LES TRAUMATISMES DU COUDE CHEZ L ADULTE Marco B rath Brath Physiothérapeute

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1 LES TRAUMATISMES DU COUDE CHEZ L ADULTE Marco Brath Marco Brath Physiothérapeute

2 Un peu d historique.. Les traumatismes du coude et le manque de mobilité qui s ensuit, ont été un sujet contrariant qui a laissé des traces écrites depuis l Egypt ancienne jusqu à nos jours. Imhotep (environ 3000 à 2500 AC) document l immobilisation d une fracture du humérus par une attelle Vingt-cinq siècles plus tard, Hippocrate observait qu il fallait, après une luxation et réduction d un coude, l immobiliser légèrement au dlàd delà de l angle l droit, la position i la plus fonctionnelle au cas ou une ankylose s installerait

3 Ambroise Paré ( ) 1590) décrit en 1564 dans «Dix livres de la Chirurgie» l importance d une mobilisation précoce après un traumatisme du coude: «il ne faut pas omettre, avec aussi peu de douleurs que possible, de bouger de temps en temps le bras pour éviter une ankylose» Lorenz Heister (chirurgien allemand ), recommandait une mobilisation active pour éviter une ankylose après une luxation du coude, et une mobilisation passive à la suite de fractures, en dehors du dispositif d immobilisation Suit une longue période avec divers attelles et orthèses l arrivé de Suit une longue période avec divers attelles et orthèses, l arrivé de l anesthésie et la radio (Röntgen) vers l ORIF de nos jours

4 Structures ostéo-articulaires du coude Humérus: deux colonnes, deux apophyses ppy d insertions musculaires une trochlée, formée en avant Cubitus: un bec olécranien qui verrouille le coude en extension un bec coronoïdien qui verrouille le coude en flexion une articulation trochléo-olécranienne (articulation uniaxiale, imposée par la trochlée) Radius: orientation à 15 du col du radius permet une rotation de 2x 180 de l avant-bras

5 L humérus a deux surfaces articulaires: 1. La trochlée 2. Le capitulum 1 2 Le cubitus s articule avec avec l humérus par l incisure trochléaire (3) et avec le radius par l incisure radiale (4) Le radius s articule avec l humérus par la Fovéa (5) de la tête radiale, et avec le cubitus par le bord (6) de la tête radiale 6 5

6 Muscles mis en jeu (principaux fléchisseurs) m.biceps brachial, flexion, supination.. m.brachial, principal fléchisseur du coude m.pronator teres, flexion et pronation m.brachioradiale, flexion et pronation

7 extenseurs m.triceps, caput longum caput médiale caput latérale m.anconé

8 La stabilité (fixité) du coude La capsule articulaire Le ligament collatéral radial (divisé en trois faisceaux) Le ligament tcollatéral a ulnaire (divisé en trois faisceaux) Le ligament annulaire du radius Peu importe la position de l avant-bras, l extrême stabilité du coude est toujours assurée par au moins un des faisceaux du LCR et du LCU, tendu de chaque côté

9 Angle portant (carrying angle), en supination extension complète C est Cest le valgus physiologique «11-14 chez l homme, chez la femme, mais avec des variations entre 5 et 20» (medecine.univ.lille2.fr) Medline Plus: «l angle permets d écarter les bras ballants des hanches pendant la marche, et est important quand on porte des objets» Indian Journal of Medical Sciences: «l angle portant se développe par rapport à la pronation de l avant-bras et dépend de la longueur des os. L angle est plus important si les os sont plus courts. Donc, l angle est plus grand chez les personnes de petite taille que chez les grandes. C est l abduction de l épaule qui fait balancer les bras pendant la marche, pas l angle portant. Le «carrying angle»n est pas une caractéristique secondaire du sexe de l individu».

10 Axe longitudinal: g de l EDC vers le centre de la tête radiale

11 Repères anatomiques du coude Coude en extension Epicondyles et olécrane sont dans le même plan Ligne de Malgaigne, ou Ligne de Hunter MB MB MB Coude à 90 de flexion Triangle de Nélaton -Base supérieure avec olécrane en bas Vue latérale: alignement de l épicondyle avec la pointe de l olécrane

12 Un traumatisme ti isolé du coude doit faire rechercher h une lésion associée à épaule, bras, avant-bras et poignet: 1: ostéo-articulaire 2: vasculo-nerveuse A cause du risque de raideur post-traumatique ou postopératoire, le coude doit être mobilisé précocement

13 LUXATION DU COUDE Luxation postérieure (la plus fréquente) Valgus Compression axiale Supination MB Luxation postéro-externe

14 Les luxations du coude sont les plus fréquentes après les luxations de l épaule. Elles représentent 25% des traumatismes de cette articulation. Les raideurs, surtout en extension, et instabilités secondaires sont les complications tardives les plus fréquentes et les plus connues. La majorité des patients progressent durant les 6 à 18 mois post- traumatique. l i l l f é i d ll Les luxations restent le plus souvent fermées, mais quand elles sont ouvertes, les traumatismes neuro-vasculaires sont fréquentes

15 Lésions associées: Fracture de l apophyse coronoïde (cubitus, m.brachiale) Fracture de la tête radiale Arrachement de l épicondyle interne ou externe Toujours rechercher une lésion artérielle et neurologique Un trauma vasculaire est la plus importante complication lors d une luxation du coude.

16 Risque important de syndrome de loge = une ischémie de la musculature due soit à une compression ou à un traumatisme ti direct (pouls radial intact), t) soit à une lésion artérielle (pouls radial absent) Parfois on trouve des complications neurologiques: surtout le n. médian, parfois le n. cubital, rarement le n. radial

17 Traitement définitif Testing sous anesthésie: re-luxation? Vérifier la qualité du ligament collatéral ulnaire lors du testing en valgus, en pronation et en supination Sans fracture, et stable au testing: réduction fermée sous sédation, immobilisation en attelle le coude fléchi à ~90, doigts libres et examinables. Rééducation après quelques jours. Sans fracture mais instable: orthèse articulée, avant-bras en pronation Reluxation: immobilisation pendant trois semaines

18 Avec une fracture de la tête radiale/col radial: la réduction se déroule sous anesthésie Une fracture déplacée associée nécessite une ostéosynthèse: OS apophyse ppy coronoïde OS olécrâne OSê tête radiale dil (ou prothèse radiale dil temporaire) Dans tous les cas: mobilisation active assistée en douceur dès le 7e jour

19 Rééducation active assistée en flexion-extension Combiner petit à petit avec supination-pronation et en douceur Eviter les mouvements passifs forcés et les massages, car ils peuvent provoquer un ostéome (m.brachial): ossification d un hématome intramusculaire, palpable et visible ibl sur une radio OK pour drainage et cryothérapie

20 Fractures de la palette humérale

21 1. Extra-articulaire (supra-condylienne): 2. Intra-articulaire:

22 3. Fracture extra-articulaire, multifragmentaire très distale de la métaphyse: Vue AP et latéral du coude gauche Vue AP et latéral du coude gauche (A cause de la petite taille du fragment distal, et l ostéoporose, une prothèse totale du coude a été choisie)

23 4. Capitelum (fracture de Mouchet): Lésions associées: atteinte de l artère brachiale et des trois nerfs Physio: mobilisation précoce active assistée avec une OS stable. Prudence avec la pro- et supination si OS de la tête radiale

24 Fracture de l olécrane Coude douloureux sur traumatisme par choc coude en flexion, ou chute avec le coude en extension forcée Classification : intra ou extra-articulaire, articulaire transverse ou oblique, unie ou multi-fragmentaire, déplacée ou non Traitement conservateur : pour une fracture non déplacée dont l appareil extenseur reste intact. Immobilisation à 80 pendant 3-4 semaines puis mobilisation active assistée et passive Traitement chirurgical : 1. Avulsion du triceps = ré-insertion tendineuse 2. Fracture simple déplacée, surtout articulaire 3. Fracture multi-fragmentaire

25 Ostéosynthèse par haubanage d une fracture de l olécrane transverse, articulaire, déplacée La mobilisation précoce prévient la raideur post-traumatique et post-opératoire Pas d immobilisation après une ostéosynthèse de l olécrane

26 Fractures de la tête radiale I. Fracture peu ou non-déplacée: membre soutenu en bretelle et mobilisation active précoce en F/E et P/S II. Fracture parcellaire déplacée quel que soit le type: elles sont accessibles à une synthèse anatomique et solide (vis) III. Fracture totale multi-fragmentaire où les possibilités de rétablissement t de l anatomie, et surtout t d une solidité suffisante pour autoriser la rééducation, sont plus aléatoires IV. Fractures du col, rares chez les adultes, qui peuvent bénéficier dans certains cas d une chirurgie de stabilisation

27 Traitement initial: immobilisation du coude fléchi à 90 Une fracture déplacée de la tête radiale (luxée) est un traitement urgent (risque de nécrose). Traitement définitif (conservateur): 1. Pour une fracture non déplacée de la tête radiale, la ponction de l hémarthrose soulage. Membre soutenu en bretelle et mobilisation active précoce en F/E et P/S. 2. Les fractures déplacées doivent être évaluées sous anesthésie de manière à déceler une perte d amplitude en pro-supination du coude, à différents degrés de flexion.

28 Chirurgical: 1. Une fracture déplacée: réduction ouverte et mini-fixation par vissage 2. Une comminution: résection de la tête radiale 3. En cas d instabilité résiduelle à la résection, indication à une prothèse de la tête radiale 4. Une diminution i i d amplitude: d révision i articulaire i et ligamentaire 5. Une instabilité interne: réparation ligamentaire interne et révision du nerf ulnaire

29 Synthèse ou prothèse? Chaque fois qu une ostéosynthèse anatomique et stable est possible, et autorise une rééducation immédiate, elle doit être préférée. Une résection de la tête radiale ouvre la porte aux complications: la récidive d une luxation une instabilité précoce arthrose postéro-interne La prothèse de la tête radiale est une bonne solution.

30 Rééducation Drainage et mobilisation des doigts/main/poignet Mobilisation du coude act.ass. en flexion-extension, pro- et supination. Combiner les mouvements Exercices actifs et actifs contre résistance selon progrès et possibilité Se baser sur le protocole opératoire et la prescription. La fracture de la tête radiale est-elle combinée avec une autre lésion? Fracture de l apophyse coronoïde? Ligament collatéral l ulnaire ou/et lig. collatéral l radial? Fracture du olécrane?

31 Coude raide post-traumatique Après un traumatisme important, fracture-luxation ouverte ou fermée, nécessitant un traitement chirurgical i llong avec des périodes d immobilisation prolongée, le coude peut se raidir: Articulaire: capsule rétractée, déformation osseuse des surfaces de glissement suite à une fracture intra-articulaire Extra-articulaire: synostose (soudure) radio-cubitale proximale, pont osseux huméro-cubital sur péri-arthropathie hi ostéo-articulaire i Il faut attendre en général six mois à une année après le traumatisme avant d entreprendre un geste chirurgical d arthrolyse

32 Consignes générales pour la rééducation du coude post-traumatique 1. Rééducation active assistée sans forcer, pas du passive 2. Soulager la douleur avec de glace, le drainage, les US 3. Eviter le CPM (Kinetec ) dans un premier temps 4. Encourager le patient à faire les exercices à domicile, comme: - faire «polir» une table - tendre le bras sur un mur - tenir un bâton avec les deux bras, effectuer flexion/extension - faire «les marionnettes» 5. Avec le progrès: faire rebondir un ballon, jouer au ping-pong, nager, tordre un linge (pro/sup), faire du Yo-Yo