FORMULAIRE D INSCRIPTION aux épreuves de sélection

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1 FORMULAIRE D INSCRIPTION aux épreuves de sélection Photo Obligatoire (à coller ou à agrafer) BPJEPS Loisirs tous publics Mettre en place un projet de sensibilisation à l éducation à l environnement et au développement durable Nom : Prénom : État civil Madame Mademoiselle Monsieur Nom de jeune fille : Date et lieu de naissance : Le / / à (Ville, Département/Pays) Nationalité : Adresse : Code Postal : Ville : Téléphone : Portable : Situation de famille Nom et Adresse alternative : Sécurité Sociale : assuré ayant droit Numéro de Sécurité Sociale :

2 Études / Formations Niveau scolaire (dernière classe / études suivies) : Diplômes obtenus (titre, spécialité, année) : CAP/BEP, Bac, BTS, DEUG Diplômes dans l animation : BAFA BAFD en cours depuis / ou obtenu en en cours depuis / ou obtenu en Date de validité : BAPAAT en cours depuis / ou obtenu en Autre diplôme (PSC1, BSB ) : en en Lieu d alternance envisagé Nom et Adresse : Téléphone : Tuteur (nom, fonction, diplôme le plus élevé-minimum de niveau IV) : Autorisations J ai pris connaissance et j accepte les modalités d inscription et de déroulement de la sélection, du positionnement et de la formation de l AFOCAL. J autorise tout médecin, à faire pratiquer en cas d urgence, toute intervention chirurgicale (avec ou sans anesthésie) et à prescrire, le cas échéant, tout traitement rendu nécessaire par mon état de santé. Signature : Personne à prévenir en cas d accident Nom : Prénom : Liens avec la personne (père, mère, mari, femme ) : Adresse : Téléphone :....

3 Situation socioprofessionnelle Candidat salarié : Profession : Nom et Adresse de l employeur : Tél. de l employeur : Sous quel type de contrat (CES, Contrat Qualification, CDI...) : Date début : Date fin (si CDD) : Effectuez-vous ce stage dans le cadre d'un Congés Individuel de Formation? Sinon avez-vous l accord de votre employeur pour suivre la formation? si oui : joindre accord écrit de l employeur Votre employeur prend-t-il en charge tout ou partie des frais pédagogiques de votre formation? si oui : joindre une attestation détaillée de prise en charge Avez-vous entrepris des démarches pour obtenir une prise en charge de votre formation? Avez-vous obtenu une prise en charge de votre formation? si oui : joindre une photocopie des accords de prise en charge Non salarié Êtes-vous travailleur indépendant? Avez-vous déjà occupé un emploi même saisonnier? Êtes-vous actuellement sans emploi? Êtes-vous actuellement inscrit(e) à l'a.n.p.e.? Avez-vous signé un PAP (Projet d Action Personnalisé)? Bénéficiez-vous de l Allocation Retour à l Emploi (ARE)? Avez-vous entrepris des démarches pour obtenir une prise en charge de votre formation? Nature Financeur Joindre une photocopie de la demande Avez-vous obtenu une prise en charge pour cette formation? Nature Financeur Joindre une attestation de prise en charge Autre situation (congé parental ) :

4 Modalités d inscription aux épreuves de sélection Pièces à joindre obligatoirement au formulaire la photocopie d une pièce d identité (passeport ou carte d identité) un curriculum vitae détaillé (surtout concernant l animation) la photocopie de tous les diplômes (niveau IV bac- ou plus), brevets (BAFA, BAFD, BASE, BAPAAT) et attestations de formations une attestation d assurance individuelle-accident et responsabilité civile (voir votre assureur) la photocopie de l attestation de la sécurité sociale la photocopie de l attestation de recensement et du certificat individuel de participation à la défense, pour les candidats français (hommes nés après le , femmes nées après le ) 3 photos d identité récentes (dont une collée sur le formulaire d inscription) portant au verso le nom et le prénom un chèque daté et signé, à l ordre de l AFOCAL Île-de-France, d un montant de 30 * pour les frais d inscription / test de sélection ou d une attestation de prise en charge si le montant de l inscription est réglé par un organisme. * Frais d inscription non remboursé en cas de désistement 4 timbres au tarif en vigueur pour une lettre Selon votre situation, une photocopie de la notification de droits ASSEDIC un document dans lequel le candidat décrit son expérience en matière d animation, sa motivation pour entrer en formation BPJEPS Loisirs Tous Publics en réponse à son projet professionnel (2 à 4 pages) la fiche d engagement portant sur l insertion professionnelle (à transmettre au moins le jour des tests de présélection) Retourner le dossier d inscription complet au Pôle emploi et formation professionnelle AFOCAL Île-de-France rue Michel Ange Paris

5 FICHE D ENGAGEMENT PORTANT SUR L INSERTION PROFESSIONNELLE Je, soussigné(e).. responsable de la structure (statut juridique, nom, coordonnées ).. m engage à permettre à Melle, Mme, M... stagiaire à la formation pour le Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Éducation Populaire et du Sport (BPJEPS), spécialité «Loisirs Tous Publics», d effectuer au minimum les 730 heures d insertion professionnelle que comporte cette formation. J ai pris note que le (la) stagiaire doit effectuer ces heures d insertion professionnelle dans ma structure pour de l animation et, éventuellement, de la direction. Je m engage à ce que Melle, Mme, M..... titulaire du (diplôme, qualification)... joignable au(x) numéro(s) de téléphone :... assure auprès du (de la) stagiaire le rôle de tuteur (trice) pour les 730 heures de stage, participe notamment à cet effet aux réunions et aux formations concernant le BP JEPS. Responsable de la structure (Signature, cachet) Fait le Stagiaire (Signature) À. Tuteur(trice) (Signature)