COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE L HOPITAL LOCAL D AUXONNE COMPORTANT LE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ

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1 COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE L HOPITAL LOCAL D AUXONNE 5 RUE DU CHATEAU AUXONNE NOVEMBRE 2006 COMPORTANT LE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ DECEMBRE 2007

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.10 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.13 II.2 Modalités de suivi... p.13 PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ... p.14 II CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ... p.14 II.1 Rappel du libellé des réserves... p.14 II.2 Appréciation et décision de la Haute Autorité de santé concernant la première réserve... p.14 II.3 Appréciation et décisions de la Haute Autorité de santé concernant la deuxième réserve... p.15-2 / 15 -

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE? La certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 15 -

4 II. QU APPORTE LA PROCEDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITE DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ETABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 15 -

5 LES REFERENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification -5 / 15 -

6 DEROULEMENT D UNE PROCEDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 15 -

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRECIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITES DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certification des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 15 -

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement Nombre de lits et places Nombre de sites Activités principales Activités spécifiques Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu HL d Auxonne Ville : Auxonne Région : Bourgogne Département : Côte d Or Public Hôpital local 18 lits de médecine, 190 lits en cours de classement en EPHAD Un site Les 18 lits de médecine accueillent essentiellement des personnes âgées relevant de cette discipline Assure une fonction classique d hôpital local sans spécificité particulière dans les types de prise en charge Des conventions ont été passées sur certains domaines ayant trait à la prise en charge. Formalisés ou non, les partenariats existent avec le CHU de Dijon pour ce qui concerne l accueil des patients du secteur géographique qui, après un passage aux urgences, sont adressés à son service de médecine. Par ailleurs, au fil des nombreux intérims de direction, des partenariats, d une durée variable, ont été organisés avec les établissements d origine des directeurs (Beaune ou le CHU). Les relations les plus suivies sont celles développées avec le centre hospitalier spécialisé en psychiatrie de Dijon (mise à disposition de personnel, appui logistique, intervention de psychiatres sur le site ). L établissement accueille des patients originaires de son secteur. Leur recrutement provient en grande partie du service des urgences du CHU de Dijon. L établissement, initialement centre hospitalier, est devenu hôpital local en Cette modification de fonction s est traduite par une période difficile sur le plan social et par une grande instabilité de la fonction de directeur peu propice au développement de projets stables. Lors de la visite, la fonction de direction était assurée par un directeur intérimaire venant du centre hospitalier spécialisé de Dijon. Les lits de médecine sont regroupés sur un étage d un bâtiment ouvert en / 15 -

9 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - L hôpital local d Auxonne, sis 5, Rue du Château Auxonne. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 9 février Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 04 au 07 juillet 2006 par une équipe multiprofessionnelle de 2 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en novembre Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, la Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -9 / 15 -

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Il n y a pas de politique formalisée des droits et de l information du patient, le conseil d administration n ayant pas délibéré sur cette politique. Les chartes du patient hospitalisé et des droits de la personne âgée en institution sont affichées. Il n existe pas de livret d accueil dont la rédaction est sans cesse différée. Des actions de formation sur le respect des droits du patient et de la confidentialité ont été instaurées. L information du patient n est pas systématique. Il n y a pas de procédure de dépôt de retrait des objets de valeur. Une Commission de relations avec les usagers et la qualité a été récemment créée et les plaintes rassemblées et étudiées. Il n y a aucune politique d évaluation et d amélioration du respect des droits et de l information du patient. I.2 Dossier du patient Il n existe pas de politique formalisée sur le dossier patient. Celui-ci est cependant conforme tant dans sa constitution que dans sa tenue. Il existe un guide de l utilisation du dossier de soins. Le dossier administratif est renseigné au bureau des entrées. Le dossier médical est tenu à la disposition des infirmières dans le poste. L archivage à moyen terme n est ni organisé ni systématisé. La réflexion bénéfice-risque n est pas tracée. Une évaluation sur un petit nombre de dossiers a été pratiquée. I.3 Organisation de la prise en charge des patients Le projet médical définitif n est pas finalisé. Il n existe pas de politique hôtelière formalisée. L information extérieure sur les activités de l établissement n est pas assurée. L accueil du patient est assuré et souvent programmé. Il n y a pas de procédure rédigée de l accueil et de la sortie du patient. Le mécanisme de coordination interne pour assurer la continuité repose sur une communication orale, l utilisation de fiches de transmissions ciblées et une planification murale. L établissement utilise des prestataires extérieurs pour les examens de laboratoire (convention ancienne et pas de possibilité d examen de laboratoire les week-ends et les jours fériés) et pour l imagerie (pas de convention). Les modalités d organisation de la pharmacie à usage interne reposent en partie sur des pratiques anciennes et en partie sur la prise en compte d observations faites à l établissement sur le respect des dispositions réglementaires. L organisation du circuit du médicament est à revoir. Il existe des protocoles de soins et des protocoles médicaux, mais il n y a aucune évaluation. -10 / 15 -

11 I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité L absence de continuité de direction ne favorise pas l élaboration d objectifs stratégiques validés sur le plan institutionnel. La réflexion s est développée suite aux conclusions de la mission d appui et l activité a été structurée au quotidien par l encadrement intermédiaire malgré l absence de projet formalisé. Il reste à traduire les objectifs stratégiques, le rôle de l établissement défini dans le Schéma régional d organisation sanitaire en impliquant l ensemble des professionnels. La politique financière reste limitée au plan pluriannuel d investissement. Ce dernier, compte tenu de la situation, se limite aux investissements mobiliers et d entretien. Si le suivi de l activité et des dépenses est réalisé, il n implique que partiellement les responsables et les professionnels. Il restera, une fois le projet d établissement arrêté, de s assurer de la réalisation de ses objectifs. I.5 Gestion des ressources humaines Le projet social reste à construire. Certaines instances représentatives du personnel, telles que le Comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail ou la CME ne fonctionnent pas selon toute la plénitude de leurs attributions. La gestion prévisionnelle des emplois et compétences est rendue difficile en raison d un contexte d absentéisme particulier. L accueil des nouveaux professionnels est organisé bien que peu formalisé. L évaluation des agents est systématique pour les titulaires et contractuels. Celle-ci est réalisée dans le cadre de la notation administrative et sans que des objectifs évaluables aient été définis à cette occasion. La formation continue est organisée mais son intégration dans un projet coordonné et son évaluation sont à construire. Les conditions de travail sont prises en compte dans certains projets. Il reste à en structurer la démarche en lien avec l évaluation des risques au travail non encore initiée. L enquête de satisfaction récemment lancée pourra servir de base à l évaluation de la qualité de la gestion des ressources humaines qu il reste à définir. I.6 Gestion des fonctions logistiques Les approvisionnements de l établissement sont assurés de façon générale. Des dispositions sont prises pour répondre à certaines indisponibilités en raison soit de la permanence de certaines activités (pharmacie) ou de difficultés particulières (restauration, énergie ). Le travail en cours en matière d organisation des fonctions logistiques va dans le sens de l amélioration de la sécurité des locaux et des installations ainsi que la maintenance. La fonction restauration est maîtrisée en cuisine. Il convient de poursuivre le travail jusqu au lit du patient et de s assurer de la participation de l ensemble des professionnels concernés compte tenu du caractère sanitaire de l établissement. La fonction linge n est pas assurée selon des critères en conformité avec les règles d hygiène tout au long du processus. Il reste à s assurer également de la qualité des prestations apportées par les prestataires extérieurs. Le bionettoyage est organisé dans le secteur de médecine et dans les parties communes. La maîtrise de cette fonction est à conforter en s assurant de la formation des professionnels, de la validation des méthodes par le Comité de lutte contre les infections nosocomiales et de la traçabilité des activités. L élimination des déchets fait partie des axes prioritaires d amélioration. Le travail dans ce domaine témoigne d une volonté collective d avancer et associe tous les secteurs d activité. Il reste à le finaliser et l évaluer. La sécurité des biens, y compris en matière d incendie, est organisée. Il reste à organiser la sécurité des biens des patients admis. L évaluation des fonctions logistiques est à définir. -11 / 15 -

12 I.7 Gestion du système d information Il n y a pas de réflexion institutionnelle sur l organisation du système d information. Le traitement de l information par l informatique reste limité à des fonctions administratives ou logistiques. Il n y a pas de dispositions particulières visant à la protection de la confidentialité ainsi qu à la gestion des informations à caractère médical. Celles-ci sont laissées à l initiative individuelle. L information médicale n est pas définie ni dans ses responsabilités ni dans son recueil ou son analyse. Les prémices sont en cours de définition. Le système d information reste à construire. Il reste à s assurer que celui-ci est en correspondance avec les missions d un établissement de santé et en lien avec les attentes des utilisateurs. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques L auto-évaluation réalisée à l occasion de l accréditation a permis de définir des axes d amélioration. Les responsabilités et l organisation de la démarche qualité et gestion des risques sont en place. Il reste à construire et mettre en œuvre un programme d action. La gestion documentaire est en cours de définition. Si certains risques ont fait l objet de plans d action, il reste à définir un programme d action s appuyant sur des priorités validées. L évaluation de la politique qualité est à définir en lien avec le programme qui reste à construire. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle L établissement ne pratique pas les transfusions et ne s est organisé en matière de vigilance sanitaire que pour la pharmacovigilance et la matériovigilance. Les responsables sont identifiés, mais le rôle et les missions de ces référents ne sont pas définis par des protocoles. Les professionnels ne sont pas informés sur les vigilances. Il n y a à ce jour qu une décision de créer un comité des vigilants pour répondre aux alertes sanitaires. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux L établissement n a défini ni politique ni programme de prévention et de maîtrise du risque infectieux. Le Comité de lutte contre les infections nosocomiales a été réactivé pendant la visite. La constitution fin 2005 d un groupe de travail pluridisciplinaire sur l hygiène a permis de prendre en compte les problèmes d hygiène dans l établissement. Une collaboration organisée avec le Comité de lutte contre les infections nosocomiales est en voie de constitution. Le Comité de lutte contre les infections nosocomiales n a pas eu de réunion depuis octobre 2004 mais a répondu à l enquête du ministère en La surveillance de l eau est assurée. Il n y a pas de formation du personnel aux risques infectieux. Le comité du médicament ne se charge pas de gérer la consommation en antibiotique. Un protocole des Accidents d exposition au sang existe, mais il n a pas été évalué. -12 / 15 -

13 II DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Définir, mettre en oeuvre et évaluer une politique des droits et information des patients. - Définir, mettre en oeuvre et évaluer la politique du dossier patient permettant d en préciser le circuit, l organisation, la confidentialité et d en assurer l accessibilité permanente. - Finaliser et mettre en œuvre le projet d établissement en veillant à l implication de l ensemble des professionnels. - Définir une politique de gestion prévisionnelle des emplois et compétences, notamment en matière de remplacement. - Sécuriser les circuits du linge et des déchets en garantissant le respect des règles d hygiène. - Formaliser et évaluer la politique qualité et de gestion des risques. Réserves - Organiser et sécuriser le circuit du médicament. - Définir, mettre en œuvre et évaluer une politique de prévention du risque infectieux et organiser les vigilances sanitaires. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Cependant, la Haute Autorité de santé ayant émis des réserves sur les points mentionnés ci-dessus, un rapport de suivi sera produit par l établissement sur les sujets concernés dans un délai de un an à l issue de la date d envoi du présent rapport. A l issue de la transmission du rapport de suivi, la Haute Autorité de santé procédera à un réexamen de la situation de l établissement. -13 / 15 -

14 PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Un rapport de suivi a été transmis à la HAS en novembre Ce rapport de suivi a été communiqué à la HAS, pour délibération, en décembre II II.1 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Rappel du libellé des réserves - Organiser et sécuriser le circuit du médicament. - Définir, mettre en œuvre et évaluer une politique de prévention du risque infectieux et organiser les vigilances sanitaires. II.2 Appréciation de la Haute Autorité de santé Concernant la 1ère réserve : Appréciation de la Haute Autorité de santé Suite à la réception du rapport d accréditation, un groupe de travail a été mis en place et a choisi de suivre les recommandations du guide des bonnes pratiques pour optimiser l organisation du circuit du médicament (HAS). Un certain nombre d actions ont été engagées et d autres réalisées. On peut ainsi noter que l informatisation de la prescription est effective depuis octobre Une réelle dynamique s est mise en place pour aboutir à la sécurisation du circuit du médicament (procédure pour prescription nominative, organisation de la dispensation des médicaments, procédure pour le transport de médicaments et en cas de manque d un produit pharmaceutique pendant les heures de fermeture de la pharmacie, ) Certaines étapes, (prescription) du circuit du médicament ont été évaluées. Il reste à pérenniser ces actions qui sont encore débutantes pour la plupart. Décisions de la Haute Autorité de santé Au vu du rapport de suivi fourni par l établissement, la Haute Autorité de santé décide de lever la réserve sus-mentionnée et émet la recommandation suivante : - Poursuivre les actions engagées en matière de sécurisation du circuit du médicament et les évaluer. -14 / 15 -

15 L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure de certification. II.3. Concernant la 2ème réserve : Appréciation de la Haute Autorité de santé Dans le domaine de la prévention du risque infectieux, un partenariat s est mis en place avec le CHU de Dijon. Le CLIN de l établissement a rencontré le CCLIN EST Bourgogne. La politique du CLIN, ainsi que son fonctionnement, ont été validés par les instances de l établissement. Des procédures, ainsi que l évaluation de leur action, se mettent en place. Il convient de poursuivre les actions de prévention du risque infectieux. Concernant les vigilances sanitaires, une fiche d événement indésirable a été mise en place dans l ensemble des services. Les modalités de fonctionnement du COVIRIS ont été validées par les instances en octobre Différentes procédures ont été élaborées (alerte sanitaire, organisation des vigilances, suivi des patients transfusés ). Il convient de poursuivre ces actions et de les évaluer. Décisions de la Haute Autorité de santé Au vu du rapport de suivi fourni par l établissement, la Haute Autorité de santé décide de lever la réserve sus-mentionnée et émet la recommandation suivante : - Poursuivre et évaluer les actions engagées en matière de prévention du risque infectieux et de vigilances sanitaires. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure de certification. -15 / 15 -