Peut-on et doit-on faire une IRM mammaire durant la lactation en cas de suspicion de cancer du

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1 Peut-on et doit-on faire une IRM mammaire durant la lactation en cas de suspicion de cancer du sein? Gwénaëlle Le Pottier-Boivin, Pr Régis Duvauferrier, Dr Brigitte De Korvin, Dr Julien Marion Rennes

2 Cancer associé à la grossesse ou PABC (pregnancy-associated breast carcinoma) : Survient entre le début de la grossesse et jusqu à un an après l accouchement Représente 0,2 à 3% des cancers du sein (1) En augmentation ces dernières années, en partie liée à l augmentation des grossesses tardives (Age moyen de la première grossesse en France de 29,8 ans en 2007 contre 24 ans en 1970)

3 Tumeurs souvent de mauvais pronostic avec grade et stade élevés En comparaison à une population témoin de même âge 1. Tumeurs de moins de 2 cm: 30% contre 50% 2. Tumeur N+: 61% contre 28% (3) (Vinatier D, Collinet P. Cancer du sein de la femme jeune : Cancer du sein découvert pendant la grossesse) Négativité des récepteurs hormonaux, positivité de HER2/neu et SBR II ou III fréquents (2,3)

4 Allaitement et grossesse = stimulation hormonale à l origine d importantes modifications de la glande mammaire Existence d une traduction radiologique aux modifications histologiques

5 Traduction radiologique des modifications physiologiques Mammographie Augmentation fréquente de la densité mammaire (BIRADS 3 ou 4) Cependant, modifications de densité non systématiques durant cette période (Mammographic appearance of the breasts during pregnancy and lactation: false assumptions.swinford AE,and al, Acad Radiol. 1998) Intérêt de réaliser la mammographie après une tétée

6 Traduction radiologique des modifications physiologiques: Echographie (5) Structures du sein En dehors la lactation Pendant la lactation Tissu adipeux Hypoéchogène, variable Hypoéchogène, variable Canaux galactophoriques Hypo ou iso-échogène Hypoéchogène, mais peut avoir un contenu partiellement échogène (graisse) Inférieur à 2mm (si plus, ectasie) Généralement non compressible 2 mm et jusqu à 10mm Facilement compressible Peau Hyperéchogène Hyperéchogène Parfois épaissie dans la région aréolaire Tissu fibro-glandulaire Hyper/iso échogène Hyperéchogène Vaisseaux Hypoéchogène Hypoéchogène, Durant la lactation, la glande apparaît globalement plus hyperéchogène, avec des canaux galactophoriques proéminents et une augmentation de la vascularisation (1)

7 Diagnostic clinique et radiologique difficile Retard diagnostique fréquent expliquant en partie des cancers évolués Nécessité d explorer toutes masses durant cette période avant de banaliser +++

8 Gold standard actuel: échographie Echographie: performante (5) Sémiologie des tumeurs inchangée durant l allaitement Permet également l étude des régions ganglionnaires

9 Mammographie Augmentation fréquente de la densité mammaire (BIRADS 3 ou 4) A l origine d un perte de sensibilité quant à la détection des masses Mais détection de microcalcifications et de signes indirects qui expliquent une mammographie positive : 1. dans 78% (Liberman L, al. Imaging of pregnancyassociated breast cancer. Radiology 1994) 2. et 90% (Yang WT, et al. Imaging of breast cancer diagnosed and treated with chemotherapy during pregnancy. Radiology 2006) des cas

10 Pourquoi se poser cette question? En dehors de la lactation et de la grossesse, développement de l IRM dans l exploration des tumeurs du seins Mais pendant l allaitement Idée communément admise que les modifications physiologiques rendront l IRM ininterprétable: idée préconçue? Seconde question: gadolinium et allaitement?

11 Gadolinium et allaitement Poursuivre l allaitement? Littérature anglo-saxonne: à priori, pas de risque pour le nourrisson (11,12,13) car 1. Moins de 0,04% de la dose est excrétée dans le lait dans les 24 heures suivant l injection 2. Moins de 1% de la dose ingérée est absorbée par le tube digestif 3. Dose reçue inférieure à 1% par rapport à celle permise en radiopédiatrie

12 Cependant Recommandation française différente (CIRTACI) Persistance de la suspension de l allaitement pendant 24 heures au décours de l injection

13 Performance de l IRM durant l allaitement: la littérature Case report (15) : «The lactating breast: MRI findings and literature review». Talele AC, Slanetz PJ, Edmister WB, Yeh ED, Kopans DB Breast J 2003;9(3): ) Femme de 36 ans, présentant une masse palpable durant l allaitement avec bilan standard négatif IRM mammaire

14 Résultats Pas de lésion visualisée mais Glande dense, avec rehaussement diffus et nombreuses zones avec EF>25 (l extraction flow est un paramètre évaluant perméabilité, flux, vascularisation et dont l élévation oriente vers une lésion maligne) Histologie finalement bénigne Cependant si la lésion s était révélée maligne, aurait-elle été masquée par les modifications physiologiques? C est pour tenter de répondre à cette question qu en 2005

15 The Lactating Breast: Contrast-enhanced MR Imaging of Normal Tissue and Cancer Matériel et méthode Etude rétrospective sur 7 patientes, âge moyen 36 ans (27-42 ans) IRM: 4 unilatéral, 3 bilatéral Allaitement : durée 18 mois (5 jours-22 mois), stoppé au maximum 11 jours avant l IRM ou maintenu IRM 1,5T: protocole standard (T1 SE, Fast-SE T2 avec Fat-sat, séquence dynamique 3D T1 EG avec séquence en haute résolution) Indications de l IRM: 5 cancers histologiquement prouvés; 1 suspicion d angiosarcome mammaire et 1 dépistage (risque familial majeur) 3 lecteurs, évaluation de différents paramètres

16 Modifications physiologiques durant cette période SEQUENCES SE T1 ET T2 Augmentation de la densité mammaire (7/7) Hypersignal T2 diffus et homogène de la glande mammaire (6/7) Dilatation des canaux galactophoriques (hyper T2 = lait)

17 SEQUENCES DYNAMIQUES: courbe de réhaussement Réhaussement glandulaire diffus, hétérogène Courbe : réhaussement initial précoce, puis secondairement progressif (6/7) Réhaussement des canaux rétroaréolaires peu marqué: origine?(5/7) Concordant avec la littérature

18 Détection des cancers? Intérêt de la séquence T2 durant cette période: CCI: masse hyposignal T2 contrastant avec hypersignal de la glande (5/5) CCIS: hyposignal T2 linéaire (2/4)

19 Détection des cancers (2)? Dynamique et réhaussement: CCI: Dynamique de réhaussement typique de malignité, plus intense et précoce que tissu glandulaire adjacent, avec wash-out (4/5) CCIS: Rehaussement segmentaire ou étendu, avec dynamique différente des infiltrants (2/4)

20 Palpable masses in breast during lactation S. Obenauer, S. Dammert, Clinical imaging patientes, masses palpables durant l allaitement Evaluation des différentes modalités d imageries Age cöté US Mam mo AC R BI-RADS MR mammog raphy Procedure Histology 1 33 L(2) I 4; II 4 Surgery Bifocal IDC 2 32 R FNA+Surgery IDC 3 33 L FNA+Surgery IDC (G3) 4 35 L Surgery IDC (G2) 5 33 L Biopsy Papilloma 6 32 L FNA Hyperplasia 7 41 R Biopsy Mastopathia 8 35 R 2 1 Follow-up 9 31 R Biopsy Parenchyma

21 L IRM classe toutes les lésions malignes correctement (BIRADS 4 ou 5), notamment celles mal classées en échographie

22 Palpable masses in breast during lactation S. Obenauer, S. Dammert, Clinical imaging 2007 Age cöté US Mam mo AC R BI-RADS MR mammog raphy Procedure Histology 1 33 L(2) I 4; II 4 Surgery Bifocal IDC 2 32 R FNA+Surgery IDC 3 33 L FNA+Surgery IDC (G3) 4 35 L Surgery IDC (G2) 5 33 L Biopsy Papilloma 6 32 L FNA Hyperplasia 7 41 R Biopsy Mastopathia 8 35 R 2 1 Follow-up 9 31 R Biopsy Parenchyma L IRM permet le reclassement d une lésion bénigne en BIRADS 2

23 AU TOTAL: IRM performant dans 8 cas sur 9, avec bonne corrélation radio-histologique pour les lésions malignes (BIRADS 4 et 5 )

24 Les limites nombreuses!!! IRM versus échographie /mammographie: Faible nombre de patientes Diagnostic connu lors de la réalisation de l IRM ou suspecté+++ Même type histologique de cancer: canalaire infiltrant/ in situ Corrélation histo-radiologique absente ou limitée

25 Perspectives Pauvreté de la littérature Intérêt d études à plus grande échelle Surveillance des femmes à risques génétiques au décours de leur grossesse?

26 Conclusion IRM performante, malgré les modifications physiologiques 1. Visualisation et caractérisation correct des lésions infiltrantes 2. Reclassement de lésions Birads 3. Multifocalité/multicentricité IRM: sémiologie propre durant la lactation En France, allaitement toujours suspendu 24 heures au décours de l IRM

27 QCM

28 Les cancers associés à la grossesse Sont exceptionnels FAUX Ils représentent 0,2 à 3% des cancers du sein soit de 350 à 750 femmes par an en France Sont de bon pronostic FAUX tumeurs ayant souvent un grade et stade élevés Ont très fréquemment une traduction clinique VRAI mais sont souvent diagnostiqués tardivement car la patiente tarde à consulter et le médecin à explorer durant cette période

29 Quelles sont les modifications physiologiques observées en IRM mammaire lors de la lactation? 1. Hyposignal T2 diffus et homogène de la glande mammaire 2. Réhaussement glandulaire diffus, hétérogène 3. Réhaussement initial précoce avec wash-out 4. Dilatation des canaux galactophoriques (hyper T2 = lait)

30 L IRM mammaire Nécessite la suspension de l allaitement pendant 24 heures Oui, la suspension reste la règle en France, malgré les dernières publications anglo-saxonnes montrant la très faible excrétion du gadolinium dans le lait maternel et la très faible absorption digestive par le nourrisson Est réalisée en première intention dans l exploration des tumeurs Non, le couple échographie et mammographie est la référence, l IRM mammaire pendant la lactation n étant pas réalisée en pratique Semble ininterprétable du fait des modifications physiologiques Non, du moins d après les données d une littérature peu abondante

31 SYNTHESE Les cancers associés à la grossesse: tumeurs souvent évoluées, présentant des facteurs de mauvais pronostic Echographie: examen de première intention, performante dans le diagnostic Mammographie réalisée malgré une perte de sa sensibilité dans la détection des masses (détection de signes indirect, microcalcifications ) Littérature anglo-saxonne: en faveur d une innocuité du gadolinium chez le nourrisson allaité. En France: suspension de la lactation les 24 heures qui suivent l injection de gadolinium IRM mammaire durant la lactation: semble intéressante mais littérature limitée Modifications physiologiques : densité mammaire augmentée en T1, hypersignal T2 diffus et homogène de la glande et canaux galactophoriques dilatés. Intérêt de la séquence T2: hyposignal des tumeurs infiltrantes contrastant avec l hypersignal de la glande Séquence après injection de gadolinium : rehaussement souvent typique des tumeurs, visualisé malgré les modifcation physiologique

32 REFERENCES 1. Sabate JM, Clotet M, Torrubia S et al. Radiologic evaluation of breast disorders related to pregnancy and lactation. Radiographics 2007;27 Suppl 1:S101-S Rouzier R, Mir O, Uzan C, Delaloge S, Barranger E, Descamps P, et al. Prise en charge des cancers du sein en cours de grossesse. Recommandations publiées le 16 décembre 2008 [online]. Société française d'oncologie gynécologique, Société française de chirurgie pelvienne, Collège national des gynécologues et obstétriciens français, eds Vinatier D, Collinet P. Cancer du sein de la femme jeune : Cancer du sein découvert pendant la grossesse. In : Bonneterre J, Belkacemi,Y, eds. Cancers du sein localisés : Les nouvelles pratiques. 28es journées de la société française de sénologie et de pathologie mammaire (Lille, 2006). DaTeBe ed. Courbevoie: 2006; Largillier R, Savignoni A, Gligorov J, Chollet P, Guilhaume MN, Spielmann M, Luporsi E, Asselain B, Coudert B, Namer M Prognostic role of pregnancy occurring before or after treatment of early breast cancer patients aged <35 years: a GET(N)A Working Group analysis.; GET(N)A Group. Cancer Nov 15;115(22): Geddes DT. Ultrasound imaging of the lactating breast: methodology and application. Int Breastfeed J 2009;4:4. 6. Ahn BY, Kim HH, Moon WK et al. Pregnancy- and lactation-associated breast cancer: mammographic and sonographic findings. J Ultrasound Med 2003;22:491-7.

33 7. Liberman L, Giess CS, Dershaw DD et al. Imaging of pregnancy-associated breast cancer. Radiology 1994;191: Yang WT, Dryden MJ, Gwyn K et al. Imaging of breast cancer diagnosed and treated with chemotherapy during pregnancy. Radiology 2006;239: CIRTACI. ssesse.pdf 10. Yashwant Kumar, Alka Chahal, Monika Garg, Alka Bhatia, Delayed involution of lactation presenting as a non-resolving breast mass: a case report Med Case Reports. 2008; 2: Chen MM, Coakley FV, Kaimal A et al. Guidelines for computed tomography and magnetic resonance imaging use during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol 2008;112: Newman J. Breastfeeding and radiologic procedures. Can Fam Physician 2007;53: Kubik-Huch RA, Gottstein-Aalame NM, Frenzel T et al. Gadopentetate dimeglumine excretion into human breast milk during lactation. Radiology 2000;216: CIRTACI Talele AC, Slanetz PJ, Edmister WB et al. The lactating breast: MRI findings and literature review. Breast J 2003;9:

34 16. Espinosa LA, Daniel BL, Vidarsson L et al. The lactating breast: contrast-enhanced MR imaging of normal tissue and cancer. Radiology 2005;237: Obenauer S, Dammert S. Palpable masses in breast during lactation. Clin Imaging 2007;31: Lopez JK, Bassett LW, Invasive lobular carcinoma of the breast: spectrum of mammographic, US, and MR imaging findings. AJR Am J Roentgenol May;178(5): Qayyum A, Birdwell RL, Daniel BL, Nowels KW, Jeffrey SS, Agoston TA, Herfkens RJ, MR imaging features of infiltrating lobular carcinoma of the breast: histopathologic correlation. AJR Am J Roentgenol May;178(5):