COMPLICATIONS DES HERNIES DE LA PAROI ABDOMINALE: APPORTS DE LA TDM

Transcription

1 COMPLICATIONS DES HERNIES DE LA PAROI ABDOMINALE: APPORTS DE LA TDM S. SFEIR, C. DENOISEUX, I. BOULAY-COLETTA, X. JULIEN, M. MAROTEL, M.ZINS FONDATION HOPITAL SAINT JOSEPH, PARIS 14EME, SERVICE D IMAGERIE MEDICALE

2 Introduction Hernies pariétales abdominales: Définition: avancée d un sac herniaire à travers une faiblesse ou un défect, congénital ou acquis, des aponévroses musculaires pariétales 2ème indication chirurgicale par fréquence Complications et morbidité +++ Diagnostic : Clinique et facile (hernies inguinales, éventrations) Parfois difficile: Obésité, cicatrice, douleur Variétés de hernie non accessibles à la palpation

3 Introduction Imagerie par TDM Diagnostic facile des différents types de hernie pariétale Localisation anatomique précise du sac herniaire Contenu et taille du collet Signes de souffrance en cas de complication obstructive, incarcération, éranglement Performante pour poser un diagnostic alterne

4 RAPPEL ANATOMIQUE DE LA PAROI ABDOMINALE ANTERIEURE

5 La paroi abdominale antérieure: comprend: la peau la graisse sous-cutanée une aponévrose musculaire un ou plusieurs chefs musculaires l aponévrose profonde des muscles la graisse prépéritonéale le péritoine pariétal

6 Les muscles s organisent autour de deux piliers verticaux: Les muscles droits (rectus abdominis): de part et d autre de la ligne blanche (linea alba) de l appendice xiphoïde à la symphyse pubienne Les muscles pyramidaux: en avant des droits du pubis jusqu'à mi-hauteur de la ligne blanche médiane sous-ombilicale

7 Les muscles droits sont flanqués des muscles larges, en trois couches, aux directions croisées : L oblique externe L oblique interne Le transverse Les muscles latéraux sont séparés des muscles droits par la ligne semi-lunaire (linea semilunaris)

8 1. Grand droit de l'abdomen (M. rectus abdominis) 2. Direction générale du muscle oblique externe 3. Direction générale du muscle oblique interne dédoublé au bord latéral du muscle droit 4. Direction du muscle transverse en position postérieure 5. Muscles pyramidaux de l'abdomen *JPH Neidhardt et al, EMC, Techniques chirurgicales - Appareil digestif [40-040]

9 Gaine des droits: gaine fibreuse autour des M. droits aponévroses terminales des muscles obliques et transverses Ligne blanche: fusion médiane des feuillets aponévrotiques bord interne des muscles droits

10 La ligne arquée (arcade de Douglas): Siège anatomique de la hernie de Spigel. Schéma de la gaine des muscles droits de l abdomen au-dessus (a) et en dessous (b) de la ligne arquée : au-dessus de celle-ci, l aponévrose du muscle oblique interne (3) se divise en deux parties : la lame antérieure passe en avant du muscle grand droit (6) en fusionnant avec l aponévrose du muscle oblique externe (2), la lame postérieure fusionne en arrière avec l aponévrose du muscle transverse (4). Au-dessous de la ligne arquée, l aponévrose des trois muscles (2, 3, 4) passe en avant des muscles grands droits (6). La gaine postérieure des grands droits n est donc formée que par le fascia transversalis (5). 1 : Plan cutané. *A Madoz et al, EMC A-39

11 Ligament inguinal (arcade crurale): bord inférieur de l aponévrose de l oblique externe de l'épine iliaque antéro-supérieure au tubercule pubien Tendon conjoint: faisceaux des M. oblique interne et transverse détachés du ligament inguinal en avant et un peu au-dessus du tendon inférieur du M. grand droit

12 La région inguinale: Le canal inguinal: partie inféro-interne de l aponévrose de l oblique externe fente triangulaire en U entre le tubercule pubien et la symphyse contient le cordon spermatique ( ), ou le ligament rond ( ) Trajet: orifice inguinal interne» recouvert par le fascia transversalis» latéralement à l artère épigastrique inférieure canal péritonéovaginal» tunnel orienté en bas et en avant anneau inguinal externe» orifice dans l aponévrose du muscle oblique externe

13 La région inguinale: Le triangle fémoral: Limité par: le ligament inguinal (supérieur) le muscle long adducteur (médial) le muscle sartorius (latéral) les muscles du plancher Fossette fémorale: contient de dehors en dedans:» l artère fémorale» la veine fémorale» le canal fémoral: médial à la veine fémorale contient les ganglions lymphatiques de Cloquet

14 Epine iliaque antéro-supérieure 2-Ligament inguinal 3-Aponévrose de l oblique externe 4-M. transvere 5-M. oblique interne 6-Ligne pectinée 7-Tendon conjoint 8-Apophyse pubien 9-N. fémoral 10-Gouttière fémorale 11-Artère fémorale 12-Veine fémorale 13-Sartorius 14-Long adducteur 15-Canal fémoral 16-Orifice fémoral *JPH Neidhardt et al, EMC, Techniques chirurgicales - Appareil digestif [40-040]

15 En imagerie: Echo et TDM: différenciation ++ muscles droits et larges TDM>>>Echo: division de l aponévrose de l oblique interne en deux lames (antérieure et postérieure) + niveau ligne arquée éléments pertinents de la région inguinale

16 Paroi abdominale antérieure : anatomie normale en TDM. Les muscles droits de l abdomen (rectus abdominis (RA)) sont visibles de part et d autre de la ligne blanche (linea alba (LA)). Les muscles oblique externe (EO), oblique interne (IO) et transverse (T) sont séparés du muscle droit par la ligne semi-lunaire (LS). Paroi abdominale antérieure : anatomie normale en échographie. Coupe transverse de la paroi antérieure de l abdomen montrant les muscles droits (RA). Au centre la ligne blanche hyperéchogène (flèche) est parfaitement identifiable. *M Zins et al, J Radiol 2001;82:

17 A B Ligne semi-lunaire et gaine des droits : anatomie normale en TDM au-dessus (a) et au-dessous (b) de la ligne arquée. A. La division de l aponévrose du muscle oblique interne en une lame antérieure (petite flèche) et une lame postérieure (petite tête de flèche) est parfaitement visible en TDM. Les aponévroses des muscles oblique externe (grande flèche) et transverse (grande tête de flèche) sont également bien visibles.. B. Les aponévroses de l oblique externe (petites flèches), de l oblique interne (flèche) et du transverse (grande tête de flèche) passant en avant du muscle droit, sont clairement visibles. *M Zins et al, J Radiol 2001;82:

18 Imagerie: Technique: Echographie: sondes de haute fréquence (5 à 10MHz) Avantage: étude dynamique (changements de position, manoeuvre de Valsalva) TDM: acquisition en mode hélicoïdal depuis le diaphragme jusqu aux racines des cuisses étude globale, bilatérale et comparative + reconstructions coupes < 5 mm (2 à 3 mm si petite hernie) manœuvre de Valsalva: possible et utile injection de produit de contraste: souvent inutile balisage digestif positif ou négatif: souvent utile mais non indispensable

19 A B Importance de la manoeuvre de Valsalva: H 72 ans, suspiscion hernie de Spigel: A. TDM sans injection obtenue au repos: défect au niveau de la ligne de Spigel (petites flèches) avec légère protrusion grêlique dans l espace intertitiel (grande flèche) ainsi qu une petite infiltration de la graisse. B. TDM obtenue lors d une manoeuvre de Valsalva: protrusion nette du grêle à travers le défect de la ligne de Spigel (flèche), avec collet relativement large et sans signes de complication.

20 LES DIFFERENTS TYPES DE HERNIES DE LA PAROI ABDOMINALE

21 Hernies de la ligne blanche: Trois types Hernie para-ombilicale Hernie épigastrique Hernie hypogastrique

22 Hernie para-ombilicale Anse grêle (1) Contenu herniaire (2) : graisse épiploïque, anses grêles, côlon... Ligne blanche (linea alba) (3) M. grand droit, oblique et transverse (4). *A Mandoz et al, EMC A-39 La plus commune Acquise, +++ (multiparité, cirrhose, obésité) Mi-distance entre appendice xiphoïde et pubis Zone de faiblesse: cicatrice ombilicale Complication++: incarcération et strangulation

23 Hernie paraombilicale : La TDM met en évidence une volumineuse hernie au sein de la ligne blanche à hauteur de l ombilic. De la graisse et des vaisseaux épiploïques (petites têtes de flèches) ainsi que du côlon droit (grande tête de flèche) sont bien visible au sein du sac herniaire. *M Zins et al, J Radiol 2001;82:

24 Hernie épigastrique Entre l appendice xiphoïde et l ombilic Acquise, ++ Complication rare: étranglement de la graisse prépéritonéale Hernie hypogastrique La plus rare des trois Sous l ombilic Risque d étranglement

25 *M Zins et al, J Radiol 2001;82: A B Hernie épigastrique : A. La TDM montre le sac herniaire (flèches) en avant de la ligne blanche, contenant uniquement de la graisse épiploïque et des vaisseaux. Il existe un diastasis des muscles droits. B. Le défect pariétal (flèches) est visible sur un niveau de coupe plus haut situé. En l absence de mise en évidence de ce défect, cette hernie pourrait être méconnue ou diagnostiquée à tort comme un lipome pariétal.

26 Hernie incisionnelle 5 à 10 % des patients opérés FDR: obésité, pathologie pulmonaire chronique, ascite, multiparité, malnutrition... Contenu: graisse péritonéale, grand épiploon Complication: incarcération voire strangulation Hernie parastomiale: Adjacente à une iléostomie ou une colostomie Malfaçon chirurgicale + FDR

27 Éventration asymptomatique : Examen TDM post-cholécystectomie chez un patient obèse : un défect pariétal (flèches) est visible au sein du muscle droit. Le sac herniaire (têtes de flèches) ne contient que de la graisse épiploïque. *M Zins et al, J Radiol 2001;82:

28 Volumineuse hernie parastomiale : A. La TDM montre la présence d anses grêles (flèche) au sein de la graisse souscutanée adjacente à la colostomie (têtes de flèche). B. Une coupe TDM à un niveau plus bas montre un défect pariétal (têtes de flèche) sur la ligne semi-lunaire. *M Zins et al, J Radiol 2001;82:

29 Hernie de Spigel Acquise, rare Incarcération +++ Sur la ligne semi-lunaire, au niveau ou audessous de la ligne arquée Interstitielle: ne traverse que l aponévrose des muscles transverse et oblique interne Sous-cutanée: lorsque l aponévrose du muscle oblique externe est rompue Contenu herniaire: graisse épiploïque ou anses grêles

30 A B IO T Volumineuse hernie de Spigel : A. TDM: volumineuse hernie interstitielle droite au sein des muscles larges contenant de la graisse épiploïque et des anses digestives (grande tête de flèche). Le sac herniaire se situe en avant de l oblique interne (IO) et du transverse (T) et en arrière de l oblique externe (petites têtes de flèches) qui n est pas modifié. B. Une coupe TDM à un niveau plus bas montre le défect pariétal (flèches) situé entre le muscle droit droit et les aponévroses des muscles transverse et oblique interne. Pas de signes de complication.

31 Hernies de l aine: Trois types Hernie inguinale directe indirecte Hernie fémorale

32 *A Mandoz at al, EMC A-39 Région inguinofémorale : muscles grands droits (1). Ligament inguinal (2) séparant la région inguinale (3), ellemême divisée par l artère épigastrique inférieure (4) de la région fémorale (5). Hernies inguinales indirecte (1) et directe (2) séparées par l artère épigastrique. Hernie fémorale (3).

33 Hernie inguinale indirecte La plus fréquente, +++ Congénitale: persistance du canal péritonéovaginal En dehors des vaisseaux épigastriques Le long du cordon spermatique (descend dans le scrotum), et du ligament rond (descend dans les grandes lèvres) Contenu: anses digestives, graisse épiploïque, ascite ou vessie Complication: étranglement ++

34 Hernie inguinale indirecte. A. Représentation schématique en coupe axiale au niveau de l orifice profond du canal inguinal : hernie (1) dans le canal inguinal, en dehors des vaisseaux épigastriques (3), en dedans des vaisseaux fémoraux (5). Muscles grands droits (2), oblique interne (4) et psoas iliaque (6). B. Coupe axiale plus basse que A : sac herniaire (1) en dehors des vaisseaux épigastriques (2), en dedans des vaisseaux fémoraux (4), pouvant atteindre le scrotum. Muscles grands droits (3). *A Mandoz et al, EMC A-39

35 Hernie inguinale directe Plus rare Acquise: pression intra-abdominale + faiblesse du fascia transversalis Homme +++, bilatérale ++ Collet large Etranglement rare

36 Hernie inguinale directe. A. Représentation schématique en coupe axiale : le sac herniaire (4) se situe en dedans des vaisseaux épigastriques (2), et en dehors du reliquat de l artère ombilicale. M. grands droits (3) et psoas iliaque (1). B. Coupe axiale, sous-jacente : la hernie (5) se situe toujours en dedans des vaisseaux épigastriques (6), et ne descend qu exceptionnellement dans le scrotum. Muscles psoas iliaque (1) et pectiné (3). Vaisseaux fémoraux (2), pubis (4). *A Mandoz et al, EMC A-39

37 Hernie fémorale (ou crurale) Moins fréquente que les hernies inguinales obèses 30 à 60 ans: +++ Droite++ Complications: étranglement: 50 % >>>>> hernies inguinales Contenu: graisse péritonéale, grand épiploon, anses grêles

38 Hernie fémorale. A. Représentation schématique en coupe axiale à la partie profonde du canal fémoral: en dedans du collet herniaire (7) se situent l artère et la veine fémorale (2) et le muscle psoas iliaque (1), et à sa face postérieure le muscle pectiné (3). Muscles court adducteur (5) et obturateur externe (4). Pubis (6). B. Coupe axiale à la partie haute de la cuisse : le sac herniaire (5) glisse le long de la veine saphène (4), en avant du muscle droit de la cuisse (2). Muscles vaste (1) et adducteur (3). *A Mandoz et al, EMC A-39

39 Différentiation entre les différents types de hernies de l aine en TDM: Trois repères: Artère épigastrique inférieure Epine du pubis: repère orthogonal dans le plan axial [abscisses = (x-x ), ordonnées = (yy )] (Delabrousse et al.) Crête pubienne + Veine fémorale (Suzuki et al.)

40 / Art Epig inf Latérale Médiale HII HID HC

41 Hernie inguinale indirecte gauche: Sac herniaire (tête de flèche) latéral par rapport à l AEI (flèche). Hernie inguinale directe droite: Sac herniaire (tête de flèche) médial par rapport à l AEI (flèche).

42 *E Delabrousse et al, Abdom Imaging (2007) 32: Epine du pubis Pt central de hernie / (x-x ) Antérieur Postérieur Strictement externe HID / (y-y ) Franchissement même partiel HII HC

43 X * Y X X * Y X Y Y Coupe TDM passant par l épine du pubis droite. Hernie inguinale directe droite (étoile jaune) en avant des (x-x ) et latéralement aux (y-y ). X Y * X Coupe TDM passant par l épine du pubis droite. Hernie fémorale droite (étoile jaune) située en arrière de la ligne des abscisses (x-x ) et latéralement à celle des ordonnées (y-y ). Coupe TDM passant par l épine du pubis gauche. Hernie inguinale indirecte gauche (étoile jaune) située en avant de la ligne des abscisses (x-x ) et franchissant vers l intérieur celle des ordonnées (y-y ). Y

44 *S Suzuki et al, AJR 2007; 189:W78 W83 Sac / à la crête pubienne Médial Latéral HI Compression veine fémorale ++ V. elliptique HC+++ Sac dans le petit axe de la veine Petit diamètre de la veine < 2/3 controlatérale

45 A B Compression de la veine fémorale en TDM: Passant par l acétabulum et la symphyse pubienne. Les images latérales sont des agrandissements de chaque côté. La veine fémorale droite est elliptique, et le sac herniaire (tête de flèche) est dans la direction du petit axe de la veine fémorale (ligne blanche pleine). Le petit diamètre de la veine fémorale (A) est inférieur aux 2/3 du diamètre de la veine controlatérale (B) dans un plan symétrique (ligne blanche pointillée).

46 Hernies de la paroi pelvienne: Trois types: Hernie obturatrice Hernie sciatique Hernie perinéale

47 Hernie obturatrice Rare, âgée, maigre Droite+++ En dedans du paquet vasculonerveux obturateur: dans le canal obturateur Occlusion +, étranglement: +++ # hernie crurale: en avant du muscle pectiné

48 Hernie obturatrice (8), à travers le foramen obturateur, glissant entre le muscle pectiné (6) en avant et le muscle obturateur externe (5) en arrière. Muscles grand fessier (1), psoas iliaque (3) et vaisseaux fémoraux (4), pubis (7), tête fémorale (2). *A Mandoz et al, EMC A-39

49 Hernie obturatrice A. Sac herniaire (flèche orange): entre le muscle pectiné en avant (flèche épaisse verticale) et le muscle obturateur externe en arrière (flèche épaisse horizontale). B, C et D: Reconstructions obliques: sac (flèche bleue) dans le canal obturateur (tête de flèche), médial au paquet vasculaire (flèche épaisse). Occlusion secondaire.

50 Hernie sciatique Exceptionnelle A travers la grande échancrure sciatique: du pelvis vers la fesse Contenu: anses digestives, vessie, ovaire, uretère++ Etranglement ++ Hernie perinéale Plus fréquente que les hernies sciatique et obturatrice A proximité de l anus, la grande lèvre ou la région glutéale

51 Hernie sciatique (1), située en avant du muscle grand fessier (5), et en arrière et en dehors du muscle piriforme (6). Muscles grand droit (2), moyen et petit fessiers (4), vessie (3), rectum (7). *A Mandoz et al, EMC A-39

52 Autres hernies de la paroi abdominale Hernie interpariétale: Rare Hernie inguinale avec remontée du sac herniaire vers le haut en intermusculaire Mime une hernie de Spigel Appelée aussi hernie inguino-interstitielle

53 Hernie inguino-interstitielle: H 86 ans, douleur abdominale, sous AVK: Défect inguinal (têtes de flèche), avec sac herniaire contenant du côlon (flèche orange), limité en avant par l aponévrose musculaire (petites flèches).

54 Autres hernies de la paroi abdominale Hernie de Richter : Toutes les localisations Seule une partie de la paroi de l anse digestive est contenue dans le sac herniaire: pincement latéral du tube digestif: hernie fémorale ++

55 Hernie de Richter : ATCD appendicectomie + cicatrice FID: Protrusion partielle de la paroi colique + bulle d air intracolique à travers le défect cicatriciel (flèche).

56 TDM ET COMPLICATIONS DES HERNIES PARIETALES

57 Complications spontanées: Occlusion intestinale Incarcération Strangulation Contenu inhabituel

58 Occlusion intestinale: Hernies pariétales: 2 ème étiologie du syndrome occlusif Occlusion colique: rare Mécanisme: incarcération ± strangulation d une ou plusieurs anses grêles non réductibles Morbidité ++ TDM: Excellente visibilité des structures intra-abdominales et des parois abdominales Rapidité d acquisition Reconstructions multiplanaires montrant la pathologie

59 Eventration compliquée: H 76 ans, jéjunostomie: A, C. protrusion grêlique sus-ombilicale à travers la ligne blanche (flèche), compliquée d une occlusion (D) B. Abcès pariétal autour de la sonde de jéjunostomie (tête de flèche).

60 Occlusion intestinale: TDM: Diagnostic +: Anse digestive intraherniaire Syndrome transitionnel au niveau de la hernie +++ anses digestives d amont dilatées tube digestif d aval de calibre normal ou plat Collapsus des anses afférante et efférante dans l orifice herniaire Dilatation des anses dans le sac herniaire Feces sign en amont de l obstacle Signes de souffrance: Défaut de rehaussement pariétal des anses grêles +++ Epaississement pariétal Epanchement gazeux (infarcissement et perforation) Infiltration de la graisse intraherniaire Epanchement liquidien

61 Hernie inguinale directe étranglée: F 86 ans, tableau occlusif: HID droite responsable d une occlusion mécanique du grêle: anses dilatées (grandes têtes de flèche) et anses aplaties (petites têtes de flèche). Notons l anse afférante dilatée (grande flèche orange) et l anse efférante aplatie (petite flèche), rétrécies au niveau de l orifice herniaire.

62 Hernie crurale étranglée: F 76 ans, tableau occlusif: HC droite responsable d une occlusion mécanique du grêle: anses dilatées (grandes têtes de flèche) et anses aplaties (petites têtes de flèche). Notons l anse afférante dilatée (grande flèche orange) et l anse efférante aplatie (petite flèche). Pas de signes de souffrance.

63 Hernie para-ombilicale: F, 90 ans: A. Axial: solution de continuité de la paroi et diastasis M. droits (flèche), complication: occlusion et dilatation anses grêles (têtes de flèches). B. Reconstruction sagittale: protrusion herniaire à travers la ligne blanche (flèche), infiltration de la graisse sous cutanée (tête de flèche).

64 * * Hernie inguinale étranglée: F 76 ans, tableau occlusif: HID droite responsable d une occlusion mécanique du grêle: anses dilatées (grandes têtes de flèche) et anses aplaties (petites têtes de flèche). Notons l anse afférante dilatée (grande flèche orange) et l anse efférante aplatie (petite flèche), rétrécies au niveau de l orifice herniaire. Sac herniaire (étoile). Pas de signe de souffrance.

65 Hernie de Spigel + occlusion: H 43 ans, masse FID + syndrome occlusif: Défect pariétal (têtes de flèche) au niveau de la ligne de Spigel, avec hernie d anse grêle limitée par le M. oblique externe (petites têtes de flèche). Anse afférante (flèche orange) avec dilatation en amont; anse efférante (petite flèche).

66 Cas piège!! * Occlusion sur bride + hernie inguinale: H 92 ans ATCD laparotomie: Occlusion intestinale associée à une hernie inguinale: zone de transition en intrapéritonéal (flèches): signe du bec au niveau de deux anses rapprochées par la même bride, avec dilatation en amont (grandes têtes de flèche) et aplatissement en aval (petites têtes de flèche). Notons les anses afférante et efférante de calibre normal au niveau et en dehors du sac herniaire (petites flèches oranges). Lame d ascite (étoile).

67 Incarcération Hernie irréductible cliniquement Peut se compliquer d une occlusion, inflammation ou ischémie TDM: Acquisition axiale et reconstructions MPR Visualisation: orifice herniaire, taille et contenu de la hernie Contenu: graisse et liquide: chirurgie à froid anses incarcérées: urgence chirurgicale: risque de nécrose

68 Incarcération: TDM: Diagnostic +: Ne se fait pas au scanner seul A évoquer: orifice herniaire étroit col du sac herniaire petit Signes d aggravation: Strangulation associée: Défaut de rehaussement de la paroi épaississement de la paroi digestive dilatation intestinale

69 Strangulation: Ischémie par débit sanguin Occlusion des anses afférante et efférante dans l orifice herniaire + anse fermée dans le sac herniaire Risque de mortalité chirurgicale MDCT: Occlusion + ischémie

70 Strangulation: MDCT: Diagnostic +: Occlusion: anse fermée, dilatée, remplie de liquide piégée dans le sac herniaire, en forme de U ou de C dilatation proximale Ischémie: épaississement pariétal anomalie de la densité spontanée et du rehaussement de la paroi engorgement des vaisseaux mésentériques infiltration graisse mésentérique ascite ± signe du bec à la zone de transition

71 * * Hernie inguinale étranglée + ischémie: F 65 ans, abdomen aigu: Hernie inguinale avec anse afférante (flèche orange) et efférante (petite flèche) rétrécie au niveau de l orifice herniaire. Dilatation et rehaussement normal des anses intrapéritonéales (têtes de flèche); absence de rehaussement de la paroi de l anse intraherniaire (petites têtes de flèche) en faveur d ischémie. Ascite (étoile) intrapéritonéal et intraherniaire.

72 Hernie de Spigel étranglée: H 68 ans, syndrome occlusif + tuméfaction du flanc droit: Occlusion grêlique mécanique (têtes de flèche) sur une hernie de Spigel incarcérée: anse afférante dilatée (flèche orange), anse efférante aplatie (petite flèche), les deux rétrécies au niveau du sac herniaire. M. oblique externe (petites têtes de flèche); lame d ascite (étoile). *

73 * Hernie inguinale étranglée: F 73 ans, syndrome occlusif: Occlusion grêlique mécanique: anses dilatées (grandes têtes de flèche), anses aplaties (petites têtes de flèche), sur une hernie inguinale étranglée: anse afférante dilatée (flèche orange), anse efférante aplatie (petite flèche), les deux rétrécies au niveau du sac herniaire. Lame d ascite (étoile). Pas de signes de souffrance.

74 Hernie crurale étranglée: F 58 ans, tableau occlusif: Sac herniaire inguinal (petite tête de flèche); anse affèrante (flèche orange) avec dilatation en amont (grandes têtes de flèche); anse efférante applatie (petite flèche). Pas de signes de souffrance.

75 Hernie inguinale incarcérée + occlusion: F 62 ans, syndrome occlusif: Sac herniaire (tête de flèche); anse afférante dilatée (flèche orange) et efférante aplatie (petite flèche); orifice herniaire (petites têtes de flèche); lame d ascite (étoile). Pas de signes de souffrance. *

76 Contenu COMPLICATIONS inhabituel des hernies pariétales: Organes solides: foie, reins Organes creux: estomac, vessie, néovessie Rare: tumeur intra-abdominale

77 Vessie dans une hernie inguinale: H 58 ans, choc et anurie: Incarcération de la vessie (flèche) dans une volumineuse hernie inguinale gauche (grande tête de flèche). Probable nécrose et perforation en extra péritonéal: liquide et air dans la cavité abdominale et le sac herniaire (petite tête de flèche).

78 Côlon dans une hernie inguinale: H 39 ans: Coupes axiales + reconstructions obliques: hernie inguinale gauche contenant du côlon (flèche orange); anse afférante (petite flèche) et anse efférante (tête de flèche).

79 Appendagite + hernie de Spigel: F 67 ans, douleur FIG: Défect de la paroi (têtes de flèche) sur la ligne de Spigel. Contenu herniaire: frange épiploïque tordue (flèche), avec rehaussement périphérique et infiltration de la graisse autour d une image ovalaire graisseuse.

80 Appendagite + hernie inguino-interstitielle: F 58 ans, hernie de la paroi + douleur abdominale: Défect inguinal (têtes de flèche) limité par le fascia musculaire (petites têtes de flèche); contenu herniaire: frange épiploïque tordue à rehaussement périphérique avec infiltration de la graisse (flèches oranges), rattachée au côlon (petite flèche).

81 Conclusion Hernies de la paroi abdominale: Complications ++ Connaître les zones de faiblesse MDCT+++: Etude systématique +++ Analyse du défect (situation anatomique) Situation et contenu du sac herniaire Complications ++ Analyse des anses afférentes et efférentes Recherche de signes de souffrance => Prise en charge adéquate

82 BIBLIOGRAPHIE 1- JPH Neidhardt, JL Caillot Anatomie chirurgicale de la paroi abdominale antéro-latérale Voies d'abord de la cavité abdominale. Coeliotomies, laparotomies, abords combinés thoracoabdominaux. EMC, Techniques chirurgicales - Appareil digestif [40-040] 2- M Zins, N Bouzar, C Strauss, S Lenoir, L Fontanelle, G Seguin et R Palau. Imagerie de la paroi abdominale antérieure : aspects en échographie et en TDM. J Radiol 2001;82: Clair L. Shadbolt, MB,ChB. Stefan B. J. Heinze, MB,BS. Rosalind B. Dietrich, MB,ChB. Imaging of Groin Masses: Inguinal Anatomy and Pathologic Conditions Revisited1. RadioGraphics 2001; 21:S261 S P. T. Cherian, A. P. Parnell. Radiologic Anatomy of the Inguinofemoral Region: Insights from MDCT. AJR:189, October A. Madoz, E. Frampas, A. d Alincourt, C. Perret, F. Leaute, B. Liebault, B. Dupas. Imagerie des hernies pariétales abdominales. EMC A IanoraAA, Midiri M,Vinci R, RotondoA,Angelelli G.Abdominal wall hernias: imaging with spiral CT. Eur Radiol 2000;10: Hojer AM, Rygaard H, Jess P. CT in the diagnosis of abdominal wall hernias: a preliminary study. Eur Radiol 1997;7: Emby DJ, Aoun G, Jaffe T. Valsalva s maneuver in abdominal wall hernia imaging. Am J Roentgenol 2005;185: JaffeTA, O Connell MJ, Harris JP, Paulson EK, Delong DM.MDCTof abdominal wall hernias: is there a role for valsalva s maneuver? Am J Roentgenol 2005;184: Lee GH, Cohen AJ. CT imaging of abdominal hernias. AJR Am J Roentgenol 1993;161: Miller PA, Mezwa DG, Feczko PJ, Jafri ZH, Madrazo BL. Imaging of abdominal hernias. Radiographics 1995;15:

83 BIBLIOGRAPHIE 12- Harrison LA, Keesling CA, Martin NL, Lee KR,Wetzel LH. Abdominal wall hernias: review of herniography and correlation with crosssectional imaging. Radiographics 1995;15: Roy C. Autres pathologies pelviennes. Les hernies. Tomodensitométrie du pelvis. Collection d imagerie radiologique. Paris: Masson; Zarvan NP, Lee FT, Yandow DR, Unger JS. Abdominal hernias: CT findings. AJR Am J Roentgenol 1995;164: Delabrousse E, Denue PO, Aubry S, Sarlie`ve P, Mantion G, Kastler B. The pubic tubercle: a CT landmark in groin hernia. Abdom Imaging (2007) 32: Delabrousse E, Michalakis D, Sarlie`ve P, Paratte B, Rodie`re E, Kastler BA (2005) Value of the pubic tubercle as a CT reference point in groin hernias (French). J Radiol 86: Suzuki S, Furui S, Okinaga K, Sakamoto3 T, Murata J, Furukawa A, Ohnaka Y. Differentiation of Femoral Versus Inguinal Hernia: CT Findings. AJR 2007; 189:W78 W Diego A. Aguirre, MD. Agnes C. Santosa, MD. Giovanna Casola, MD Claude B. Sirlin, MD. Abdominal Wall Hernias: Imaging Features, Complications, and Diagnostic Pitfalls at Multi Detector Row CT. RadioGraphics 2005; 25: Rettenbacher T, Hollerweger A, Macheiner P, et al. Abdominal wall hernias: cross-sectional imaging signs of incarceration determined with sonography. AJR Am J Roentgenol 2001;177: