CAT devant une fièvre au retour de voyage. Valérie MARTINEZ CHU Saint-Louis Service des Maladies Infectieuses et Tropicales

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1 CAT devant une fièvre au retour de voyage Valérie MARTINEZ CHU Saint-Louis Service des Maladies Infectieuses et Tropicales

2 INTRODUCTION 20 à 70 pour cent des 50 millions de voyageurs par an dans le monde décrivent une pathologie au retour d un voyage en pays tropical Principales causes de consultation au retour de voyage sont les infections respiratoires, les dermatoses, les troubles digestifs et la fièvre Le paludisme à Plasmodium falciparum représente la première cause de fièvre au retour de voyage en France: diagnostic systématiquement évoqué et éliminé car c'est une urgence médicale. Les autres causes fréquentes de fièvre liées au voyage sont les hépatites virales, les arboviroses, les salmonelloses, l'amibiase hépatique et les infections communautaires

3 INTRODUCTION 8 à 55% des fièvres au retour de voyage sont de causes indéterminées et spontanément régressives. Mais, un antécédent de voyage en pays tropical peut être trompeur Fréquence élevée des fièvres cosmopolites : infections urinaires, bronchopulmonaires, cutanées et ORL La survenue d une fièvre au retour de voyage doit aussi faire évoquer la possibilité d une maladie d importation car certaines d entre elles sont à surveiller plus particulièrement étant donnée leur risque épidémique potentiel.

4 Fièvre au retour de voyage Interrogatoire: enquête épidémiologique Examen clinique Examens biologiques Imagerie médicale

5 Fièvre au retour de voyage 1- Interrogatoire «voyage» Pays visités Risques encourus Vaccins effectués Chimioprophylaxies prises Date de retour/apparition signes Traitement intercurrents

6 Pays visités + escale Lieu Saison Conditions de séjour Durée Répartition géographique maladies tropicales

7 Risques encourus Arthropodes Eau et aliments Morsure animale Sexe pas «sûr» Bain eau douce Marche pieds nus Mal vectorielles Mal féco-orales Mal d inoculation Mal sexuellement transmissibles Mal pénétration cutanée

8 Vaccins effectués Diphtérie, tétanos, poliomyélite BCG Hépatites A et B Fièvre typhoïde Encéphalites (EJ, vernoestivale à tiques) Rage Choléra Grippe Méningocoque A + C (+Y+W135) Fièvre jaune

9 Chimiprophylaxies Paludisme Diarrhée voyageur - adaptée - compliance - moustiquaires

10 Date de retour = durée incubation Courte (< 7 jrs) Longue(> 7 jrs) Shigellose Salmonellose mineure Choléra Peste Arbovirose Rickettsiose Chikungunya Paludisme Amibiase Bilharziose Trypanosomose Typhoïde Leishmaniose Leptospirose Hépatites virales

11 Traitements déjà pris Chimioprophylaxies Antibiotiques Antipyrétiques Trt spécifiques

12 Fièvre au retour de voyage 2- Examen clinique SG algies peau S. digestifs muqueuse S. urinaires foie, rate, S. respiratoires cœur, S. ORL poumons S. neuro constantes bandelette urinaire

13 Signes associés Bactéries Virus Parasites Syndrome septique Infections bactériennes à porte d entrée urinaire, pulmonaire, cutanée Paludisme, helminthiases invasives, amibiase hépatique Syndrome hémorragique Leptospirose, méningococcémie Fièvre jaune, fièvres hémorragiques virales transmissibles (Crimée- Congo, Lassa, Marburg, Ebola), dengue, chikungunya, hépatite fulminante Pneumopathie Pneumocoque, légionellose Grippe Histoplasmose Diarrhée Salmonellose, shigellose, campylobactériose, yersiniose, E.coli (ETEC, EAEC, EHEC) Hépatites virales, rotavirus Paludisme (enfant), Entamoeba histolytica Adénopathies Peste, rickettsiose Primoinfection VIH, dengue et autres arboviroses Trypanosomiase africaine, leishmaniose viscérale, filariose lymphatique

14 Algies Hépatites virales, fièvres hémorragiques, arboviroses Trichinose Hépatomégalie Hépatites virales Leishmaniose viscérale, paludisme, amibiase hépatique Splénomégalie Typhoïde, brucellose, borrélioses Trypanosomose africaine, leishmaniose viscérale, paludisme Ictère et/ou hépatite Typhoïde, rickettsiose, leptospirose Hépatites virales, fièvre jaune, leptospirose ictérohémorragique, EBV, CMV, HSV, arbovirus, Haantan Paludisme Eruption cutanée Typhoïde, syphilis secondaire, rickettsiose, leptospirose Dengue et autres arboviroses, primoinfection VIH, trichinellose Trypanosomiase africaine et sudaméricaine, helminthiases invasives, toxoplasmose, trichinellose Signes neurologiques Typhoïde, méningite bactérienne arboviroses Paludisme grave

15 Fièvre au retour de voyage 3- Ex biologiques standard Numération formule sanguine CRP, PCT Frottis sang, goutte épaisse Hémocultures Transaminases

16 Numération formule sanguine Anémie paludisme, leishmaniose V PN pyogènes, amibiase PN typhoïde, paludisme, virose PE helminthiase invasive Lymphomonocytose virose (arbovirus, VIH, ) Plasmocytose trypanosomose afr.

17 Numération plaquettes Thombopénie Paludisme +++ Arbovirose ++ Leishmaniose V

18 Procalcitonine et/ou Protéine C Réactive limites en terme de sensibilité et de spécificité permettent d orienter vers des maladies bactériennes ou parasitaires plutôt que virales à l origine de la fièvre.

19 Frottis sanguin Plasmodium sp Goutte épaisse Trypanosoma sp Test diagnostiques «rapides» Borrelia sp.. Acridine orange détection (QBC test) détection antigène HRP2 (Parasight,ICT) ou «panspécifiques» (Optimal) PCR

20 Hémocultures Typhoïde Leptospirose Septicémie/bactériémie - infection respiratoire - infection urinaire - infection cutanée

21 Transaminases ALAT > ASAT Hépatite virale, FJ, arbovirose, typhoïde ASAT > ALAT Trichinellose, légionellose

22 Fièvre au retour de voyage 3 - autres ex biologiques ECBU (bandelette urinaire) Ex parasito selles, coproculture (TD) Ponction lombaire et EEG (S. neuro) Sérodiagnostic - amibiase, trypanosomose, - arbovirose, hépatite virale Ag urinaires, légionellose VIH BHCG

23 Fièvre au retour de voyage 4- imagerie médicale Echographie abdominale Abcès amibien Radiographie du thorax Pneumopathie

24 Etudes MacLean Doherty O Brien Casalino D Acremont Antinori Ansart Antinori Nombre de patients inclus n=587 n=195 n=587 n=783 n=336 n=147 n=622 (257 fièvre) n=147 Paludisme -P. falciparum -P. vivax -P. ovale -P. malariae Hépatite Infections respiratoires Infections urinaires Dengue Fièvre typhoïde Diarrhée Mononucléose infectieuse Pharyngite Rickettsiose Abcès amibien du foie Tuberculose Méningite VIH Inconnu Divers

25 Fièvre au retour de voyage 52% Infections tropicales (85% paludisme) 21% Infections cosmopolites 27% Etiologies inconnues Associations significatives Femmes et infections urinaires (p<0,001) Paludisme et Afrique (p<0,001) Dengue et Asie (p=0,012) O Brien et al, Clin Inf Dis 2001;33:

26 Fièvre au retour de voyage : paludisme Destination, saison et comportement àrisque Chimioprophylaxie adaptée Afrique +++ (90 %) Immigrés de retour au pays (65 %) P. falciparum (90 %) Délai d apparition = 3,7 semaines

27 Paludisme importé en France: Nb de Cas Cas Notifiés Cas Estimés CNRMI,

28 Paludisme importé en France en 2000 (4240) Présentation clinique : - asymptomatique : 1,4 % - accès simples : 95,7 % - formes graves : 2,2 % (n=85) Mortalité : 0.3 % (P. falciparum) Létalité : 14,1 % (n=12/85) (CNRMI, rapport d activité 2000)

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30 Traitement du paludisme Quinine : per os 8 mg/kg de quinine trois fois par jour, sept jours Association atovaquone-proguanil : 4 comprimés dosés à 250 mg d atovaquone et 100 mg de proguanil, en 1 fois par jour, au milieu des repas, pendant 3 jours Méfloquine : 25 mg/kg répartis en deux ou trois prises avec 8 heures d intervalle entre chaque prise Association arthémeter-luméfantrine : dose totale administrée en 6 prises de 4 comprimés réparties sur une durée totale de 60 heures selon le schéma suivant : au moment du diagnostic, à la 8, 24, 36, 48 et 60 heures après la première prise.

31 Traitement du paludisme Halofantrine : 24 mg/kg en trois prises espacées de six heures, à prendre à distance des repas ; une deuxième cure est nécessaire pour réduire les rechutes ; le risque de toxicité cardiaque accru a conduit certains auteurs à proposer une demi-dose à J7 ou à retarder le second traitement à J10. L arthéméter est disponible uniquement en autorisation temporaire d utilisation à titre nominatif (ATU) dans cette indication mais doit être prochainement accessible en association avec le luméfantrine sous le nom de Riamet.

32 Fièvre au retour de voyage : hépatite, ictère Hépatites virales A, E, B, C Fièvre jaune EBV, CMV, HSV, arbovirus, Haantan Typhoïde, leptospirose, rickettsiose Paludisme

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34 Fièvre au retour de voyage : diarrhée Shigellose Salmonellose E. coli (ETEC, EAEC, EHEC) Campylobacter sp Yersinia enterocolitica Rotavirus, Entamoeba hystolytica Paludisme (enfant) choléra

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36 Fièvre au retour de voyage : Sd septique Infections bactériennes : à porte d entrée cutanée, urinaire, pulmonaire,.. Abcès amibien du foie. Helminthiases invasives Paludisme grave

37 Fièvre au retour de voyage : Sd hémorragique Fièvre jaune Fièvres hémorragiques virales (transm) Dengue, Chikungunya Méningococcémies Leptospiroses Hépatite fulminante Sepsis grave avec CIVD

38 Fièvres hémorragiques virales (transmissibles) F. H. Crimée - Congo F.H. de Lassa F. de Marburg F. d Ebola

39 Arboviroses hémorragiques (contagieuses*) Fièvre jaune Dengue hémorragique Fièvre Vallée du Rift Fièvre hémorragique de Crimée Congo* Autres arboviroses

40 Hantaviroses (Anthropo)zoonoses hémorragiques * F. rénale * F. hémorragique * F. pulmonaire Arena viroses (Junin, Machupo, Lassa) Filoviroses (Marburg, Ebola)

41 Fièvre et exanthème au retour de voyage Arboviroses (dengue +++, ) Toxidermies Leptospirose, rickettsiose(s), méningo, typhoïde, syphilis 2nd Helminthiase invasive Trypanosomose africaine, toxoplasmose aigue, trichinellose VIH

42 Arboviroses: clinique Incubation < 10 jrs début brutal Sd pseudogrippal Méningo Hépatite Exanthème encéphalite. West Nile. Fièvre jaune. Dengue, WN. Encéph. Japonaise. Dengue. Chikungumya. Dengue. Fièvre jaune. Vallée du Rift

43 Arboviroses Dengue, dengue hémorragique, dengue avec choc [ ] Fièvre de West Nile [ ] Fièvre de la vallée du Rift [ ] Encéphalite japonaise [ ] Fièvre jaune [ ] Fièvre hémorragique de Crimée - Congo [ ]

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45 Dengue/Dengue hémorragique, nombre de cas annuels rapportés à l OMS de 1955 à Nb de cas moyen rapporté/an (en millier)

46 Formes cliniques de la dengue Infection par le virus de la dengue Asymptomatique Symptomatique Fièvre Dengue (DF) Dengue hémorragique (DHF) indifférenciée Absence de choc Choc (DSS)

47 3 formes cliniques de la dengue selon l OMS 1- Dengue (DF) : maladie fébrile aiguë avec céphalées, douleurs articulaires et musculaires, éruption, et/ou diminution du nombre des globules blancs (leucopénie) 2- Dengue hémorragique (DHF) : fièvre élevée d apparition brutale, suivie de manifestations hémorragiques (fuite plasmatique), souvent accompagnée d hépatomégalie dans les cas sévères. 3- Dengue avec choc (DSS) : DHF associée à une insuffisance circulatoire responsable d un choc hypovolémique dû à la fuite plasmatique. La DSS peut être fatale.

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49 Suivi externe d un patient suspect de dengue Signes hémorragiques Frottis sanguin (paludisme), sérologie de la dengue, numération formule sanguine, plaquettes et hématocrite. Asthénie majeure, intolérance digestive, hémorragie, choc, thrombopénie (plaquettes < /mm3), Ht >normale Hospitalisation Repos, réhydratation orale, paracétamol (<1,5 g/jour) ; état clinique, test du tourniquet, NFS, plaquettes, Ht; tous les jours ou tous les 2 jours. Aggravation clinique, hépatomégalie, Ht >N, plaquettes < /mm3 Hospitalisation

50 Fièvre de West Nile Etats-Unis d Amérique (Côte est) (ouest). Epidémies estivales. 31/06/2002 : 737 cas ; 44 décès France. Var : été Plusieurs cas humain. Méningoencéphalite, exanthème (20%), Sd pseudo grippal

51 Fièvre au retour de voyage : pneumopathie Pneumocoque +++ Grippe ++ Légionellose Histoplasmose BK

52 Fièvre au retour de voyages 232 voy. Australiens fébriles 56 (24 %) inf respiratoires (2 ) 1 - Bactériennes ; n=14 (25 %) (50 %+) - S. aureus, S. pneumoniae - H. influenzae, L. pneumophilia, K. pneumonia - M. pneumoniae, 2 - Grippe ; n = 11 (20 %) (73 %+) (O Brien et al, Clin Inf Dis 2001;33: )

53 Fièvre au retour de voyage : adénopathie(s) Localisée Diffuses (SMG, HMG) - Filariose Lique - Dengue, arboviroses - Peste - Primo-infection VIH - Pyodermite - Trypanosomose africaine - Rickettsiose (FAT) - Leishmaniose viscérale

54 Fièvre au retour de voyage: HMG, SMG Hépatomégalie Splénomégalie Amibiase hépatique Leishmaniose V Typhoïde Borrélioses Brucellose Paludisme Trypanosomose afr. Leishmaniose viscérale

55 Fièvre au retour de voyage : helminthiases (PE) Bilharziose Helminthiases intestinales Distomatose Trichinellose Gnathostomose Toxocarose

56 Signes associés Bactéries Virus Parasites Syndrome septique Infections bactériennes à porte d entrée urinaire, pulmonaire, cutanée Paludisme, helminthiases invasives, amibiase hépatique Syndrome hémorragique Leptospirose, méningococcémie Fièvre jaune, fièvres hémorragiques virales transmissibles (Crimée- Congo, Lassa, Marburg, Ebola), dengue, chikungunya, hépatite fulminante Pneumopathie Pneumocoque, légionellose Grippe Histoplasmose Diarrhée Salmonellose, shigellose, campylobactériose, yersiniose, E.coli (ETEC, EAEC, EHEC) Hépatites virales, rotavirus Paludisme (enfant), Entamoeba histolytica Adénopathies Peste, rickettsiose Primoinfection VIH, dengue et autres arboviroses Trypanosomiase africaine, leishmaniose viscérale, filariose lymphatique

57 Algies Hépatites virales, fièvres hémorragiques, arboviroses Trichinose Hépatomégalie Hépatites virales Leishmaniose viscérale, paludisme, amibiase hépatique Splénomégalie Typhoïde, brucellose, borrélioses Trypanosomose africaine, leishmaniose viscérale, paludisme Ictère et/ou hépatite Typhoïde, rickettsiose, leptospirose Hépatites virales, fièvre jaune, leptospirose ictérohémorragique, EBV, CMV, HSV, arbovirus, Haantan Paludisme Eruption cutanée Typhoïde, syphilis secondaire, rickettsiose, leptospirose Dengue et autres arboviroses, primoinfection VIH, trichinellose Trypanosomiase africaine et sudaméricaine, helminthiases invasives, toxoplasmose, trichinellose Signes neurologiques Typhoïde, méningite bactérienne arboviroses Paludisme grave

58 Conclusion Les infections digestives, respiratoires, cutanées et urinaires sont les principales causes de fièvre au retour de voyages Le paludisme est la principale cause de mortalité chez les voyageurs fébriles : urgence médicale!!!!!

59 Conclusion Penser toujours aux infections communautaires Attention femme enceinte Tableau clinique trompeur CI médicamenteuses Risque foetal