COMPRESSION MEDULLAIRE

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1 COMPRESSION MEDULLAIRE I - Les causes EXTRADURALES : RACHIDIENNES et EPIDURALES - Les TUMEURS OSSEUSES : surtout les METASTASES (sein, prostate, poumon, rein, thydoïde, organes génitaux, tube digestif, mélanome). Signes radiologiques standards d atteinte vertebrale lytique d origine tumorale Infiltration tumorale métastatique d une vertèbre thoracique : aspect tomodensitométrique (TDM) pour les 2 images de gauche (fenêtres osseuses et parenchymateuses) et IRM pour les 2 images de droite. Rétrécissement du canal rachidien (flêche blanche) entraînant une compression médullaire.

2 Séquences IRM sagittales montrant des infiltrations tumorales vertébrales avec un aspect en diabolo (image 1), en galette avec compression nette de la moelle épinière (image 2), tassement en galette et infiltration osseuse de contiguité avec une néoplasie de l œsophage (image 3), atteintes vertébrales multiples (image 4). Autre exemple d atteintes vertébrales diffuses cervicales et thoraciques. Sur les 2 séquences sagittales T1 et T2, on voit que de nombreux corps vertébraux ont un signal anormal correspondant à un envahissement tumoral diffus panrachidien. L importance de la compression de la moelle épinière est surtout visible sur les séquences T2 (image 2) correspondant à une image «myélographique» : le LCS apparaît en blanc comme lors de la réalisation d une myélographie (injection de produit de contraste iodé hydrosoluble dans le LCS). Image 4 : exemple de myélographie avec arrêt du produit de contraste au niveau de la compression.

3 Exemple d une infiltration tumorale métastatique cervicale C4-C5 avec compression médullaire modérée : lyse de C4 sur les radiographiess standards, aspect anormal des vertèbres sur les IRM T1 et T2 sagittales. L intervention chirurgicale vise à faire des prélèvements histologiques (surtout en cas d origine inconnue pour obtenir un diagnostic oncologique), décomprimer la moelle épinière et stabiliser le rachis par une greffe osseuse (tuteur) et une arthrodèse (ici plaque vissée). Autre exemple d atteinte lytique vertébrale d origine tumorale : lyse et tassement de C6.

4 - Les tumeurs PRIMITIVES : surtout les dysglobulinémies malignes (plasmocytome, myélome multiple, maladie de Waldenström). Ci-dessous à gauche : IRM sagittale montrant un tassement en diabolo avec compression médullaire dans un cas de myélome multiple. Les autres tumeurs primitives sont très rares : les 3 images de droite représentent un chordome vertébral T7-T9 - Les tumeurs EPIDURALES : infiltrations métastatiques, lymphomes, rares tumeurs primitives. A droite : lymphome avec envahissement épidural de contiguité (noter les adénopathies abdominales sur le cliché IRM axial). A gauche : angiolipome épidural (tumeur primitive rare) Neuroblastome chez un enfant : la tumeur développée à partir des chaines ganglionnaires sympathiques paravertébrales s insinue dans l espace épidural par les foramina intervertébraux.

5 Métastase épidurale cervicale C2C3 d un mélanome : La tumeur est spontanément hyperintense sur la séquence T1 due à la présence de mélanine. La vue peropératoire montre une tumeur pigmentée en noire caractéristique du mélanome. Les schwannomes en «sablier» et les neurofibromes IRM montrant des schwannomes en sablier (portions intracanalaire et extrarachidienne passant par le foramen intervertébral).

6 - Les causes INFECTIEUSES : les spondylodiscites et épidurites. Spondylodiscite infectieuse : images TDM très évocatrices avec disparition du disque (contrairement aux lesions tumorales), lyse vertebrale, géodes corporéales, fuseaux paravertébraux dans un contexte clinique ou biologique infectieux. Aspects IRM d une spondylodiscite infectieuse montrant les mêmes signes radiologiques que TDM. Aspects IRM d épidurites infectieuses : images de gauche montrant une image anormale intracanalaire rétrocorporéale C5C6 prenant le contraste en périphérie (image 2) et comprimant la moelle épinière, absence d atteinte vertébrale associée. Images de droite : autre cas d épidurite thoracique infectieuse postérieure : la moelle épinière est refoulée vers l'avant.

7 - Les causes HEMORRAGIQUES : hématome rachidien épidural. Soit contexte traumatique : à évoquer si déficit neurologique et radiographies standards normales Soit spontané : traitement anticoagulant, douleur rachidienne atroce, intervalle libre puis déficit neurologique (paraplégie ou tétraplégie suivant le niveau lésionnel). Ici hématome épidural C2 latéralisé à gauche. - les causes DEGENERATIVES : hernies discales Hernies discales cervicales avec compression médullaire (images IRM). Hernie discale thoracique calcifiée avec compression médullaire

8 II - Les causes INTRADURALES - EXTRAMEDULLAIRES : schwannomes et méningiomes - Les schwannomes (neurinomes) : tumeur développée à partir de la gaine radiculaire spinale post. Image IRM caractéristique d un schwannome : lésion intracanalaire arrondie au niveau thoracique, isointense en T1, prenant le gadolinium de façon intense et refoulant le cordon médullaire vers la droite et l avant (moelle épinière : flêche blanche sur la dernière image T1 axial gado). Vues peropératoires : tumeur arrondie intradurale (ouverture de la dure-mère tendue par fils) refoulant la moelle épinière. Ligne 1 image 1 : avec arachnoïde en place; image 2 : sans l arachnoïde; images 3 et 4 : les radicelles de la racine spinale postérieure sensitive s étalent sur la tumeur, la gaine de l une d entre elles donnant naissance au schwannome.

9 - les méningiomes : tumeur développée à partir des méninges IRM caractéristique d un méningiome situé en avant de la moelle allongée au niveau du foramen magnum. L angle de raccordement de la tumeur avec la dure-mère est ouvert, on peut noter le signe de la «queue de comète» (dura tail) correspondant à la prise de contraste de la dure-mère à proximité de la tumeur, l importance de la compression de la jonction bulbo-médullaire et l artère vertébrale dans la tumeur. Vues peropératoires d exérèse d un méningiome thoracique : le principe de la chirurgie consiste à détacher le méningiome de la dure-mère en coagulant sa base d insertion (image 1 ligne 2). Noter l empreinte sur la moelle épinière sur la dernière image.

10 III Les causes INTRAMEDULLAIRES : épendymomes et astrocytomes. Ependymome intramédullaire cervical constitué d une partie charnue prenant le contraste situé dans la partie antérieure de la moelle épinière (image hyperintense intramédullaire sur les IRM T1 gado - images 1 et 3) et d un kyste remontant jusqu au tronc cérébral (bien visible sur la séquence T2 sous la forme d un hypersignal étendu depuis la moelle allongée jusqu à C4). Vues peropératoires : Ligne 1, image 1 : ouverture de la dure-mère, on découvre l arachnoïde contenant le LCS et la moelle épinière sous-jacente; image 2 : la moelle épinière gonflée par la tumeur et le kyste avec un vaisseau passant sur le sillon médian postérieur; image 3 : ouverture de la moelle épinière par le septum médian qui libère un liquide citrin tumoral; image 4 : exérèse de la tumeur après dissection; image 5 : cavité opératoire intramédullaire; image 6 : la moelle épinière reprend un aspect normal.

11 Ependymome intramédullaire du cône terminal. La tumeur correspond à la prise de contraste sur la séquence T1 gado image 1. Dernière image : IRM post op montrant une exérèse complète Vues peropératoires : mêmes commentaires que précédemment. - Malformation artérioveineuse médullaire à gauche, cavernome intramédullaire à droite

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