Fonction de la peau : cicatrisation

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1 21/04/2015 MAGGIOLINO Quentin L2 CR : Julie Chapon Revêtement cutané Dr Emilié MARMOTTANT 8 Pages REVETEMENT CUTANE Fonction de la peau : cicatrisation Fonction de la peau : cicatrisation Plan : A. Introduction B. Cicatrisation cutanée normale I. Plaie aiguë II. Cicatrisation du fœtus III. Cicatrisation du sujet âgé C. Cicatrisation cutanée pathologique I. Cicatrisation excessive II. Cicatrices rétractiles III. Retards à la cicatrisation A. Introduction La peau isole et protège l'organisme contre le milieu extérieur. Après une blessure, la cicatrisation cutanée permet la reconstruction de l'épiderme, de la jonction dermoépidermique et enfin du derme et de sa vascularisation. On peut avoir un dysfonctionnement de la cicatrisation : - retard de cicatrisation plaie chroniques (ex :ulcères, pieds diabétiques...) - cicatrisation pathologique exemple des cicatrisations chéloïdes (cf plus bas) B. Cicatrisation cutanée normale Il y a 3 grandes phases : l'étape vasculaire et inflammatoire, l'étape de réparation tissulaire = épithélialisation, l'étape de remodelage et de maturation de la cicatrice. Ces phases complexes se chevauchent dans le temps. I. Plaie aiguë a. Phase vasculaire et inflammatoire Le saignement est le premier phénomène clinique observé. La qualité de la coagulation détermine la qualité de cette première phase. Étape vasculaire=vasoconstriction rapide : La mise a nu du sous endothélium vasculaire (à cause du traumatisme) entraîne la coagulation par l adhésion plaquettaire (par l intermédiaire du facteur de Willebrand). Ces plaquettes activées libèrent diverses molécules : lysosomes, fibronectine, PF-4, protéases et métabolites de l'acide arachidonique. (Ne pas apprendre par cœur) 1/8

2 Il y a aussi une extravasation sanguine qui apporte de nombreuses protéines permettant la formation du caillot de fibrine : fibrinogène, fibronectine, thrombine, facteur de Willebrand. Ce caillot initial permet le phénomène d'hémostase et la constitution d'une matrice provisoire permettant la migration des cellules sur le site de la plaie. Il permet également la synthèse de nombreuses cytokines (PDGF, basic FGF, TGF alpha et beta) entraînant la migration et l'activation des PNN et macrophages. Le but est de lutter contre l'infection et la détersion de la plaie. Cela a par ailleurs un rôle nutritionnel local. Étape inflammatoire= vasodilatation : Cette étape est médiée par histamine, le C3a, C5a, les prostaglandines. Permet l'attraction des PNN et monocytes sur le site de la plaie par : facteur plaquettaire, facteur du complément, les PDF et des peptides bactériens. Rôle des PNN : - libération d'enzymes protéolytiques (élastase, collagénase) qui favorise la pénétration d'autres cellules, la détersion et permet un rôle anti-infectieux, - production de cytokines pro-inflammatoires induisant la prolifération des fibroblastes et des kératinocytes. Rôle des monocytes (macrophage): Ils pénètrent dans la plaie de façon identique puis se différencient en macrophages. - rôle de détersion (phagocytose), - rôle anti-infectieux, - remodelage de la matrice extra-cellulaire, - production de cytokines pro-inflammatoires (IL, TNF, IGF, PDGF) induisant l'amplification de la réponse inflammatoire, le stimulation fibroblastique, collagénique et enfin la formation progressive du tissu de granulation h après la plaie : macrophages > PNN 5-7ème jours : fibroblastes > cellules inflammatoires Au cours de cette première étape, il y a de plus en plus de fibroblastes (activés par les PNN et macrophages via les cytokines pro-inflammatoires). b. Phase de réparation tissulaire 2 niveaux tissulaires de réparation avec de la profondeur à la superficie : réparation du derme : formation du tissu de granulation réparation de l'épiderme : migration des kératinocytes sur ce tissu de granulation épithélialisation Formation du tissu de granulation (10-15j) : On assiste à une prolifération des fibroblastes dans la plaie à 48h sous la dépendance de cytokines (IGF1, EGF, TNF alpha, TNF beta) qui fabriquent une nouvelle MEC composé de collagène de type III puis de type I, de fibronectine et de protéoglycanes. Les fibroblastes remodèlent cette MEC par des enzymes protéolytiques (métalloprotéinases I et II) ce qui facilite la migration des cellules à l'intérieur de la matrice. Il y a donc une grande interaction entre fibroblastes et MEC : les fibroblastes synthétisent et remodèlent la MEC, alors que celle-ci joue un rôle dans la modulation des différentes fonctions des fibroblastes. Il y a ensuite une phase d angiogenèse par migration des cellules endothéliales des vaisseaux sains à proximité de la plaie grâce à la sécrétion de cytokines, l'hypoxie tissulaire et des protéases qui dégradent la MEC. 2/8

3 Formation d'un réseau vasculaire indifférencié appelé bourgeon charnu vers le 5ème jour. Enfin, la contraction de la plaie représente la transformation des fibroblastes en myofibroblastes qui ont une activité contractile permettant le rapprochement des berges pour la cicatrisation. Epithélialisation : Correspond à la migration des kératinocytes de la base à partir des berges qui vont progressivement refermer la plaie. Ils migrent sur les composants matriciels en s'orientant eux-mêmes sur les fibres de collagène («contact de guidance»). Leur phénotype est alors basaloïde (puisque ce sont des kératnocytes de la base) avec des émissions de pseudopodes pour pouvoir se rejoindre. Ils fabriquent également des molécules d adhésion leur permettant de se connecter à la MEC sur laquelle elles vont migrer. Le rôle des PPAR (peroxysome proloferator activated receptors ; récepteur nucléaire dont l'expression est accrue au cours de la cicatrisation) consiste en la prolifération et la migration des kératinocytes. L'épithélialisation représente également le phénomène de multiplication et différenciation des kératinocytes dès que la plaie se referme, permettant la reconstruction des différentes couches de l'épiderme. c. Phase de maturation C'est la poursuite de la phase de remodelage de la matrice. Elle dure plusieurs mois après la fermeture de la plaie. On assiste à la fois à une phase inflammatoire et proliférative. Les fibroblastes se raréfient, la structure collagénique est de plus en plus dense et il y a la mise en place d'une organisation du réseau vasculaire. La fibronectine et l'acide hyaluronique sont remplacés par du collagène, des fibres élastiques et des protéoglycanes. La MEC devient donc de plus en plus résistante aux forces de tractions. Cependant, cette cicatrice sera influencée par l'âge, les forces de tension et de pression. A 6 semaines, il y a une augmentation de la résistance de la cicatrice de 80 à 90%. La phase de régression peut durer jusqu'à 2ans. 3/8

4 Le premier schéma est le plus important. II. Cicatrisation chez le fœtus La cicatrisation est très rapide, elle est dite «ad integrum». Dans les 2 premiers 1/3 de la gestation : il n'y a pas de phase aiguë de l'inflammation. Il n'y a pas de tissu de granulation. La peau ne montre pas de cicatrice visible. Les capacités exceptionnelles des cellules fœtales peuvent être utilisées dans le traitement des brûlures de l'enfant on utilise des cellules fœtales pour former des substituts cutanés. III. Cicatrisation chez le sujet âgé On assiste à une modification de la morphologie cutanée avec l'âge : diminution de l'épaisseur dermique diminution du nombre de cellules et follicules pileux en phase anagène aplatissement de la Jonction dermo-épidermique désorganisation de la micro-circulation Il faut tenir également compte des facteurs associées à l'âge comme la comorbidité ou la prise de médicament... Le sujet âgé présente : une phase inflammatoire nettement diminuée. Diminution de la migration, la prolifération et la synthèse des fibroblastes. Ceci entraîne la baisse du nombre de fibroblastes dans la plaie, et donc la baisse de la quantité de collagène et de fibronectine. 4/8

5 une baisse de l'expression de l'egf, du PDGF et du TGF beta1 une baisse de la synthèse en collagène, mais celui ci est mieux organisé. Les cicatrices sont moins visibles et exceptionnellement chéloïdes. une augmentation de l'activité protéolytique des métalloprotéinases. une baisse de la résistance mécanique des cicatrices. C. Cicatrisation cutanée pathologique I. Cicatrisation excessive a. Cicatrices chéloïdes et hypertrophiques On a une évolution anormale du processus de cicatrisation durant la phase de remodelage. Il existe des populations à risque (asiatique, africain) et des localisations à risque : dos, épaule, oreille, cou, partie inférieure du visage, région pré-sternale... Ces cicatrices surviennent sur des plaies chirurgicales, des traumatismes, des brûlures, des folliculites, et peuvent apparaître de façon spontanée (?). Ces cicatrices sont favorisées par des efforts tensionnels. Ces contraintes mécaniques externes modifient les fibroblastes et les myofibroblastes qui ne sont alors plus détruit par apoptose. L'activité fibroblastique est excessive, donc les fibres de collagène sont épaissies et hyalinisées. Les cicatrices hypertrophiques sont observables jusqu'à 18mois après la fermeture de la plaie. Elles ne débordent pas de la plaie initiale (contrairement aux chéloïdes) et sont inflammatoires et papuleuses. Les chéloïdes sont des pseudos tumeurs intradermiques avec une extension en patte de crabe autour de la cicatrice. Elle peuvent durer plusieurs années. Ci dessous : à gauche cicatrices hypertrophiques, à droite cicatrices chéloïdes. b. Botryomycome (bourgeon charnu) Petite tumeur vasculaire inflammatoire souvent pédiculée non épidermisée. On a un traumatisme (souvent au bout du doigt ou sur le visage des enfants) qui entraîne une prolifération endothéliocapillaire excessive et inflammatoire empêchant l'épithélialisation. 5/8

6 On est alors obligé de faire une exérèse chirurgicale pour permettre l'épidermisation et par suite la fin de la cicatrisation. II. Cicatrices rétractiles Souvent le résultat d'une plaie mal orientée par rapport aux lignes de tractions physiologiques de la région. Elles peuvent survenir après des brûlures profondes et ont des répercussions sur la mobilité des membres. La physiopathologie de ces cicatrices est mal connue (présence de fibroblastes venant du fascia?). III. Retard à la cicatrisation a. Physiopathologie des plaies chroniques On prend comme modèle l'ulcère de jambe veineux. La physiopathologie est mal connue mais il y a plusieurs hypothèses : concentration en cytokines inflammatoires plus élevées (IL 1, TNF alpha, IL6) diminution du niveau d'expression des récepteurs au TGFbeta. Diminution de l'activité mitogène augmentation des métalloprotéinases, ce qui a pour effet de dégrader la MEC nouvellement formée entraînant un retard de la cicatrisation Présence de fibroblastes sénescents avec une baisse de leur capacité à se multiplier et à répondre aux facteurs de croissance et donc à synthétiser du collagène. «mais tout ça n'est pas à apprendre par cœur» b. Tabac et cicatrisation cutanée On ne connaît pas bien le mécanisme mais le tabac entraîne un retard de cicatrisation. c. Statut nutritionnel et cicatrisation cutanée Chez les brûlés : augmentation des besoins en protides et lipides afin de permettre une bonne cicatrisation. Chez les personnes en hypoalbuminémie retard de cicatrisation. CR : exemple des personnes âgées grabataires. Chez les diabétiques : diminution des capacités de cicatrisation à cause d'une diminution de synthèse de collagène, de la réponse inflammatoire, de l angiogenèse, de l'épithelialisation. Ce serait réversible par ingestion de vitamines A et C et d'arginine. CR : il faut aussi bien évidement équilibrer le diabète avec de l'insuline. 6/8

7 Rôle de la vitamine A : - stimulation de la phase inflammatoire, de la prolifération fibroblastique, de l'angiogénèse et de l'épithélialisation - pas d'action sur la contraction de la plaie - l intérêt d'une supplémentation en vitamine A n'est pas encore prouvée Rôle de la vitamine C : - indispensable à la synthèse du collagène - un déficit en vitamine C entraîne une perturbation de l'angiogénèse (hémorragie) Rôle de la vitamine E : controversé d. Œstrogènes, androgènes et cicatrisation cutanée Le rôle des œstrogènes est démontré lors de la ménopause (chute des œstrogènes) où l'on observe une diminution du collagène et de l épaisseur cutanée. Ceci est réversible avec la prise d'un traitement hormonal substitutif. Ceux-ci ont une action sur toutes les phases de cicatrisation : la phase inflammatoire avec une diminution des protéases, du MIF (macrophage migration inhibition factor). La phase de réparation (marquée par un effet mitogénique sur les kératinocytes) la phase de remodelage (avec une augmentation de la production de collagène). Ils ont la capacité d'augmenter significativement le TGFbéta1, ce qui a pour action de diminuer le délai de cicatrisation aux dépens de la qualité cosmétique. Le rôle des androgènes : Après la cicatrisation d'une souris, on observe une accélération de la cicatrisation, une diminution de la phase inflammatoire et une augmentation de la production de la MEC. e. Bactéries et cicatrisation cutanée La flore des plaies chroniques est constituée de différentes bactéries : Staphylocoque doré, S.epidermis, la bacille pyocyanique, BGN, entérocoque, streptocoque... Les interactions entre la flore et a plaie sont regroupés en 3 phases : Contamination et colonisation : il y a prolifération de germes à la surface de la plaie mais ne gênant pas la cicatrisation. Phase d'infection : il y a cette fois une invasion des tissus sains périphériques et sous-jacents entraînant fièvre, érythème et pus. Cela a pour conséquence un retard à la cicatrisation. f. Le stress Il induirait un retard de cicatrisation selon certaines études. En effet il provoquerait une diminution de la production de cytokines pro inflammatoires et de certains facteurs de croissance. Ceci augmenterait la sensibilité à l'infection. CR : il peut s'agir du stress physique ou psychologique. CONCLUSION : Cicatrisation = processus complexe et long, encore imparfaitement connu. On ne réalise pas de traitement des cicatrices pathologiques avant mois. 7/8

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