CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE : QUELS TRAITEMENTS? A.BARKAT Clin gyn obs. CHU Constantine 7ème Congrès de la SAERM ALGER 14-15/03/09

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1 CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE : QUELS TRAITEMENTS? A.BARKAT Clin gyn obs. CHU Constantine 7ème Congrès de la SAERM ALGER 14-15/03/09

2 INTRODUCTION 1 er cancer féminin avec l age age moyen: 48 ans expérience limitée Cas anecdotiques

3 FRANCE 50% après 65 ans 30% après 70 ans ALGERIE 50% après 50 ans 6.5 % après 70 ans

4 *Référentiels thérapeutiques habituels (Mauriac L 1996) *Indications respectives et recommandations (cngof 2008) *Prise en charge :cas par cas en pratique *Controverses

5 LA NOTION DE FEMME AGEE *Limites: au-delà de 65 ans, 70ans?, 80 ans *2 sous groupes de patientes: avec tares, déficiences sans pathologie en dehors du vieillissement

6 NOS PREOCCUPATIONS FUTURES Espérance de vie: 76.4 ans Vieillissement: 1962 > 60ans 2% 2007 > 60ans 5.2% 2007 > 70ans 1.1M femmes

7 Données prospectives: 150 nouveaux cas /an à partir de 2020 Cancer ( tout site) : 09% des dépenses publiques en 2007! Problématique: traitement approprié, toléré et accepté chez cette frange de population?

8 MODULATION DU TRAITEMENT Souhaits de la patiente Age physiologique : grandes fonctions vitales ( cœur, reins, cerveau) Pathologies associées ( diabète, HTA, Alzheimer ) Contraintes de la vie

9 LA RELATION MEDECIN - MALADE «Médecin décideur» : paternaliste «Patiente décideur» : informatif Décision partagée ou révélation des préférences de la patiente ( Réduire le «nomadisme» médical)

10 CHIRURGIE Techniques chirurgicales Conservatrice curage ablation du Radicale ganglionnaire ganglion axillaire sentinelle initiale systématique en cours discutable d évaluation basique Faisabilité Opérabilité (JR.Garbay ) (C.Falandry)

11 Corollaire: mode d anesthésie locale, générale, péridurale Morbi-mortalité péri opératoire Effets secondaires

12 >60 ans T x N 0 ER + Abstention de toute >65 ans T 1 N 0 ER + chirurgie axillaire (Martelli 2005) Évaluation préopératoire (PACE, PS) (Audisio 2008)

13 HORMONOTHERAPIE Adjuvante : anti-aromatases Néo-adjuvante *conférences de consensus *pas d hormonothérapie néo-adjuvante (risque d échappement)

14 Hormonosensibilité: 1 er critère à prendre en considération 3 catégories reconnues: Groupe de tumeurs Critère d évaluation Hormonosensibilité Hormonosensibilité incertaine RE+ et/ou RP+ RH faibles ou insuffisants Absence d Hormonosensibilité RH - Traitement HT seule CT HT CT seule Critères d hormonothérapie incertaine: *RH< 10% de cellules marquées * nombre important de N+ *Absence de RP (indépendamment des RE) * taux élevé d UPA/PA I -1** *HER 2/neu (résistance au Tam) *augmentation des marqueurs de proliferation

15 Catégories de risque Le statut ganglionnaire reste le critère le plus important pour définir la catégorie de risque En 2003 : *2 catégories pour les N (bas risque et autres) *1 catégorie pour les N + En 2005 : 3 catégories *groupe à bas risque *groupe à risque intermédiaire *groupe à haut risque

16 Catégories de risque Bas risque : N et tous les critères suivants pt 2 cm et Grade 1 et Absence d emboles vasculaires et Age 35 ans Risque: N- et au moins un des critères suivants Intermédiaire pt> 2 cm ou Grade 2 3 ou Présence d emboles vasculaires ou HER 2/neu sur-exprimé ou amplifiée ou Age< 35 ans. N+( 1 à 3 N envahis) et HER/2neu négatif Haut risque : N + (1 à 3 N envahis ) et HER /2 neu sur-exprimé ou amplifié N+ ( 4 N envahis)

17 Comparaison des catégories de risque par rapport à 2003 Toujours les facteurs pronostiques classiques: *RE et RP *Taille de la tumeur *Envahissement ganglionnaire *Age (25 ans ) 2 nouveaux facteurs: *statut HER2 *Emboles vasculaires

18 Choix de traitement en fonction du risque catégories Hormonosensibilité Hormonosensibilité incertaine Absence d hormonosensibilité Bas risque HT seule HT seule Non applicable Risque intermédiai re HT seule Ou CT HT CT HT CT Haut risque CT HT CT HT CT

19 Femme ménopausée Intégration des inhibiteurs de l Aromatase comme option thérapeutique à part entière (2005)

20 Recommandations Groupe de risque Traitement en fonction de la réponse au traitement hormonal hormonosnsibilité Hormonosensibilité incertaine Absence d hormonosensibilité Bas risque HT SEULE OU RIEN IA ou tam ou rien HT SEULE OU RIEN IA ou tam ou rien Non applicable

21 Recommandations (2) Groupe de risque Traitement en fonction de la réponse au traitement hormonal hormonosensibil ité Hormonosensibi lité Absence d hormonosensibilité incertaine risque HT ± CT CT+HT CT seule intermédiaire IA ou tam CT IA CT IA CT tam CT tam

22 Recommandation (3) Groupe de risque Traitement en fonction de la réponse au traitement hormonal Hormonosensibilité certaine Hormonosensibilité incertaine Absence d hormonosensibilité Haut risque CT+HT CT IA CT+HT CT IA CT seule CT tam CT tam

23 CONCLUSION ( St Paul De Vence) 1 ère actualisation des recommandations internationales depuis la publication d ATAC à 68 mois ARIMIDEX est une des meilleures options pour éviter les récidives après chirurgie chez la femme ménopausée ayant une maladie hormono sensible A regretter qu il reste encore le Tamoxifène comme option à part entière

24 CHIMIOTHERAPIE Adjuvante Neo-adjuvante Terrain: *Modifications { pharmacologiques { pharmacodynamiques * sensibilité aux infections CT adjuvante systématique Non envisageable au-delà de 75 ans (Données histopronostiques de la tumeur Espérance de vie résiduelle, tolérance, évaluation gériatrique)

25 Données parcellaires: EVR >10 ans Cardiotoxicité, hématotoxicité Docetaxel CPM (Jones 2006) Trastuzumab (Wildiers 2007)

26 RADIOTHERAPIE Selon l age Adaptée :hypofractonnée Limite Tolérance immédiate Effets secondaires Contraintes ( durée de traitement, déplacement quotidien ) Discutable

27 Après chirurgie conservatrice: Récidive ipsilatérale 10-40% (SEER) >70 ans T1 N0 ER+ :Pas de bénéfice si association avec Tamoxifene (CALGB) 80 ans abstention Après mastectomie:radiothérapie de paroi (Yap 2003)

28 Chimiothérapie Toxicité médullaire Limite : 70 ans Durée Nature de la combinaison utilisée Per ou périopératoire chimiosensibilité?? Association

29 RESULTATS Survie corrigée Récidives loco-régionales Métastases

30 Prise en charge en situation métastatique Métastases synchrones Hormonothérapie de première ligne Chimiothérapie selon le sous groupe harmonieux,intermédiaire,très fragile (Balducci) Traitement symptomatique

31 DISCUSSION Compliance au traitement Séquences Utilité de la radiothérapie en cas de traitement conservateur Évaluation gériatrique

32 CONCLUSION PEC précoce à visée curative optimale

33 «Une grande vérité est une vérité dont le contraire est également vrai» Thomas Mann

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