Notre programme. Introduction Carcinome in situ (prénéoplasique) Pause café T2 N0 M0, infiltrant T3 N1 M0 Conclusions Sandwich

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2 Notre programme Introduction Carcinome in situ (prénéoplasique) Pause café T2 N0 M0, infiltrant T3 N1 M0 Conclusions Sandwich

3 T2 N0 M0 Sénologie Dr Vanderhoeven Chirurgie conservatrice Dr Marchettini Ganglion sentinelle Dr Installe Chimio/hormono Dr Vuylsteke Radiothérapie Dr Remouchamps

4 Cas clinique Madame X, âgée de 69 ans Antcd de néo du sein gauche en 99, traité par chirurgie conservatrice, radiothérapie et Nolvadex ( 5 ans) Consulte pour un dépistage

5 Mammographie

6 IRM Mammaire

7 IRM Mammaire

8 Indications de l IRM Mammaire Bilan préopératoire: exclure bifocalité, sein controlatéral Seins denses Chimiothérapie néo-adjuvante (réponse) Prothèses Post radiothérapie ( 18 mois) Dépistage BRCA1-2, AF+++ (en alternance)

9 Biopsie sous échographie

10 T2 N0 M0 Sénologie Dr Vanderhoeven Chirurgie conservatrice Dr Marchettini Ganglion sentinelle Dr Installe Chimio/hormono Dr Vuylsteke Radiothérapie Dr Remouchamps

11 Chirurgie conservatrice Dr P. Marchettini

12 Consultation chirurgie Photos masquées pour confidentialité

13 Objectifs de la chirurgie conservatrice Garantir un résultat cosmétique optimal. Diminuer la morbidité physique au niveau de la glande mammaire et au niveau du creux axillaire (cfr ganglion sentinelle). Diminuer par conséquent la morbidité sur le plan psychologique. Ne pas compromettre la survie de la patiente. Obtenir un taux de récidive locale acceptable.

14 Anciennes techniques de chirurgie et radiothérapie, résultat esthétique désastreux Photos masquées pour confidentialité

15 Anciennes techniques de chirurgie et radiothérapie, résultat esthétique désastreux Photos masquées pour confidentialité

16 Contre-indications absolues Volume tumoral > 4cm. La multi centricité. Les micro-calcifications malignes diffuses. Les antécédents d irradiation thoracique. Les défauts de compliance au traitement ou à la surveillance. Le cancer localement évolué chimiothérapie première mammectomie totale ultérieure. Poussée évolutive inflammatoire chimiothérapie première.

17 En cas d impalpabilité de la lésion Nécessité du repérage préopératoire soit échographique soit stéréotaxique avec marquage cutané et injection in loco de noir de carbone. Photos masquées pour confidentialité

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19 Intervention chirurgicale (1) Photos masquées pour confidentialité

20 Intervention chirurgicale (2) Photos masquées pour confidentialité

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23 Sonde de détection peropératoire

24 Intervention chirurgicale (3) Photos masquées pour confidentialité

25 : Retour à domicile (le lendemain de l intervention sans drains ou redons) Photos masquées pour confidentialité Photos masquées pour confidentialité

26 Conclusions La pratique de la chirurgie conservatrice dans le cancer du sein impose donc certains impératifs à l opérateur: Bonne maîtrise des règles d exécution technique de la chirurgie onco-plastique. Recrutement suffisant Intégration dans une équipe multi-disciplinaire performante (sénologue, anatomo-pathologiste, nucléariste, radiothérapeute, ).

27 T2 N0 M0 Sénologie Dr Vanderhoeven Chirurgie conservatrice Dr Marchettini Ganglion sentinelle Dr Installe Chimio/hormono Dr Vuylsteke Radiothérapie Dr Remouchamps

28 Le ganglion sentinelle Johanne Installé Service de Médecine Nucléaire

29 Indications (haute probabilité de N0) cn0 (ex clinique, imagerie) Tumeur primitive < 3 cm (relatif) Lésion uni-centrique (relatif) Pas d antécédent de chirurgie mammaire ou axillaire (relatif)

30 Procédure technique 4 injections péri-tumorales la veille ou le matin de l intervention Nano-colloïdes (5-80 nm) marqués au Tc99m (environ 1 à 2 mci dans 0.2 ml) Massage léger Clichés scintiphotographiques en AP (et profil) 2 à 4 heures post-injection Repérage avec la sonde de détection peropératoire Marque à la peau

31 Lésion QIE sein gauche 5 minutes postinjection 4 h post-inj, vue antérieure 4 h post-inj, profil JE t57489r 18/02/04

32 Lésion QSI sein droit 5 min p.i. Drainage mammaire interne exclusif PJ t61147k 10/03/04

33 Injection rapide par personnel expérimenté, très bien tolérée par les patientes Pas d effet secondaire ni d allergie Irradiation extrêmement faible de la patiente, du personnel soignant, du chirurgien et de l anatomo-pathologiste Détection et résection aisées en salle d opération, à l aide de la sonde de détection peropératoire

34 En salle d opération Résection tumeur primitive Abord axillaire, orientation vers le GS radioactif Résection de tous les ganglions radioactifs Vérification du creux axillaire (absence de signal radioactif) Le(s) GS clairement identifié(s) > anatomo-pathologiste

35 Résultats Détection du GS: 90 à 97 % GS négatif: VPN 97 %, donc pas de curage axillaire complémentaire GS positif: risque atteinte axillaire 48 % > curage axillaire complémentaire

36 Récidive à long terme? Étude à Namur, sur 277 patientes, avec un follow-up de 72 mois: Pas de récidive axillaire après résection du GS seul Récidive axillaire chez 0.9 % des patientes après GS et Curage Axillaire.

37 T2 N0 M0 Sénologie Dr Vanderhoeven Chirurgie conservatrice Dr Marchettini Ganglion sentinelle Dr Installe Chimio/hormono Dr Vuylsteke Radiothérapie Dr Remouchamps

38 Lésion tumorale de 2.5 cm Carcinome canalaire infiltrant de grade II Présence de Récepteurs hormonaux: moyen Ki-67 à 20%, Neu(-) Pas d adénopathie

39 Les traitements adjuvants, post-opératoires, de «prévention». Que faire pour éviter une récidive? fonction de: -Agressivité de la maladie: -Taille de la lésion : T -Ganglions atteints : N -Rapidité de prolifération : Ki67 ou Index mitotique -Dissémination dans les vaisseaux sanguins et lymphatiques : LVI -Sensibilité aux traitements: -Aux hormones : RO et PR -A un traitement immunitaire particulier (Her2neu) : Herceptine - Selon la patiente, sa santé et ses choix

40 Outil statistique sur internet: adjuvantonline.com Chimiothérapie et hormonothérapie ou hormonothérapie seule??? La génétique de la tumeur peut-elle nous aider??

41 Analyse dans le cadre de l étude MINDACT

42 Arbre décisionnel MINDACT Cancer sans atteinte ganglionnaire (1) (3) (2) Test Génomique : Test clinicopathologique = = Risque élevé : Risque élevé DISCORDANT Test Génomique : Test clinicopathologique = = Risque faible : Risque faible chimiothérapie Test Génomique : Test clinico-pathologique = = Risque élevé : Risque faible Test Génomique : Test clinico-pathologique = = Risque faible : Risque élevé hormonothérapie? Rando

43 Notre patiente est d accord avec cette approche Résultat: Risque élevé par évaluation «classique» Risque élevé par analyse génétique DONC: proposition de chimiothérapie, suivi de hormonothérapie et de radiothérapie

44 Chimiothérapie adjuvante En général: 6 (à 8) cycles De plus en plus «sur mesure» selon les facteurs de risque Il n existe pas (encore) de schéma efficace sans risque d alopécie Risque de neutropénie (fébrile): 2 prises de sang avec 5 jrs d intervalle pour obtenir remboursement de facteurs de croissance(1300 euro/cure) si neutros restent< 500

45 Ajout d Herceptine? Un anticorps dirigé contre le récepteur HER2-Neu HER-2NEU (present +- 20% des tumeurs), à confirmer par test FISH (14 jours d attente) Remboursement pour 12 mois de ttmt ( euro/an)

46 Hormonothérapie Adjuvante Tumeur hormono-sensible: stimulée par Hormones féminines DONC Stop hormones substitutives/contraceptives et progestatifs seul Start ttmt anti-hormonal: 3 méchanismes Bloquer les récepteurs: Tamoxifen (Nolvadex) Pré-ménopause: Bloquer production ovarienne: LHRH-agonistes, ovariectomie: étude en cours Post-ménopause: Bloquer la production extraovarienne: Inhibiteurs d aromatase (Arimidex, Femara, Aromasin)

47 Hormonothérapie Durée: 5 à 7 ans Possibilités en fonction du risque (et du remboursement) 5 ans de Tamoxifen 4 ans de Tamoxifen, suivi de 3 ans de IA 2 ans de Tamoxifen, suivi de 3 ans de IA 5 ans de IA

48 Effets secondaires Tamoxifen (Nolvadex) Bouffées de chaleur: R/ Bioclimal, Dixarit, Effexor, (acuponcture, yoga) attention aux antidépresseurs de «3e génération» (pe Prozac)!! Risque de thrombose ( TVP, embolies, AVC ) Hyperplasie endométriale: contrôle gynécologique régulier (avec écho) Gain de poids

49 Inhibiteurs d aromatase: (remboursés depuis +- 1 an en 1e ligne) Stimulent l ovulation: JAMAIS en monothérapie si pré-ménopausée: Alerte si reprise des règles ou disparition des bouffées de chaleur!! Augmentent risque d ostéoporose: Ca, vit D3, osteodensitométrie(bisfosfonates) Douleurs articulaires, stt chez patientes jeunes (actives), et surtout les 6 premiers mois Prix: Euro/mois, remboursé 100%

50 T2 N0 M0 Sénologie Dr Vanderhoeven Chirurgie conservatrice Dr Marchettini Ganglion sentinelle Dr Installe Chimio/hormono Dr Vuylsteke Radiothérapie Dr Remouchamps

51 Faut-il une Radiothérapie pour cette patiente? Dr Vincent Remouchamps Service de Radiothérapie

52 Chirurgie Conservatrice du sein Breast Conserving Surgery (BCS) avec ou sans RT META-ANALYSE: EBCTCG Lancet 2005; 366:

53 Effet de la radiothérapie sur la mortalité non liée au cancer du sein ( femmes) Une des raisons principales: Toxicité cardiaque N efface pas le bénéfice global en «survie» de la dia précédente, le réduit. META-ANALYSE: EBCTCG Lancet 2005; 366:

54 Pour protéger le coeur: Coeur Respiration libre Inspiration Bloquée (12-18s)

55 Place de la Radiothérapie: résumé Divise par 3 le taux de rechutes locales à 10 ans: 10% au lieu de 32%, benéfice absolu: 22% Améliore de 5% la survie à 15 ans (absolue) Les complication à long terme sont rares et de mieux en mieux évitables Réduction des effets cutanés : exposé Dr L.Donnay Dose: sein: 25 x 2 Gy, soit 5 semaines de 5 jours ou: schéma court: 16 x 2.65Gy + «boost» ou surdosage limité au lit tumoral: Gy en 4 à 8 fractions ce boost: 3% de rechute locale à 10 ans au lieu de 7%

56 T2 N0 M0 Sénologie Dr Vanderhoeven Chirurgie conservatrice Dr Marchettini Ganglion sentinelle Dr Installe Chimio/hormono Dr Vuylsteke Radiothérapie Dr Remouchamps VOS QUESTIONS