Commission Académique d Action Sociale Demande de SECOURS - PRÊTS - ASIA (hors barème)

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1 Commission Académique d Action Sociale Demande de SECOURS - PRÊTS - ASIA (hors barème) Dossier à retourner au Service social en faveur des personnels de l Education nationale du département d exercice (cf. coordonnées ci-dessous) NOM :... Prénom :... NOM de naissance :... Profession :... (à compléter par le demandeur) Ces trois parties sont réservées au service instructeur Origine du dossier Service social en faveur des personnels Aisne Oise Somme Secours : Prêt : Nature de la demande ASIA Hospitalisation Temps partiel Consultation juridique Aide à l autonomie Eventuellement, aides obtenues dans les 3 années civiles : Secours Prêts Total aides et prêts :... Avis de la Commission Académique d Action Sociale Accord Secours Montant :... chèque barré chèque non barré virement Complément d information Prêt Montant :... Nombre de mensualités :... A.S.I.A (hors barème) Montant :... Rejet Motif :... Liste des assistantes sociales en faveur des personnels Direction des services départementaux de l'éducation nationale de l'aisne Cité administrative Laon CEDEX Secteur Nord - Barbara LURASCHI mél : barbara.luraschi@ac-amiens.fr Secteur Sud - Dominique GUIGNARD - : mél : Dominique.Guignard@ac-amiens.fr Direction des services départementaux de l'éducation nationale de l'oise - Secteur Est : Caroline LEMONNIER rue Octave Butin - BP Margny-les-Compiègne CEDEX social.margny60@ac-amiens.fr - Secteur Ouest : Stéphanie DISSAUX - 22 avenue Victor Hugo - BP Beauvais CEDEX ce.social60-pers@ac-amiens.fr Direction des services départementaux de l'éducation nationale de la SOMME - Secteur Est : Julie OLIVIER - 20 boulevard d'alsace Lorraine Amiens CEDEX Julie.Olivier@ac-amiens.fr - Secteur Ouest : Élodie BLANC - 20 boulevard d'alsace Lorraine Amiens CEDEX elodie.blanc@ac-amiens.fr

2 Demandeur Nom d usage :... Prénom :... Nom de famille :... Date de naissance : 1 9 N de Sécurité Sociale : Lieu de naissance :. Mutuelle :... Adresse personnelle N :... Rue :... Localité :... Code postal : Tél. personnel :... Situation familiale Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Vie maritale Veuf(ve) Séparé(e) Divorcé(e) Depuis le : Situation professionnelle Date d entrée dans l E.N. :... Profession :... professionnel : Lieu d exercice :... Retraité(e) date départ en retraite : Si retraité(e), indiquer la dernière affectation :.... Titulaire Stagiaire Auxiliaire Contractuel(le)* *Date de début de contrat : date de fin de contrat : Conjoint(e) / Concubin(e) Nom d usage :... Prénom :... Nom de famille :... Date de naissance : N de Sécurité Sociale : Profession :... Lieu d exercice :... Enfants à charge et autres personnes vivant au foyer Nom et prénom Date de naissance Situation scolaire ou professionnelle Lien de parenté

3 Désignation RESSOURCES MENSUELLES Demandeur Conjoint(e) Enfants/ Autres TOTAL RESSOURCES DU FOYER CHARGES MENSUELLES Désignation Montant Traitement net ou pension de retraite Loyer et charges (location) Electricité Prestations familiales Gaz Eau Pension alimentaire reçue Téléphone Chauffage (bois, fuel ) Aides au logement (APL, ALS) et/ou indemnité de logement (IRL) Assurances (maison, véhicules ) Impôts sur le revenu Taxe d habitation Autres revenus Taxe foncière (à préciser) Autres (pension alimentaire versée, frais de garde...) TOTAL TOTAL CHARGES (1) Prêts / Crédits Disponible mensuel : (déduction faite de toutes les charges). QUOTIENT FAMILIAL * :. * disponible mensuel / nombre de personnes à charge Organisme et/ou nature Montant mensuel Logement Véhicule Mobilier Autres (à préciser).. TOTAL CREDITS (2) TOTAL CHARGES ET CREDITS (1+2) Date de fin du crédit ou restant dû DETTE(S) - RETARD(S) DE PAIEMENT - DECOUVERT BANCAIRE Nature Montant Echéance TOTAL Avez-vous déposé un dossier de surendettement? OUI NON Occupez-vous un logement de fonction? OUI NON Avez-vous souscrit un emprunt immobilier que vous remboursez actuellement? OUI NON

4 Exposé des motifs de la demande * (joindre éventuellement une lettre en annexe) Je soussigné(e).. certifie l exactitude de mes déclarations, ne dissimuler aucun élément nécessaire à la compréhension de mon dossier par la Commission Académique d Action Sociale et m engage à indiquer sans délai aux services académiques tout changement dans ma situation personnelle. Je reconnais être informé(e) des risques encourus en cas de fausse déclaration (le faux, l usage de faux et l escroquerie sont réprimés par les articles 313-1, 313-2, 313-3, 441-1, du code pénal). Fait à le Signature du demandeur : *Un examen anonyme du dossier en Commission Académique d Action Sociale (CAAS) peut être sollicité par le demandeur. Le préciser à l assistant de service social. Aide à la consultation juridique Joindre les justificatifs d honoraires (facture ou devis) Aide au travail à temps partiel pour raison de santé Joindre l arrêté de nomination à temps partiel et un bulletin de paye pour la période de temps partiel actuelle et pour les périodes antérieures Joindre un certificat médical non confidentiel justifiant le temps partiel Aide à l autonomie Joindre les justificatifs d achat de fournitures renouvelables Aide à l hospitalisation Joindre les justificatifs de l hospitalisation (bulletin de situation), une attestation sur l honneur des frais engagés pour les déplacements des membres de la famille. DOCUMENTS A FOURNIR OBLIGATOIREMENT Copie du bulletin de paye (et/ou autre revenu de la cellule familiale) ou, pour les retraités, copie du titre et dernier bulletin de pension Copie intégrale des avis d imposition (recto/verso) (taxe d habitation, taxe foncière, impôt sur le revenu) Charges habituelles (loyer, eau, téléphone, Internet, assurances ) Justificatifs des crédits en cours et, le cas échéant, du découvert bancaire Relevé d identité bancaire ou postal original portant les nom et prénom du demandeur ; s il n en fait pas mention, fournir, outre ce RIB/RIP, une photocopie intégrale du ou des livrets de famille tenus à jour. A agrafer au dossier Explications détaillées motivant la demande TOUT DOSSIER INCOMPLET, IMPRECIS, SANS PIECES JUSTIFICATIVES, NE POURRA ETRE ETUDIE.

5 COMPOSITON DE LA SECTION PERMANENTE DE LA COMMISSION ACADEMIQUE D ACTION SOCIALE A COMPTER DU 1ER SEPTEMBRE 2015 REPRESENTANTS DE L ADMINISTRATION Le Recteur ou son représentant ; Le Chef de la division des Prestations sociales ou son représentant ; Le Responsable du bureau des Affaires sociales ou son représentant ; Le Secrétaire de la Commission académique d action sociale : Pierre CLEMENT, professeur certifié, Collège Jean de la Fontaine Crépy-en-Valois (FSU) REPRESENTANTS DES PERSONNELS MEMBRES TITULAIRES MEMBRES SUPPLEANTS Monsieur Bernard GUEANT SAENES Rectorat de l académie d Amiens (80) (FSU) Monsieur Frédéric RADIX Professeur certifié Lycée Pierre Méchain Laon (02) (FSU) Monsieur Christophe DEGAUCHY Professeur des écoles Ecole élémentaire - Epehy (80) (SNUDI-FO) Monsieur Philippe PREVOST Professeur certifié Lycée Paul Langevin Beauvais (60) (SN-FO-LC) Madame Réjane MATHON (UNSA Education) ATRF Lycée Edouard Branly Amiens (80) Madame Gaëlle VERU (UNSA Education) Professeur des écoles Ecole Pierre et Marie Curie - Ailly sur Noye (80) Madame Sophie PIERRE SAENES CROUS d Amiens-Picardie (80) (SGEN-CFDT) Madame Christiane PIED (SGEN-CFDT) PLP Lycée Professionnel Boucher de Perthes Abbeville (80) REPRESENTANTS DE LA MUTUELLE GENERALE DE L EDUCATION NATIONALE MEMBRES TITULAIRES Madame Sabine BLANCKAERT Madame Marie-Agnès DURIS Madame Adeline LOMBART MEMBRES SUPPLEANTS Monsieur Christian BEAUDON Monsieur Amar MOHAMMEDI Madame Sylvie PARIS

6 NOTICE D INFORMATION RELATIVE AUX AIDES FINANCIERES SECOURS ASIA HORS BAREME PRETS SANS INTERETS L action sociale mise en place par l Etat en faveur de ses agents offre la possibilité de bénéficier d aides financières exceptionnelles et/ou de prêts à court terme et sans intérêts. Rectorat Service social en faveur des personnels Dossier suivi par : Christèle DINGEON Conseillère Technique de Service Social du Recteur Tél. : Fax : Mél : ce.ctms@ac-amiens fr Division des Prestations sociales Bureau des Affaires sociales DPS 2 Dossier suivi par : Anny-Claude GUENARD Responsable de bureau Tél. : Fax. : Mél. : affaires-sociales@ac-amiens.fr 20, boulevard d Alsace-Lorraine Amiens cedex Horaires d ouverture : 8h00 à 18h00, du lundi au vendredi Le SECOURS est une aide pécuniaire non remboursable réservée aux agents devant faire face à des difficultés financières passagères par suite d évènements imprévus et exceptionnels à caractère social. Les personnels rencontrant des difficultés d ordre familial ou de santé peuvent bénéficier d une ACTION SOCIALE D INITIATIVE ACADEMIQUE (ASIA) hors barème. Il en existe quatre : «Aide à l hospitalisation», «Aide à la consultation juridique», «Aide au travail à temps partiel pour raison de santé» et «Aide à l'autonomie». Le PRET A COURT TERME ET SANS INTERETS (d un montant n excédant pas et remboursables en 24 mensualités maximum) est destiné aux agents connaissant des difficultés passagères, mais dont la situation financière ne justifie pas l attribution d un secours ou d une ASIA. A noter que ces prêts doivent toujours garder une finalité sociale. BENEFICIAIRES les agents stagiaires ou titulaires en position d activité ainsi que les retraités percevant une pension de l Etat ; les maîtres contractuels ou agréés à titre définitif ou provisoire exerçant dans un établissement d enseignement privé sous contrat, en position d activité ; les agents non titulaires liés à l Etat par un contrat de droit public conclu pour une durée initiale égale ou supérieur à 6 mois et rémunérés sur le budget de l Etat ; les assistants d éducation (AED) ainsi que les accompagnants des élèves en situation de handicap (AESH) ayant signé un contrat avec le rectorat ou la DSDEN (Direction des Services départementaux de l'education nationale) d'une durée égale ou supérieur à 6 mois et rémunérés sur le budget de l'etat, ainsi que les AESH ayant signé un contrat avec un EPLE d'une durée égale ou supérieure à 6 mois, et rémunérés par un EPLE ; ; les veufs(ves) d agents décédés ainsi que leurs orphelins à charge, percevant une pension d ayant-cause ou de réversion. PROCEDURE Quel que soit le type d aide, la demande doit être dûment motivée et justifiée par l intéressé et présentée au moyen du dossier prévu à cet effet. Les secours et les ASIA sont attribués par le recteur, dans la limite de la disponibilité des crédits, après : instruction du dossier et évaluation de la situation par l assistant de service social compétent au regard du lieu d affectation, chargé d émettre une proposition ; examen par la section permanente de la Commission Académique d Action Sociale (CAAS) qui se réunit chaque mois (sauf août et décembre). Les prêts, accordés par le recteur selon la même procédure, sont gérés par la MGEN, la section locale compétente étant chargée du versement au bénéficiaire. Dans tous les cas, le recteur communique sa décision, suite à l avis émis en CAAS, par courrier adressé au demandeur. Pour tous renseignements complémentaires, consulter le site Internet de l académie rubrique : Aides financières exceptionnelles