes mamans accompagnées et d actions de lutte contre la fraude (227 fraudes détectées). Il nous faudra amplifier nos actions menées sur la pertinence des actes, le générique, les arrêts de travail et les prescriptions de transport. La caisse s est, par ailleurs, engagée dans deux démarches transversales structurantes : d une part, le Système de Management Intégré (SMI), qui fait converger l ensemble des actions de maîtrise des risques, d autre part, la Responsabilité Sociétale des Organisations (RSO) matérialisée par la signature en fin d année d une Charte dédiée, irriguée par des actions d amélioration de la qualité de vie au travail. Pour toutes ces réussites, je souhaite adresser mes remerciements à l ensemble du personnel, qui a œuvré, dans un contexte de moyens contraints, pour maintenir et promouvoir le service public de l Assurance Maladie dans le Val-de-Marne. Raynal LE MAY

3 Sommaire Ce que nous sommes 4 La population couverte 4 L'instance de concertation et d'orientation : le Conseil 4 Les instances de décision et de gestion 4 Nos activités de service 5-7 Les prestations 5 L accès aux droits et aux soins 6 L accueil 6 Les téléservices 7 Les dépenses de santé et la régulation du système de santé 8-10 Les dépenses de santé 8 La répartition des dépenses 8 La lutte contre la fraude 8 Les démarches partenariales 9 Les orientations en matière de RH 9 Les politiques transverses 11 Le projet d'entreprise La politique qualité 11 La politique Responsabilité Sociétale des Organisations (RSO) 11 Le pilotage et l'organisation de la SSI 11 3

4 Ce que nous sommes La population couverte La CPAM du Val-de-Marne assure près d 1,2 million de personnes au titre du régime général. Parmi ces bénéficiaires, on dénombre assurés et ont la qualité d ayants droit. La population active du département, est supérieure de 3,9 points à celle de la France métropolitaine. L instance de concertation et d orientation : le Conseil Présidente : Madame CASTAGNET 1er Vice-Président : Monsieur PERIES 2ème Vice-Président : Monsieur SOUCHARD 3ème Vice-Président : Madame LE FRANC Les instances de décision et de gestion L'organigramme de Direction : une organisation par macro processus Raynal LE MAY, Directeur Général Colette OLLIER, Directeur Financier et Comptable : Activités comptables et financières, recours contre tiers Jean-Charles GILLET, Directeur Adjoint - Développement et Ressources : Gestion des ressources humaines, relations sociales, gestion des approvisionnements Brigitte SOURMAIL, Directeur de la Relation Client, de l'accès aux Droits et de la Promotion de la Santé : gestion du dossier client assurés, action sanitaire et sociale Laurence BERGIER, Directeur de la Gestion du Risque et de la Lutte contre la Fraude : gestion du risque, gestion du dossier client PS et établissements, gestion des PN établissements Amélie COLOMB, Directeur des Prestations et de la Communication : gestion du dossier client employeurs, organismes complémentaires, gestion des revenus de substitution et de compensation, gestion des PN individuelles 4 Lavinie MALEUVRE, Directeur Qualité, Développement Durable et Informatique : optimisation des organisations, gestion du patrimoine, gestion informatique

5 Alfortville Nos activités de service Les prestations Le back office regroupé sur 5 sites géographiques Situés à Ivry-sur-Seine, Boissy-Saint-Léger et Vincennes, les 3 pôles polycompétents ont en charge les indemnités journalières et la gestion des bénéficiaires selon le millésime de naissance de l assuré, les prestations en nature selon la catégorie du professionnel de santé et les réclamations. Un pôle risques professionnels traite les accidents du travail, les maladies professionnelles, ainsi que les rentes. Un pôle flux entrants papier gère le courrier papier et sa dématérialisation via DIADEME, la saisie des avis d arrêt de travail, la réception des pièces justificatives papier de certaines catégories de professionnels de santé et la saisie des feuilles de soins pharmacie. Les principales données de production Fresnes Arcueil Cachan Gentilly l'hay-les-roses Villeneuvele-Roi Chevilly- Larue Rungis Villejuif Siège de la CPAM et Pôle Flux Entrants Papier Pôles «polycompétents» Pôle Risques Professionnels Thiais Orly Vitry-sur-Seine St- Mandé Ablonsur-Seine Vincennes St-Maurice Maisons- Alfort Créteil Valenton Villeneuve- St-Georges Charentonle-Pont Joinvillele-Pont Nogentsur-Marne Saint-Maurdes-Fossés Le Perreux- sur- Marne Bry- sur- Marne Fontenaysous-Bois La Queueen-Brie Bonneuil- sur- Marne Choisyle-Roi Ivrysur-Seine Limeil- Brévannes Villierssur-Marne Champigny-sur-Marne Sucy-en-Brie Boissy- St-Léger Villecresnes Chennevières -sur- Marne Ormesson- sur- Marne Noiseau Marolles en- Brie Mandresles-Roses Périgny-sur- Yerres Le Plessis -Trévise Santeny La gestion des cartes vitales cartes vitales ont été produites sur le Val-de-Marne dans le cadre d une première demande, d une perte ( déclarations) ou d un vol (3 260 déclarations). A la fin de l année 2014, le nombre de cartes vitales actives étaient de pour une population Val-de-Marnaise de ouvrants droits et ayants droits. Le traitement de la carte vitale, a fait l objet de l activité dédiée à un télétravailleur. Les prestations en nature Près de 3 millions de feuilles de soins papier et 22 millions de feuilles de soins électroniques ont été reçues et traitées, en moyenne en moins de 18 jours pour les feuilles de soins papier et dans un délai moyen de 6,12 jours pour les feuilles de soins électroniques. Les indemnités journalières Le délai moyen de remboursement de la 1ère IJ maladie en 2014 était de 33,79 jours. Le risque professionnel déclarations de risques professionnels ont été ouvertes dans le cadre des accidents de travail, accidents de trajet et maladies professionnelles. Si le nombre de déclarations est en baisse, le taux de reconnaissance est quant à lui en progression, avec une moyenne de 70 % pour les trois risques. 5

6 L accès aux droits et aux soins Le Fonds National d Action Sanitaire et Sociale (FNASS) Le FNASS permet de soutenir financièrement des associations, ou les actions qu elles conduisent, dans un cadre sanitaire et/ou de prévention tertiaire euros ont ainsi été accordés à 12 associations euros ont également été octroyés à 15 associations d aide alimentaire dans le cadre du financement du programme «mangeons bien vivons mieux», aux fins de distribution de fruits et légumes frais, à des personnes en situation de précarité sociale et sanitaire. L aide aux malades intégrant le dispositif de sorties d hospitalisation, dont le VIH/SIDA, représente un montant de euros demandes concernant les frais d appareillage (optique-dentaire-auditif), les forfaits journaliers en hospitalisation, les fournitures médicales diverses et les aides ménagères, ont été instruites pour un montant d aides de euros. La Couverture Maladie Universelle (CMU) L aide Médicale Etat (AME) En 2014, on comptait bénéficiaires de la CMU de base et bénéficiaires de la CMU complémentaire dossiers ont été constitués ou réceptionnés dans les permanences d accueil. Dans le cadre de la CMU complémentaire, 215 organismes complémentaires sont inscrits dans le dispositif du tiers payant coordonné. Depuis juin 2014, la mise en place d un logiciel développé par la CAF, permet une gestion dématérialisée des demandes de CMUC pour les primo-demandeurs du RSA. Dans le département, on dénombre assurés au titre de l AME. 29,54% des demandeurs se sont déplacés dans les accueils de la CPAM pour remplir leur demande. Les agents du service des missions sociales de la CPAM, se rendent dans les associations et ont aidé à la constitution de 10,77 % des dossiers d AME. L Aide à la Complémentaire Santé (ACS) L ACS a été accordée à Val-de-Marnais, en Depuis octobre 2011, le Conseil de la CPAM a décidé d attribuer une Aide Financière Individuelle, visant à l acquisition d une complémentaire santé, d un montant égal à celui prévu par le dispositif légal de l ACS, aux personnes dont les revenus, supérieurs au seuil d attribution de l ACS, n excèdent pas le plafond retenu pour l attribution de l ACS + 10%. En 2014, personnes ont bénéficié de ces deux dispositifs pour un montant total de euros. L accueil L'accueil physique La CPAM dispose de 77 points de contact avec le public, répartis sur 21 espaces d'accueil (dont 4 espaces Ameli) et 56 points d'accueil précarité (missions sociales). En 2014, personnes ont été reçues dans les accueils sans rendez-vous. En outre, personnes ont été reçues en rendez-vous pour une gestion attentionnée de leur dossier de CMUC ou d' IJ complexes. Enfin, personnes ont été reçues dans le cadre d'un rendez-vous AME. 6

7 L'accueil téléphonique provenant des assurés et des professionnels de santé. L'accueil courriel Les indicateurs de suivi ont été modifiés en intégrant la vision client, notamment à travers le taux de réponses apportées en 48 heures (qui dépasse 78%), et le taux de réponses apportées en 72 heures (qui approche les 88%). Les téléservices Auprès des professionnels de santé Un nouveau portail Espace pro a été installé, apportant une meilleure disponibilité du site et une plus grande stabilité des services. La mise en place du téléservice SOPHIA, en novembre 2014, permet aux médecins l'accès à la liste des patients éligibles et leur inscription en ligne. Une évolution est également en cours, avec l'avis d'arrêt de Travail en ligne et le service Patientèle Médecin Traitant. Fin octobre 2013, l'outil Consultation des DRoits (CDR) qui permet de consulter les droits des assurés en l'absence de carte vitale, a été mis à disposition des centres de santé, facilitant ainsi leur gestion et permettant la diminution de leur taux de rejets. Depuis le 10 décembre 2013, 7 centres utilisent avec succès l'outil CDR. Le dispositif SCOR a fait l'objet d'une expérimentation auprès des auxiliaires médicaux. Compte tenu des bilans positifs, les Commissions Paritaires Nationales des masseurs kinésithérapeutes, infirmiers et orthophonistes ont généralisé ce dispositif. Auprès des assurés comparaison à D'autre part, la CPAM a investi euros dans l acquisition de nouvelles bornes multiservices. 7

8 Les dépenses de santé et la régulation du système de santé Les dépenses de santé Sur l année 2014, on constate une hausse de 4,4% des dépenses versées pour les soins de ville. Elles représentent millions d euros dont 342 millions d'euros pour les honoraires médicaux 913 millions d euros pour les actes prescrits La répartition des dépenses Autres prescriptions 20,7 % Transport 4,1% IJ AT 4,5 % Médicaments 33,2 % Honoraires 27,2 % Indemnités journalières IJ maladie 10,3 % Analyse par poste de dépenses 8

9 La lutte contre la fraude Le nombre de fraudes détectées par la CPAM du Val-de-Marne a considérablement augmenté. De 1,7 million d euros en 2013, le montant des préjudices subis ou évités passe à 3,6 millions d euros en 2014, soit une évolution de près de 110%. 3,1 millions d euros de ces fraudes sont imputables à des professionnels de santé. A l instar des années précédentes, le pôle lutte contre la fraude a également contrôlé l activité des infirmiers. Le pôle a été confronté à une augmentation importante des dossiers de fraude aux indemnités journalières, commises par les gérants de société. Ces dossiers exigent de maîtriser une législation spécifique et variée (droit du travail, droit des sociétés, droit fiscal...) et les mécanismes frauduleux utilisés, diversifiés et complexes, requièrent des investigations poussées et parfois longues. Une action contentieuse d envergure a été déclenchée en 2014, concernant des transporteurs et une clinique, à l encontre desquels la CPAM a porté plainte. L instruction de ces dossiers a été facilitée par la coopération active avec les services de police. Les démarches partenariales Cette année a permis l'émergence d'une nouvelle démarche, le Plan Local d'accompagnement du Non Recours, des Incompréhensions et des Ruptures (PLANIR), qui signe les bons résultats de nos actions concertées avec nos partenaires, en particulier le service médical et la CRAMIF. Les partenariats conclus dans le cadre spécifique de PLANIR Mise en place d'un partenariat étroit avec les CCAS pour permettre un accès aux droits des publics précaires : en 2014, 6 conventions ont été signées avec des CCAS. Participation d'un agent du service des missions sociales lors des réunions mensuelles organisées par la CRAMIF, concernant les bénéficiaires de l'acs n'ayant pas utilisé leur chèque, trois mois après sa délivrance. Participation des agents du service des missions sociales aux réunions d'information et d'orientation, organisées par le Conseil départemental sur 19 communes. Le public ciblé est les primo-demandeurs du RSA. Animation de réunions d'informations en matière d'accès aux droits et aux soins par les agents du service des missions sociales, auprès de partenaires (hôpitaux, associations, espaces des solidarités, Conseil départemental). 9

10 Les orientations en matière de ressources humaines L'évolution de nos effectifs Total Nombre de salariés, toutes natures de contrats de travail (effectif permanent 1052) La qualité de vie au travail La CPAM a établi un diagnostic portant sur la gestion des risques psycho-sociaux et a ensuite élaboré un plan de prévention, en proposant les leviers d'actions permettant de répondre aux risques identifiés. Suite aux résultats de l'enquête de climat social, 34 volontaires ont travaillé au sein de 4 groupes de travail (Communication, Ressources Humaines, Management, Direction), afin de permettre l'amélioration de la satisfaction des salariés. La méthode de recrutement par simulation Fondée sur les habiletés nécessaires pour un poste de travail, la Méthode de Recrutement par Simulation (MRS), a été expérimentée notamment lors de recrutements de téléconseillers. Elle consiste à repérer l'ensemble des capacités nécessaires pour réaliser un travail, lors d'analyses de postes en entreprise, puis à construire des exercices permettant de les évaluer chez les candidats. Grâce à la MRS, 8 personnes ont pu intégrer notre organisme, en contrat de professionnalisation. La réforme de la formation professionnelle Depuis la loi du 5 mars 2014, le cadre législatif et conventionnel dans lequel s'inscrit la formation professionnelle, a connu des changements majeurs pour les entreprises et ses salariés. L'entretien professionnel a été mis en place, ainsi, le Droit Individuel à la Formation (DIF) disparaît au profit du Compte Personnel de Formation (CPF). Les évolutions nécessaires à la mise en œuvre de cette réforme ont été initiées par les ressources humaines, qui ont dispensé une information auprès de l'ensemble des managers. Ces derniers l'ont euxmêmes relayé à leurs collaborateurs. Les négociations 10 Les négociations relatives au contrat de génération ont abouti à un accord, avec une entrée en vigueur le 3 mars 2014 pour une durée de 3 ans. Elles ont prévu des actions relatives au recrutement destiné à favoriser l'insertion des jeunes et l'embauche de séniors, l'intégration pour les stagiaires en développant une politique d'accueil, le maintien des salariés dans l'entreprise, le développement et la transmission des compétences via le tutorat et le coaching. Des négociations sur la rénovation du protocole relatif aux horaires individualisés datant de 1977, ont été ouvertes en Un accord a été conclu entre les partenaires sociaux le 6 novembre 2014, pour une entrée en vigueur en début d'année 2015.

11 Les politiques transverses Le projet d'entreprise L'année 2014 a donné lieu à des séances de préparation du projet d'entreprise. Les membres du Comité de pilotage du projet d'entreprise (COPACTE), se sont réunis dans un premier temps, pour réaliser un bilan de la période précédente. Forts de ces constats, ils ont déterminé : Les facteurs clé de réussite du futur projet d'entreprise La structure de ce projet, sur la base des 4 axes de la COG et du futur CPG La politique de communication à privilégier pour porter le projet Les modalités de pilotage optimales des actions C'est dans le courant de l'année suivante que sera finalisé ce projet, puis présenté à l'ensemble du personnel. La politique qualité La certification ISO délivrée à la CPAM du Val-de-Marne par l'afaq/afnor, a attesté d'une organisation destinée à améliorer la qualité du service rendu aux assurés, aux professionnels de santé et aux employeurs. En juin 2014, le référentiel Système de Management Intégré (SMI) s'est substitué à notre certificat. La nouvelle Convention d'objectifs et de Gestion (COG), conclue entre l'etat et la CNAMTS a été signée le 6/08/2014. Celle-ci a été déclinée localement par le Contrat Pluriannuel de Gestion, qui contribue à l'atteinte des objectifs définis par la COG et participe à l'amélioration des performances. Ainsi par sa finalité, à savoir la satisfaction des besoins et attentes de nos clients, la démarche qualité dans le cadre du SMI, contribue également à l'atteinte des objectifs stratégiques. La politique Responsabilité Sociétale des Organisations (RSO) A la CPAM du Val-de-Marne, la RSO est structurée autour d'un plan d'actions qui intègre les objectifs du Contrat Pluriannuel de Gestion ainsi que ceux du Plan Cadre UCANSS Ce plan local s'articule autour des principes de gouvernance et d'implication dans la vie locale et de trois domaines de responsabilité : environnementale, sociale et économique. Le pilotage et l'organisation de la Sécurité du Système d'information La mise en œuvre de la SSI se fait en conformité avec le Schéma Directeur National de la Sécurité, élaboré par la CNAMTS. L'ensemble des mesures de la Politique de Sécurité du Système d'information (PSSI) fait l'objet d'une évaluation conjointe par le Directeur Général et le Directeur Financier et Comptable. Du fait de son architecture déconcentrée, la CPAM du Val-de-Marne dispose d'un réseau de correspondants assurant le relais entre le manager de la Sécurité du Système d'information, les Directions, les pôles d'activité et les services. 11

12 Création, réalisation et impression : CPAM du Val-de-Marne - Directeur de publication : Raynal Le May