Caisse Nationale de l'assurance Maladie

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1 Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés Sécurité Sociale Circulaire CNAMTS MMES et MM les Directeurs Date : - des Caisses Primaires d Assurance Maladie 24/10/97 - des Caisses Générales de Sécurité Sociale (pour attribution) Origine : MMES et MM DGR - les Médecins Conseils Régionaux ENSM - le Médecin Chef de Service de la Réunion (pour attribution) MMES et MM - les Médecins Conseils Chefs de Service des Echelons Locaux (pour information) Réf. : DGR n 88/97 - ENSM n 50/97 Plan de classement : Objet : TIPS - Titre II - Chapitre 1er - Orthèses - *Arrêté du 20 mai 1997* (Journal Officiel du 1er juin 1997) - *Arrêté du 24 juillet 1997* (Journal Officiel du 30 juillet 1997) - *Arrêté du 29 juillet 1997* (Journal Officiel du 12 août 1997) Pièces jointes : Liens : Date d'effet : Date de Réponse : Dossier suivi par : DMA - DRPS : M. BOURLIAUD ENSM - Dr. L. PRESTAT Téléphone :

2 Direction de la Gestion du Risque Echelon National du Service Medical MMES et MM les Directeurs - des Caisses Primaires d Assurance Maladie 24/10/97 - des Caisses Générales de Sécurité Sociale (pour attribution) Origine : MMES et MM DGR ENSM - les Médecins Conseils Régionaux - le Médecin Chef de Service de la Réunion (pour attribution) MMES et MM - les Médecins Conseils Chefs de Service des Echelons Locaux (pour information) N/Réf. : DGR n 88/97 - ENSM n 50/97 Objet : TIPS - Titre II - Chapitre 1er - Orthèses - Arrêté du 20 mai 1997 (Journal Officiel du 1er juin 1997) - Arrêté du 24 juillet 1997 (Journal Officiel du 30 juillet 1997) - Arrêté du 29 juillet 1997 (Journal Officiel du 12 août 1997) L'attention des caisses est appelée sur la parution au Journal Officiel : - de l arrêté du 20 mai 1997 (Journal Officiel du 1er juin 1997) modifiant le titre II - chapitre 1er du TIPS et concernant les règles de prise en charge des vêtements compressifs sur mesure pour grands brûlés, - de l arrêté du 24 juillet 1997 (Journal Officiel du 30 juillet 1997) instaurant la procédure de paiement direct à l égard des fournisseurs de vêtements compressifs pour grands brûlés, - de l arrêté du 29 juillet 1997 (Journal Officiel du 12 août 1997) relatif aux orthèses élastiques de contention des membres.

3 LES VETEMENTS COMPRESSIFS POUR GRANDS BRULES Dans le cadre de la Commission Consultative des Prestations Sanitaires, le Ministère a examiné les conditions de délivrance des vêtements compressifs pour grands brûlés. Il a considéré que la réglementation actuelle les régissant devait évoluer et a élaboré deux arrêtés : - le premier modifiant les règles d agrément et de prise en charge, - le second instaurant la procédure de paiement direct aux fournisseurs. I) ARRETE DU 20 MAI 1997 MODIFIANT LES REGLES D AGREMENT ET DE PRISE EN CHARGE Le Ministère a constaté que ces produits étaient délivrés : soit par des professionnels agréés conformément à la réglementation applicable à ce type d'orthèses. soit par des sociétés ne respectant pas la réglementation relative aux agréments : ces sociétés fabriquent les vêtements compressifs pour grands brûlés et délèguent auprès des centres de brûlés des applicateurs formés par leurs soins pour prendre les mesures du patient et pour faire l'essayage des vêtements. De l'avis des experts médicaux consultés, il ressort que la qualité médicale des articles ainsi délivrés est satisfaisante. Le ministère a donc décidé, dans l'intérêt des patients, de modifier la réglementation considérée comme inadaptée en ouvrant la délivrance des vêtements compressifs pour grands brûlés à certaines sociétés, dans des conditions fixées par le nouvel arrêté.

4 1 / CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE DES VETEMENTS COMPRESSIFS POUR GRANDS BRULES AVANT LA PARUTION DE L'ARRETE DU 20 MAI La prise en charge des vêtements compressifs sur mesure était subordonnée : à la procédure d'entente préalable à la présentation d'une prescription médicale au respect d'indications médicales à l'obtention d'un numéro de conformité du produit à l'agrément du fournisseur qui délivre ces produits. La prise en charge de ces articles était assurée à raison d'un jeu de 2 vêtements par malade attribuable 3 fois : par période de 6 mois dans le cas général par période de 3 mois, pour les enfants de moins de 3 ans et pour les brûlures des mains L'orthèse devait être fournie avec une facture détaillée mentionnant : le numéro du code TIPS le tarif de responsabilité TTC, le numéro de certificat de qualification correspondant, le prix public conseillé TTC Le distributeur final mentionnait sur cette facture le prix de vente public TTC. Seuls les produits ayant reçu un numéro de conformité (ou de certificat de qualification) et délivrés par des professionnels agréés conformément à la réglementation pouvaient faire l'objet d'une prise en charge.

5 2 / CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE DES VETEMENTS COMPRESSIFS POUR GRANDS BRULES DEPUIS LA PARUTION DE L'ARRETE DU 20 MAI Désormais, la prise en charge des vêtements compressifs sur mesure est subordonnée : a. à la présentation d'une prescription médicale Bien que l'arrêté du 20 mai 1997 ne l'ait pas repris, la prescription médicale reste la première condition subordonnant le remboursement (article R du Code de la Sécurité Sociale). b. au respect d'indications médicales Elles restent inchangées : la prise en charge n'intervient que pour les brûlures étendues, du deuxième degré profond et du 3ème degré : - lorsque la surface totale est supérieure à 10 % de la surface corporelle ou - lorsque la lésion siège sur les mains, le visage, le cou ou les plis de flexion c. à l'attribution d'un numéro d'agrément de prise en charge du produit Le numéro de conformité est remplacé par un numéro d'agrément de prise en charge. Seuls les produits ayant reçu un numéro d'agrément sont pris en charge par l'assurance maladie. La liste de ces produits et leurs fabricants figure en annexe de l arrêté. d. à l'agrément du professionnel qui délivrent des vêtements compressifs pour grands brûlés La prise en charge des vêtements compressifs pour grands brûlés est subordonnée à l'agrément du professionnel qui les délivre, par les caisses régionales d'assurance maladie. Ce principe reste applicable. Toutefois, une exception à cette régle a été introduite et fait l'objet du point cidessous.

6 e. exception à l'agrément du professionnel qui délivre des vêtements compressifs pour grands brûlés Cette exception vise 5 sociétés. Il s'agit de : Etablissements ZAGAME - MEDICAL Z Société THUASNE Société MAINAT Société BEIERSDORF Société CEREPLAS Seules ces 5 sociétés sont autorisées à délivrer et à facturer à l'assurance maladie les vêtements compressifs répondant aux conditions définies dans le paragraphe c, sans nécessité d'un agrément au sens de la réglementation définissant les régles d'exercice des fournisseurs d'orthèses. Cette exception ne s'applique qu'à la délivrance des vêtements compressifs pour grands brûlés. Pour les autres orthèses, l'agrément reste obligatoire pour tous les professionnels concernés. f. prise en charge La prise en charge varie en fonction de l'âge du patient et en fonction de la localisation de la brûlure. Il convient de distinguer : - les enfants de moins de 16 ans quelle que soit la localisation de la brûlure - les patients, quel que soit leur âge, et pour les brûlures des mains pour lesquels la prise en charge est assurée à raison d'un jeu de 2 vêtements, par période de 3 mois, sans limitation de la durée de renouvellement. - dans les autres cas la prise en charge est assurée à raison d'un jeu de 2 vêtements, par période de 6 mois, renouvelable 3 fois, soit 8 vêtements sur 2 ans. L'entente préalable est supprimée.

7 g. Mentions obligatoires de la facture L'arrêté n'exige pas d'étiquetage. Néanmoins, le volet de facturation doit obligatoirement comporter les mentions suivantes : - nom du produit - nom du fabricant - la désignation générique du produit - le cas échéant, la mention des initiales CE - le numéro de code du TIPS complet (chiffres et lettre) - le numéro d'agrément de prise en charge - le tarif de responsabilité - le prix de vente maximal public conseillé, s'il y a lieu le distributeur final mentionne le prix de vente public TTC. Aux lignes correspondant au nom du produit et au nom du fabricant, les seuls noms pouvant figurer sur l étiquette sont ceux des produits agréés figurant sur la liste annexée au nouvel arrêté. II) ARRETE DU 24 JUILLET 1997 INSTAURANT LE PAIEMENT DIRECT La faculté pour l assuré de ne pas régler lui-même les frais correspondants aux prestations qui lui sont délivrées repose sur différentes bases. Le Ministère a décidé d utiliser l article R du Code de la Sécurité Sociale, pour faire bénéficier de la dispense d avance des frais, les malades dont le traitement nécessite la fourniture de vêtements compressifs pour grands brûlés. L article R subordonne le versement de la part garantie par l Assurance Maladie directement au fournisseur, à la parution d un arrêté listant les catégories de fournitures ou d appareils figurant au TIPS. L arrêté du 24 juillet prévoit donc que la part garantie par l Assurance Maladie peut être versée directement aux fournisseurs, lorsqu il y a délivrance de vêtements compressifs pour grands brûlés. Il est à noter qu aucune convention entre l Assurance Maladie et les représentants des fournisseurs ne doit être signée, pour permettre la mise en oeuvre de cette procédure de paiement direct.

8 RAPPEL : Il est rappelé que la procédure de dispense d avance des frais, mise à part celle venant d être instaurée par l arrêté du 24 juillet, ne peut être applicable par les fournisseurs d orthèses, qu ils soient pharmaciens ou non, en l absence de dispositif conventionnel adéquat. ORTHESES ELASTIQUES DE CONTENTION DES MEMBRES 1 / SUPPRESSION DE L ENTENTE PREALABLE ET DES DELAIS DE RENOUVELLEMENT Il est signalé aux caisses que l arrêté du 29 juillet 1997 paru au Journal Officiel du 12 août 1997 a supprimé la formalité de l entente préalable et le délai de renouvellement de 6 mois limitant la prise en charge de cette catégorie de fourniture. 2 / AGREMENT DE PRISE EN CHARGE Seules les orthèses ayant reçu un numéro d agrément de prise en charge délivré par le Ministère peuvent être remboursées par l Assurance Maladie. Ces orthèses ont été répertoriées : leurs références ont été communiquées aux caisses sous forme de listes par circulaire n 28/97 du 12 mars Ces listes feront prochainement l objet d une parution par voie d arrêté. 3 / ETIQUETAGE Ce numéro d agrément doit figurer sur l étiquette. Il est accordé un délai de 6 mois aux professionnels pour mettre en conformité leur étiquetage avec les dispositions du nouvel arrêté. Le Médecin Conseil National Adjoint Le Directeur Adjoint de la Gestion du Risque Dr Alain Rousseau Sylvie LEPEU